趙喜紅 王武慶

1新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院耳鼻喉科（伊寧835000）

2復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心（上海200031）

自上世紀(jì)九十年代耳內(nèi)鏡引入國內(nèi)，因其具有視野寬廣，能觀察顯微鏡下無法窺見的部位，以及呈像清晰，創(chuàng)傷小，易于圖像采集和資料保存的優(yōu)點，在耳科開展應(yīng)用并得到迅速發(fā)展[1]。耳內(nèi)鏡可越過耳道狹窄通道獲得廣角和多角度視野，使其在某些手術(shù)中相對顯微鏡更符合微創(chuàng)的要求和理念[2]。耳內(nèi)鏡對神經(jīng)，血管等隱蔽又深在的腔隙和結(jié)構(gòu)提供滿意的暴露，致其手術(shù)不僅限于單純鼓膜修補，還運用于中耳病灶清理，聽骨重建等手術(shù)。但也存在很多缺點：單手操作耗時且穩(wěn)定性差，鏡面易被熱氣血液模糊，需反復(fù)擦拭鏡頭，光源熱效應(yīng)損傷等。耳內(nèi)鏡下磨骨成為手術(shù)中最困難的環(huán)節(jié)，也是最耗時的過程，單手狹窄空間內(nèi)獲取清晰視野的同時完成電鉆磨骨、沖水以及清理骨粉的工作。不能像顯微鏡下磨骨那樣連續(xù)只能分步操作，大大延長手術(shù)時間。我組克服以上缺點，合理在術(shù)中使用液泵沖水電鉆持續(xù)潛水磨骨開放上鼓室，取得滿意效果，作初步報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇耳內(nèi)鏡組2017年5月至2017年9月耳內(nèi)鏡手術(shù)患者，根據(jù)病史查體及顳骨CT等輔助檢查選定膽脂瘤病變范圍局限于上鼓室內(nèi)者61例，耳內(nèi)鏡下開放上鼓室清除膽脂瘤并完成鼓室成型及聽骨重建患者61例，均為單耳全麻手術(shù)，男25例，女36例，右耳34例，左耳27例，年齡6～73歲，平均39.7歲。隨機分為兩組：電鉆磨骨開放鼓室使用液泵沖水40例（A組），注射器間斷滴水21例（B組）。術(shù)前所有病例均行純音聽閾聲阻抗檢查了解聽力，耳內(nèi)鏡檢查了解鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情況，耳軸位CT骨掃描放大+冠狀面重建等檢查輔助制定手術(shù)方案。術(shù)后每月定期門診耳內(nèi)鏡下復(fù)查了解鼓膜生長情況，聽力恢復(fù)情況以及有無膽脂瘤殘留及復(fù)發(fā)。手術(shù)方式依照中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012年）[3]：鼓室成形Ⅰ型是聽骨鏈完整活動良好，單純進行鼓膜修補，不需要重建聽骨鏈；鼓室成形Ⅱ型是指鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，鐙骨底板活動，采取部分人工鈦金屬聽骨（PORP）重建聽力；鼓室成形Ⅲ型是指鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，但鐙骨底板活動好，采取全部人工鈦金屬聽骨(TORP)重建聽力；乳突根治則采取上鼓室徑路根據(jù)膽脂瘤等病變范圍進行開放上鼓室及鼓竇等，徹底清除病變組織，同時進行上鼓室外側(cè)壁重建及不同類型鼓室成型。

1.2 設(shè)備與器械

德國STORZ硬管耳內(nèi)鏡一套，鏡外徑2.5mm、3.0mm，角度0°、30°，長度14cm，配以冷光源及內(nèi)鏡成像系統(tǒng)；瑞士彼岸耳電鉆動力系統(tǒng)一套（含液泵沖水裝置），2.9mm-4.0mm直切削和金剛砂磨頭；常規(guī)耳顯微手術(shù)器械一套；刮匙、平鑿、吸引器等。

1.3 手術(shù)室布置

患者取仰臥位，術(shù)耳45°斜向上，術(shù)者正坐于患耳側(cè)；放置冷光源，顯示器及錄像系統(tǒng)的臺車置于患耳對側(cè)，距術(shù)者正前方約1.5米；手術(shù)臺器械置于患者頭頂側(cè)，器械護士與術(shù)者并排坐于器械臺側(cè)，吸引器置于術(shù)者右手側(cè)，耳動力系統(tǒng)及液泵沖水裝置位于患者非術(shù)側(cè)近床尾處。

