內(nèi)耳及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)

宋躍帥 龔樹(shù)生

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100032）

顳骨自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)習(xí)難度較大，加之內(nèi)耳深居內(nèi)部，體積微小，日常工作中接觸的機(jī)會(huì)較少，使得內(nèi)耳及相關(guān)結(jié)構(gòu)成為學(xué)習(xí)難點(diǎn)中的難點(diǎn)。我科自2015年開(kāi)始舉辦顳骨解剖及耳顯微外科手術(shù)培訓(xùn)班，4年來(lái)已培訓(xùn)各級(jí)、各類(lèi)學(xué)員273人次，積累了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文將我們對(duì)耳蝸、內(nèi)聽(tīng)道、內(nèi)聽(tīng)道底的理解和具體的教學(xué)方法總結(jié)如下。

1 耳蝸

1.1 耳蝸的螺旋方向

學(xué)員常對(duì)耳蝸（cochlea）的螺旋方向感到迷惑。雙側(cè)耳蝸的螺旋方向正好相反，以常用的耳后經(jīng)乳突徑路為例判斷右耳耳蝸的螺旋方向（圖1 a）：右手握拳、豎起拇指，拇指為蝸軸（modiolus）的方向，四指彎曲方向?yàn)槲伖苄D(zhuǎn)方向。左側(cè)標(biāo)本蝸管螺旋方向同左手握拳相同，即左手握拳、豎起拇指，拇指為蝸軸方向，四指彎曲方向?yàn)槲伖苄D(zhuǎn)方向，圖1 b中耳蝸電極旋轉(zhuǎn)方向視同左手握拳方向。

1.2 蝸軸的朝向

在顳骨解剖標(biāo)本上，因無(wú)絕對(duì)的方位參照，因而學(xué)員對(duì)蝸軸的朝向常感迷惑。從顳骨CT上可以簡(jiǎn)單明了的觀察蝸軸的朝向：前、下、外方向。

1.3 蝸孔與中階

蝸孔（helicotrema）由蝸軸板（bony spiral lamina）、螺旋板鉤（hamulus of spiral lamina）和膜蝸管共同圍成[1]，是前庭階（scala vestibuli）與鼓階（scala tympani）的聯(lián)通處，其位置深在、體積極小，難以觀察到，但對(duì)于學(xué)員理解外淋巴的流通和兩窗的關(guān)系都極為關(guān)鍵。中階（scala media）又稱(chēng)膜蝸管（membranous cochlea），容納內(nèi)淋巴液（endolymph）[2]，在一般標(biāo)本上難以觀察，圖3 b的標(biāo)本經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間固定，中階才得以在解剖時(shí)顯示。

1.4 蝸窗膜與鼓岬

蝸窗膜（cochlear window）與鼓岬（promontory）都是人工耳蝸植入術(shù)中常用的定位標(biāo)志，如今人們對(duì)人工耳蝸植入術(shù)中蝸內(nèi)微損傷的關(guān)注越來(lái)越密切[3]，一般推薦經(jīng)蝸窗或蝸窗前下方開(kāi)窗植入，此時(shí)就涉及到蝸窗膜與鼓階的定位。從圖4 b中可見(jiàn)代表耳蝸底周側(cè)壁的鼓岬大部分居于蝸窗前上方，鼓階造瘺口位于蝸窗前下方時(shí)可以安全準(zhǔn)確的暴露鼓階。但需要注意的是造瘺口不能過(guò)于靠下、靠近蝸窗，因?yàn)榇藭r(shí)有損傷蝸水管（cochlear aqueduct）和耳蝸下靜脈（inferior cochlear vein）的風(fēng)險(xiǎn)，故而應(yīng)再向前、稍遠(yuǎn)離蝸窗。

圖1 耳蝸的螺旋方向a.右耳（面神經(jīng)水平段已移位）；b.左耳（已植入人工耳蝸電極假體，面神經(jīng)已移位）。Fig.1 Spiral direction of cochlear ducta.the right ear,with horizontal segment of facial nerve left its original place.b.the left ear,with implanted dummy electrode array,and the facial nerve had left its original place.

圖2 蝸軸朝向（顳骨CT，左耳）a.水平位，黃虛線代表蝸軸方向，可見(jiàn)蝸軸朝向前、外方向；b.冠狀位，黃虛線代表蝸軸方向，可見(jiàn)蝸軸朝向下、外方。Fig.2 The direction of modiolus(temporal bone CT,left ear)a.axial section,yellow dot line stands for the direction of modiolus,that is lateral and anterior;b.coronal section,the yellow dot line stands for the direction of modiolus,that is lateral and inferior.

圖4 a中可見(jiàn)，由于無(wú)參照坐標(biāo)系，難以判斷蝸窗膜與鼓岬的位置關(guān)系。在圖4 b中可見(jiàn)，蝸窗層面AP-SI-RL交叉點(diǎn)為蝸窗膜的位置，黃虛線代表鼓岬，可見(jiàn)黃虛線大部分位于水平位0、+1、+2層面，即鼓岬位于蝸窗膜前上方。因此，在蝸窗膜前下方開(kāi)窗時(shí)才能準(zhǔn)確開(kāi)放鼓階，避免損傷基底膜甚至進(jìn)入前庭階。

2 半規(guī)管

眩暈的外科治療中很重要的一項(xiàng)術(shù)式是三個(gè)半規(guī)管填塞術(shù)[4,5]，手術(shù)的解剖基礎(chǔ)是能準(zhǔn)確而安全的暴露三個(gè)半規(guī)管（semicircular canals），教學(xué)中常見(jiàn)的問(wèn)題如下：

2.1 人為雕刻的半規(guī)管輪廓與真正的半規(guī)管走行方向?yàn)槭裁床灰恢?/h3>

半規(guī)管“藍(lán)線”（blue line）并非指半規(guī)管顏色為藍(lán)，而是因半規(guī)管腔富含液體且為中空骨管，因而顏色較周?chē)琴|(zhì)為深。象牙骨指包裹半規(guī)管、前庭及耳蝸的致密骨質(zhì)，該處骨質(zhì)無(wú)氣房、多數(shù)情況下呈現(xiàn)淡黃色。氣化型乳突中迷路往往已自然呈現(xiàn)出來(lái)，但硬化型乳突或長(zhǎng)期慢性中耳炎患者，迷路骨質(zhì)與周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯界限，定位迷路較為困難。然而，無(wú)論是已自然顯現(xiàn)的三個(gè)半規(guī)管、還是靠人為雕琢而得來(lái)的半規(guī)管輪廓都不代表半規(guī)管最正確的位置，定位半規(guī)管的金標(biāo)準(zhǔn)是半規(guī)管“藍(lán)線”。

半規(guī)管“藍(lán)線”與人為雕刻的半規(guī)管輪廓可能不一致（圖5 a，b）。在圖5 b圖中學(xué)員常迷惑：為什么外半規(guī)管和后半規(guī)管看起來(lái)并不垂直？其原因就在于半規(guī)管外在的輪廓并不代表內(nèi)在的真正半規(guī)管管腔！半規(guī)管“藍(lán)線”是判斷半規(guī)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)逐層切除骨質(zhì)，暴露半規(guī)管“藍(lán)線”（圖5 c）即可明確。

圖3 蝸孔a.右耳；b.左耳。藍(lán)線及箭頭：前庭階；黃箭頭：中階；橙線及箭頭：鼓階。本圖定義前庭窗至蝸窗為箭頭方向。Fig.3 helicotremaa.right ear;b.left ear.blue line and arrow:scala vestibuli;yellow arrow:scala media;orange line and arrow:scala tympani.The direction from vestibule window to cochlear window was set as the direction of arrows.

圖4 蝸窗膜與鼓岬（右耳）a.右耳切除鼓室內(nèi)容物后的術(shù)腔；A：鼓岬，B：圓窗龕。b.右耳顳骨CT；0、-1、+1、+2：水平位蝸窗層面及水平位蝸窗下一及上一、上二個(gè)層面，以及與水平位層面對(duì)應(yīng)的冠狀位及矢狀位層面；S、I、A、P、R、L分別代表上方、下方、前方、后方、右側(cè)和左側(cè)。Fig.4 round window membrane and promontory(right ear)a.tympani cavity after removing the contents;A:promontory,B:round window niche.b.temporal bone CT.when the round window membrane section in axial plane was set an as a basis,that is section 0,then sections-1,+1 and+2 were considered to be one section below and one and two sections upon the round window membrane section respectively;S:superior,I:inferior;A:anterior;P:posterior;R:right side;L:left side.