1.4方法

1.4.1 （液泵沖水電鉆持續(xù)潛水磨骨開放上鼓室）（A組）

一次性無菌專用連接塑管接電鉆注水孔，中間管道置于液泵加壓裝置卡槽內(nèi)，另一端接入溫塑裝0.9%氯化鈉注射液500ml。兩種啟動模式；啟動耳電鉆液泵沖水同時運行，另種模式電鉆與液泵不同步，需腳踏踩至最底端方能完成加壓沖水；術(shù)中選用同步運行模式，水流速度有10檔增減供選，每檔流速為15ml/min，隨檔數(shù)增加流速疊加，術(shù)中用150ml/min；耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下電鉆置于中耳腔，啟動電鉆及沖水裝置，加壓水沖洗術(shù)腔內(nèi)血漬，待視野清晰，電鉆動力系統(tǒng)持續(xù)水下作業(yè)磨除骨質(zhì)，耳內(nèi)鏡亦持續(xù)置于水中，無需退出擦拭，使用3.2mm直切削鉆頭以40000r/min連續(xù)水下磨骨開放上鼓室（圖1）。術(shù)中足量水壓將拋起骨粉快速沖出耳道外，同時持續(xù)大量流動水逆流沖刷鏡面，保證水下視野清晰，免去退出內(nèi)鏡擦拭鏡頭。根據(jù)水下清晰度調(diào)整水壓大小，若術(shù)中組織碎屑過多，水下能見度降低，可增加水壓沖洗術(shù)腔待視野清晰后繼續(xù)水下操作。操作中內(nèi)鏡在耳道內(nèi)始終處于潛水狀態(tài)，無需退鏡擦拭也無需分次取出清理中耳腔殘余沖洗液。連接液泵的輸液管不可過長，易造成水壓不足，影響水下清晰度。術(shù)腔內(nèi)可放置塑膠片保護皮瓣，避免水下電鉆連帶絞損漂浮組織。

圖1 術(shù)中液泵沖水電鉆持續(xù)潛水切開上鼓室。Fig.1 Atticotomy were connected surgery in water with infusion pump and surgical dril.

1.4.2 注射器滴水電鉆間斷磨骨開放上鼓室（B組）

20ml注射液器內(nèi)置常溫0.9%氯化鈉注射液配以5ml注射液器針頭，將針頭做30°彎曲。啟動電鉆動力系統(tǒng)用3.2mm直切削鉆頭以4000r/min磨骨開放上鼓室，助手持20ml注射器在耳道口沿電鉆緩慢滴水，保持打磨出的骨粉潮濕不飛濺。助手根據(jù)電鉆磨骨速率調(diào)整滴水速度，待骨粉漂浮遮擋手術(shù)區(qū)域及視野時，停止操作。退出耳內(nèi)鏡擦拭鏡頭，注射器大量常溫生理鹽水沖洗中耳腔內(nèi)骨粉，再用鼓室吸引器吸出殘余沖洗液。此法間歇磨骨暴露上鼓室。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對各組進行正態(tài)性檢查，再對上鼓室切開手術(shù)時間、平均速度及術(shù)后6個月平均氣導(dǎo)聽閾均提高分貝進行t檢驗分析；采用卡方檢驗對術(shù)后干耳時間超過1個月百分率進行比較，由于有2個格子的理論值小于5，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所得各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，術(shù)中40例液泵沖水連續(xù)磨骨較21例注射器滴水間斷磨骨開放上鼓室耗時明顯縮短，兩組耗時之間有統(tǒng)計學(xué)差別（t=-14.391，P＜0.001），兩組磨骨平均速度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-25.120，P＜0.001）（表1）。所有患者術(shù)后隨訪1-6個月，在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜生長情況，形態(tài)良好，無明顯內(nèi)陷，鼓膜修補成功率100%。術(shù)后干耳時間超過1個月：A組為96%，B組為94%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher確切概率法，P=1.000），61例患者聽力重建成功，未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤殘余及復(fù)發(fā)。在術(shù)后6個月A組平均氣導(dǎo)聽閾均提高（20.132.54）dBHL，B組平均氣導(dǎo)聽閾均提高（21.091.98）dBHL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.483，P=0.144）（表2）。1例電鉆磨骨損傷水平半規(guī)管，發(fā)生于注射器滴水電鉆間斷磨骨開放上鼓室組（B組），術(shù)后眩暈，對癥處理1周后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)中鼓索神經(jīng)離斷，1例發(fā)生于A組，1例發(fā)生于B組，均為環(huán)切刀清理鼓室肉芽時離斷，非使用電鉆時損傷，術(shù)后無明顯味覺障礙。術(shù)中耳內(nèi)鏡下電鉆開放上鼓室聯(lián)合液泵保證連續(xù)清晰水下作業(yè)，電鉆磨骨同時完成骨粉清理與沖水，省時省力。

3 討論

表1 兩種方式術(shù)中開放上鼓室耗時及平均速度Table 1 Compare operative time and average speed at atticotomy in two method

表2 兩種方式術(shù)后干耳及聽力改善比較Table 2 Compare dry ear time more than 1 month and hearing improvement in two method

內(nèi)鏡技術(shù)使手術(shù)更加微創(chuàng)。微創(chuàng)手術(shù)是目前國內(nèi)外學(xué)者追求目標(biāo)，也是目前的發(fā)展趨勢。內(nèi)鏡技術(shù)通過其放大清晰視野，不僅能最大可能安全準(zhǔn)確有效地徹底清除病灶，而且提倡最大限度保留器官的正常生理功能，縮短手術(shù)時間，減少出血量及手術(shù)并發(fā)癥[4]。

耳內(nèi)鏡依靠其自身特點，作為臨床手術(shù)工具，日趨成熟，運用逐步擴展。近年來，耳內(nèi)鏡手術(shù)熱點聚焦于上鼓室膽脂瘤[5,6]，少數(shù)文獻將耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用擴展至鼓竇、乳突、內(nèi)耳和側(cè)顱底手術(shù)[7,8]，其中蹬骨手術(shù)已較成熟[9,10]，人工耳蝸植入和內(nèi)耳腫瘤也有報道[11-14]，但病例較少。手術(shù)治療中耳膽脂瘤一直以來都是耳外科醫(yī)生關(guān)注的焦點[15,16]。

2016 歐洲神經(jīng)耳科學(xué)協(xié)會（EAONO）與日本耳科協(xié)會（JOS）“中耳膽脂瘤的定義、分類和分期”共識[17]中，松弛部膽脂瘤又稱為上鼓室膽脂瘤，屬于獲得性膽脂瘤中袋狀內(nèi)陷型膽脂瘤的其中一種。Presutti[18]對上鼓室膽脂瘤專門做了分期，認為中耳膽脂瘤僅局限在上鼓室內(nèi)（C1期，C1a期僅累及上鼓室外側(cè)與C1b期同時累及上鼓室內(nèi)外側(cè)）或向下累及中鼓室、前鼓室、下鼓室（C2b期）可以行全耳內(nèi)鏡處理，如果膽脂瘤累及到鼓竇、乳突（C2a期）、同時累及下、后鼓室（C2c期）、鼓室竇及面神經(jīng)區(qū)等（C3期）、內(nèi)耳或巖尖（C4期）就要聯(lián)合顯微鏡或輔助顯微鏡下手術(shù)處理。

隨著近年來耳內(nèi)鏡日新月異的發(fā)展，手術(shù)鄰域逐漸延伸，內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)也彰顯其優(yōu)越性。耳內(nèi)鏡將微創(chuàng)，精準(zhǔn)帶入耳科學(xué)，改變了手術(shù)理念，對中耳解剖和生理有了新的認識。國外大樣本長期隨訪的研究結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)[19]，尤其是中耳上鼓室膽脂瘤手術(shù)[20]術(shù)后復(fù)發(fā)及殘余病變發(fā)生率，與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)的術(shù)后效果相當(dāng)，術(shù)后效果也值得肯定。