2.2 如何解剖出半規(guī)管

半規(guī)管深藏于象牙骨內(nèi)，需要不斷雕刻才能顯露。氣化型乳突中半規(guī)管可能已經(jīng)自然顯現(xiàn)，但在硬化性乳突中暴露半規(guī)管則較為困難。

定位三個(gè)半規(guī)管從易到難依次為：外半規(guī)管、后半規(guī)管和上半規(guī)管；因而解剖順序亦由易到難，即外半規(guī)管、后半規(guī)管和上半規(guī)管。

在圖6中，首先實(shí)施顳骨CT多平面重建，確保三個(gè)半規(guī)管均清晰顯影（圖6 a，b，c），此時(shí)相當(dāng)于將三個(gè)半規(guī)管定位在一個(gè)具有可比性的三維笛卡爾坐標(biāo)系內(nèi)。相應(yīng)的，在解剖標(biāo)本上，外半規(guī)管在鼓竇內(nèi)隆起明顯、最易定位，可先行確定外半規(guī)管的“藍(lán)線”B1-B2（圖7）。

外半規(guī)管在鼓竇內(nèi)最高點(diǎn)約位于B1，以B1為基準(zhǔn)點(diǎn)，B1至C的距離為5.103 mm，即外半規(guī)管“藍(lán)線”后延約5 mm為后半規(guī)管隆突最高點(diǎn)，經(jīng)過(guò)C點(diǎn)且與外半規(guī)管“藍(lán)線”垂直的方向上即可定位后半規(guī)管（圖6 e）。解剖標(biāo)本上，以外半規(guī)管在鼓竇內(nèi)最隆起處顯露外半規(guī)管“藍(lán)線”B1，B1向后約5 mm、垂直外半規(guī)管“藍(lán)線”方向可暴露后半規(guī)管（圖7）。

圖5 半規(guī)管“藍(lán)線”與人為雕刻的半規(guī)管（右耳）a.半規(guī)管腔與包裹半規(guī)管的骨質(zhì)示意圖；藍(lán)色：真正的半規(guī)管管腔；淡黃色：人為雕刻的半規(guī)管輪廓。b，c.同一標(biāo)本顯露“藍(lán)線”前、后圖像；白虛線：外半規(guī)管與后半規(guī)管走行方向。Fig.5 “blue line”and artificially engraved semicircular canals(right ear)a.diagram of semicircular canals and its surround bone;blue block:real semicircular canals;light yellow block:artificially engraved semicircular canals.b,c.the semicircular canals before and after exposing the“blue line”;white dot line:direction of lateral semicircular canal(LSC)and posterior semicircular canal(PSC).

圖6 顳骨CT多平面重建（右耳）a，d.斜矢狀位；b，e.水平位；c，f.斜冠狀位。A：上半規(guī)管隆突最高點(diǎn)，B1：外半規(guī)管隆突在鼓竇內(nèi)最突出的點(diǎn)；B2：外半規(guī)管隆突最高點(diǎn)；C：后半規(guī)管隆突最高點(diǎn)；D：上半規(guī)管壺腹端；E：上半規(guī)管總腳端。Fig.6 Multi-planar reformation(MPR)of temporal bone CT images(right ear)a,d.oblique sagittal position;b,e.horizontal position;c,f.oblique coronal position.A:the highest point of the superior semicircular canal(SSC);B1:the most prominent point of LSC in the tympanic antrum;B2:the highest point of the LSC;C:the highest point of PSC;D:ampullary terminal of SSC;and E:the common crus terminal of SSC.