中耳膽脂瘤，殘留是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素。尤其是面隱窩，前上鼓室隱窩，咽鼓管骨段鼓室口等是復(fù)發(fā)的主要地方[21]。在選擇合適的適應(yīng)癥前提下，耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道治療上鼓室膽脂瘤可減少病變殘留。多角度耳內(nèi)鏡下可做到視野無死角探查鼓室，但在清除病變的過程中，并不能達到可視即可及的要求，附加中耳腔各鼓室隱藏于骨質(zhì)內(nèi)，術(shù)中往往需去除外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)暴露視野，以便徹底清除病灶，將復(fù)發(fā)與殘留幾率降至最低。耳內(nèi)鏡下去除骨質(zhì)常選用以下方式：電鉆、刮匙、平鑿。中耳炎患者病程時間較長，多數(shù)幼年發(fā)病，乳突常呈板障硬化型，使用刮匙去除骨質(zhì)費時費力，成效低，尤其不適合女醫(yī)師使用。選用平鑿去骨，耳內(nèi)鏡擴大視野的同時也縮小了操作空間，耳道入路下鑿骨空間狹小，操作不易掌控輕重，精準(zhǔn)度降低。尤其處理鼓索神經(jīng)周圍骨質(zhì)，鑿離的大塊骨質(zhì)易包繞懸掛于鼓索神經(jīng)上，單手操作無支撐點不易剔除，延長手術(shù)時間。此時電鉆的使用顯得尤為關(guān)鍵，不僅縮短手術(shù)時間更使操作精準(zhǔn)化，但在耳內(nèi)鏡下操作又暴露其以下弊端：（1）單手操作，吸引器清理骨粉很難配合電鉆同時使用。（2）耳內(nèi)鏡為管狀視野，物鏡端尖銳的邊緣和鏡身在手術(shù)中無法呈現(xiàn)在視野中，易被電鉆損傷，也易被電鉆拋起的組織碎片蒙蔽鏡面。（3）耳內(nèi)鏡光源有較高的溫度，手術(shù)在耳內(nèi)鏡下近距離觀察和操作，若亮度過高，在同一部位停留時間過長，易形成局部熱損傷[22]。高速旋轉(zhuǎn)的電鉆也產(chǎn)生高熱能，光源與電鉆的熱效應(yīng)對組織造成損傷。（4）開放的咽鼓管以及非等溫環(huán)境使鏡頭產(chǎn)生霧虛，模糊視野。（5）術(shù)中不斷擦拭物鏡，內(nèi)鏡頻繁進出增加對耳道皮膚損傷機率。

磨骨是耳內(nèi)鏡下手術(shù)最困難的環(huán)節(jié)，因其單手操作無法完成電鉆磨骨、沖水與吸引器清理骨粉的任務(wù)。過去顯微鏡下常用的磨骨方法不能使用，有些醫(yī)生采用少量水進行磨骨，但沒有辦法及時吸走液體和產(chǎn)生的骨粉，數(shù)秒鐘后就無法看清鉆頭下的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致要頻繁停下電鉆，清理骨粉和積液后再磨，耗時明顯延長，讓內(nèi)鏡下磨骨成為開展內(nèi)鏡手術(shù)最大的困難之一。內(nèi)鏡下電鉆聯(lián)合液泵磨骨明確縮短手術(shù)時間，還可避開多種弊端，全程持續(xù)水下磨除骨質(zhì)，確保手術(shù)連貫性，視野清晰中精細操作，利于保留鼓室結(jié)構(gòu)和功能。術(shù)中一手持鏡一手使用電鉆，足量壓力的水瞬間將拋起的骨粉及組織碎片沖出耳道外，保持術(shù)野干凈，克服單手操作電鉆并完成沖水及清理骨粉的弊端，同時流動水逆流沖刷鏡面可獲得清晰視野，也保證內(nèi)鏡持續(xù)處于水下工作狀態(tài)。加壓水下作業(yè)術(shù)腔始終處于低溫流動水中，該環(huán)境下利于止血的同時將光源與電鉆對組織的熱損傷降至最低，持續(xù)低溫水下操作避開鏡頭產(chǎn)生霧虛，進一步保證磨骨的連續(xù)性。免去擦拭鏡頭時間，同時降低進退物鏡對耳道皮膚的損傷概率。液泵可重復(fù)使用，無需消毒，裝置簡易，利于臨床使用。

耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道開放上鼓室清除病灶同期完成鼓室成型及聽骨重建手術(shù)日趨成熟，其優(yōu)越性也愈加彰顯，這要求術(shù)者更加熟練掌握復(fù)雜的耳部解剖及病理生理知識。耳內(nèi)鏡新技術(shù)作為一種手術(shù)工具，初步發(fā)展階段，在器械的運用上需繼續(xù)探究，揚長避短。在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)病變特點，制定合理手術(shù)方案選擇合適工具，方能使治療效果最優(yōu)化。

耳內(nèi)鏡下液泵聯(lián)合電鉆開放上鼓室可清晰連續(xù)水下作業(yè)，術(shù)中省時省力，可盡量避開單手操作多種弊端，全程水下作業(yè)磨骨，視野清晰中精細操作，利于保留結(jié)構(gòu)和功能，裝置簡易，利于臨床使用，值得嘗試。本報告缺陷是回顧性報告，觀察病例數(shù)量不多，隨訪時間短，遠期效果有待觀察。