圖6 f中，點(diǎn)A及點(diǎn)B2距離坐標(biāo)軸原點(diǎn)的距離分別為6.653 mm及4.806 mm，即以半規(guī)管B1為標(biāo)志，向內(nèi)約4.8 mm、向上約6.6 mm可顯露上半規(guī)管最高點(diǎn)（圖6）。在解剖標(biāo)本上，以B1為基準(zhǔn)點(diǎn)，向內(nèi)約5 mm、向上約5 mm定位上半規(guī)管（圖7），至此三個(gè)半規(guī)管均可定位。

需要注意點(diǎn)是，由于上半規(guī)管的走行方向是前外至后內(nèi)（軸位顳骨CT上可清晰觀察到），這一內(nèi)在原因造成在解剖實(shí)踐中的體驗(yàn)是上半規(guī)管前方的壺腹端（D）較淺，后方的總腳端（E）較深，在解剖時(shí)需要特別留意上半規(guī)管的走行方向，以免損傷（圖7）。

3 內(nèi)聽(tīng)道底

對(duì)內(nèi)聽(tīng)道底（fundus）結(jié)構(gòu)的識(shí)別也是一個(gè)難點(diǎn)[6]。觀察內(nèi)聽(tīng)道底只能經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道口（porus）由內(nèi)向外看，內(nèi)聽(tīng)道底的結(jié)構(gòu)、方位及側(cè)別的判定方法如圖8 b：

（1）橫嵴（transverse crest），橫嵴橫貫內(nèi)聽(tīng)道底部，因而無(wú)論圖片如何旋轉(zhuǎn)，只要看到一條橫貫內(nèi)聽(tīng)道底的骨嵴就可以確定該結(jié)構(gòu)（圖8 b，G）。

（2）垂直嵴（vertical crest，or Bill’s bar），橫嵴將內(nèi)聽(tīng)道底分為上、下兩部分，垂直嵴與橫嵴相交且垂直（圖8 b，F(xiàn)），垂直嵴僅存在于內(nèi)聽(tīng)道底上部。因此，先確定橫嵴后，再看內(nèi)聽(tīng)道底上被分開(kāi)的兩部分中，哪一部分還存在一個(gè)與橫嵴相垂直的骨嵴（圖8 b，F(xiàn)），那么這個(gè)部分就是內(nèi)聽(tīng)道底上部，相對(duì)應(yīng)的另一部分的就是內(nèi)聽(tīng)道底下部。

圖7 三個(gè)半規(guī)管的實(shí)際定位操作（右耳）A：上半規(guī)管隆突最高點(diǎn)，B1：外半規(guī)管隆突在鼓竇內(nèi)最突出的點(diǎn)，B2：外半規(guī)管隆突最高點(diǎn)，C：后半規(guī)管隆突最高點(diǎn)，D：上半規(guī)管壺腹端，E：上半規(guī)管總腳端。Fig.7 Identification of semicircular canals in specimen(right ear)A:the highest point of SSC;B1:the most prominent point of LSC in tympanic antrum;B2:the highest point of the LSC;C:the highest point of PSC;D:ampullary terminal of SSC;E:the common crus terminal of SSC.

圖8 內(nèi)聽(tīng)道底（由內(nèi)耳門(mén)向內(nèi)聽(tīng)道底看）a.左耳；b.右耳。A：面神經(jīng)骨管；B：蝸神經(jīng)區(qū)；C：前庭上神經(jīng)區(qū)；D：前庭下神經(jīng)區(qū)；E：后壺腹神經(jīng)骨管；F：垂直嵴；G：橫嵴。Fig.8 Observe the fundus of internal auditory canal(IAC)from porusa.left ear;b.right ear.A:facial nerve(FN)canal;B:cochlear nerve area;C:superior vestibular nerve(SVN)area;D:inferior vestibular nerve(IVN)area;E:bony canal of posterior ampullary nerve;F:Bill’s bar;G:transverse crest.

（3）蝸神經(jīng)區(qū)，由于耳蝸的螺旋狀構(gòu)造，造成蝸神經(jīng)區(qū)在外形上也是一個(gè)相對(duì)應(yīng)的螺旋狀，且表面具有特征性的篩孔，以便通行蝸神經(jīng)纖維束（圖8 b，B）。

（4）面神經(jīng)骨管是唯一一個(gè)以整體形式貫穿內(nèi)聽(tīng)道底的結(jié)構(gòu)，因而在內(nèi)聽(tīng)道底上表現(xiàn)為一個(gè)直徑較大的圓孔（圖8 b，A）。

（5）面神經(jīng)和蝸神經(jīng)位于內(nèi)聽(tīng)道底前部，因此依靠面神經(jīng)和蝸神經(jīng)即可定位前、后方向。將前、后方位類(lèi)比至中耳，則內(nèi)聽(tīng)道底上的面神經(jīng)骨管和蝸神經(jīng)區(qū)靠近前方的鼓室一側(cè)，而內(nèi)聽(tīng)道底上的前庭上、下神經(jīng)區(qū)靠近后方的乳突一側(cè)。

（6）后壺腹神經(jīng)骨管，該骨管通行前庭下神經(jīng)的分支——后壺腹神經(jīng)，支配后半規(guī)管壺腹，該骨管與面神經(jīng)骨管位置相對(duì)應(yīng)，面神經(jīng)位于內(nèi)聽(tīng)道底前上方，后壺腹神經(jīng)骨管位于內(nèi)聽(tīng)道底后下方，面神經(jīng)骨管直徑數(shù)倍于后壺腹神經(jīng)骨管。

（7）前庭神經(jīng)分為前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，二者末端附著于內(nèi)聽(tīng)道底，并經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道底的小骨孔連接前庭感覺(jué)器官。橫嵴將前庭神經(jīng)區(qū)分為前庭上神經(jīng)區(qū)和前庭下神經(jīng)區(qū)，二區(qū)在內(nèi)聽(tīng)道底上較為平坦沒(méi)有特征、或僅表現(xiàn)為小凹陷，此即是其最大的特征。前庭下神經(jīng)區(qū)后外方有后壺腹神經(jīng)骨管，非常恒定。前庭上、下神經(jīng)區(qū)位于內(nèi)聽(tīng)道底后部，緊鄰乳突。

（8）至此，內(nèi)聽(tīng)道底上、下、前、后方位及包含的結(jié)構(gòu)均已明確，依次可判斷內(nèi)聽(tīng)道底所屬的側(cè)別。由內(nèi)向外看（從內(nèi)聽(tīng)道口向內(nèi)聽(tīng)道底看），蝸神經(jīng)區(qū)及面神經(jīng)管區(qū)位于觀察者右手側(cè)者為左耳，反之，位于觀察者左手者為右耳。

4 內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的神經(jīng)

雙手相握，伸出雙手食指及中指?？拷簜?cè)的神經(jīng)為前庭神經(jīng)，遠(yuǎn)離己側(cè)為面神經(jīng)和蝸神經(jīng)。模擬左耳時(shí)則右手在上方，故右手食指為前庭上神經(jīng)、左手食指為前庭下神經(jīng)，相對(duì)應(yīng)的右手中指為面神經(jīng)、左手中指為蝸神經(jīng)；模擬右耳時(shí)，僅上、下方位改變，前庭神經(jīng)仍然在靠近己側(cè)、面神經(jīng)和蝸神經(jīng)仍在遠(yuǎn)離己側(cè)，僅前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)互換、面神經(jīng)和蝸神經(jīng)互換。

5 致謝

感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院劉良發(fā)教授提供圖8所用的顳骨干標(biāo)本，感謝謝靜博士提供圖5 b，c圖。感謝首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院李潔醫(yī)生，圖1 b，圖3 b，圖7 a為指導(dǎo)李潔醫(yī)生顳骨解剖練習(xí)時(shí)共同完成。

圖9 內(nèi)聽(tīng)道底及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)神經(jīng)（模擬左耳）a.耳后經(jīng)迷路徑路暴露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)神經(jīng)；A：前庭上神經(jīng)；B：前庭下神經(jīng)；C：面神經(jīng)；D：蝸神經(jīng)。b.模擬內(nèi)聽(tīng)道底、內(nèi)聽(tīng)道及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)神經(jīng)。紅虛線：內(nèi)聽(tīng)道底的橫嵴；紫虛線：內(nèi)聽(tīng)道底的垂直嵴；白虛線：內(nèi)聽(tīng)道。Fig.9 Fundus and contents of IAC(left ear and its simulation)a.the nerves in IAC were exposed in translabyrinthine approach;A:SVN;B:IVN;C:FN;D:Cochelar nerve.b.mimicked IAC and fundus as well as nerves in IAC;red dot line:transverse crest;purple dot line:Bill’s bar;white dot line:IAC.