侯昭暉 王方園 吳南 楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點實驗室（北京100853）

4聾病防治北京市重點實驗室（北京100853）

與顯微鏡相比，耳內鏡有顯而易見的優(yōu)勢，利用其獨特的廣角視野，可以在盡可能保留正常組織的情況下詳盡地觀察到中耳內的各個隱藏區(qū)域和病變。但培養(yǎng)一個可以熟練掌握耳內鏡外科技術的優(yōu)秀耳外科醫(yī)生絕不是一朝一夕的事情，它不僅需要扎實的耳科解剖技術基礎，還需具備豐富的中耳及顳骨病變的外科處理經驗，能夠充分地了解耳內鏡技術的優(yōu)劣勢、將理論與實踐相結合，在遵循耳內鏡技術學習曲線的基礎上，由簡至難，循序漸進，才能最終水到渠成。

1 醫(yī)師應充分了解耳內鏡的優(yōu)勢和劣勢，用好耳內鏡技術

耳內鏡手術的發(fā)展在國內方興未艾。因此，耳內鏡在耳科手術中相對于顯微鏡的優(yōu)勢，大部分耳科醫(yī)生只是有一定程度的了解。首先，相當一部分的中耳手術需要從耳道或者乳突內進行操作，在顯微鏡的直線光源下，耳道的狹窄部分會阻擋顯微鏡光源進入，限制其可照亮區(qū)域。為了更好地暴露術野或探查到某些特殊的病變區(qū)域，術者往往需要磨除一些正常的骨質，這既增加了手術時間和難度，也增加了不必要的手術結構重建/修復操作過程。與顯微鏡不同，耳內鏡纖細的鏡桿可以容易地跨過耳道的狹窄部分到達耳道深處，在耳道深處甚至鼓室內射出錐體狀光束。因此，只需要有一個能通過內鏡的空間，就能觀察到深處較大范圍的區(qū)域。此外，通過調整內鏡的方向和更換角度內鏡，內鏡可探查區(qū)域可進一步擴大，可以很大程度上避免不必要的骨質去除，減少或者避免損傷和重建的需求，顯著縮短患者術后愈合的時間[1]。

由于大部分情況下，耳內鏡的外科手術入路是循著耳道這個正常解剖通道進入，且可以從不同角度觀察到中耳內的結構，這對于初涉耳外科的醫(yī)生來說，會有助于理解相關的解剖結構。而在顯微鏡常規(guī)入路下，往往需要磨除大部分耳道后壁，或者進行經耳道聯合開放后鼓室才能觀察到全部鼓室內結構。對于耳科初學者來說，此時磨骨后開放的腔隙和人體內固有的腔隙往往難以區(qū)分，某些解剖標志也已不存在，理解起來有一定難度[1]。

然而，相對于顯微鏡來說，耳內鏡手術方式也不全是優(yōu)點。首先，在耳內鏡手術過程中，耳內鏡本身會占用一部分耳道空間，如果患者耳道狹窄，內鏡下操作將會受到很大限制。其次，耳內鏡手術中，一般是左手持鏡，右手（利手）操作。單手操作，對于一些出血較多的病變或者需要輕柔精確的操作（如清除鐙骨周圍病變等），有較大的困難。針對單手操作的問題，目前已有不少醫(yī)院開展了耳內鏡下的雙手操作手術，但需要同時從耳道進入更多的器械，對耳道寬度有一定需求，且由助手持鏡，助手和術者需要有一定的默契，否則操作的靈活性可能受到影響[2]。此外，對于咽鼓管、后鼓室及上鼓室較為深在和帶有一定角度部位的操作，內鏡下雙手操作也會有所受限。

由此可見，顯微鏡和耳內鏡在手術操作中，各具優(yōu)勢，相互彌補。只有在充分了解耳內鏡和顯微鏡的優(yōu)劣勢基礎上，才能更好地選擇最佳的手術方式或者手術方式的組合。

2 醫(yī)師應該以扎實的顳骨解剖為基礎來開展耳內鏡技術

目前國內較早開展耳內鏡手術的專家群體，對于開展耳內鏡外科技術需要較為扎實的顳骨解剖基礎，基本上持一致的觀點。耳內鏡手術是指借助內鏡這個工具開展耳科手術，在本質上和學習顯微鏡下耳科手術一樣，扎實的耳科解剖功底是至關重要的。想開展耳內鏡手術，除了耳內鏡下的中、內耳的解剖要極為熟悉外，還要扎實地掌握顯微鏡下的顳骨解剖知識，兩者不可偏廢。在我們舉行耳內鏡外科學術會議和舉辦耳內鏡外科技術解剖培訓班的過程中，許多剛剛開展耳內鏡手術的醫(yī)師或者進行耳內鏡下顳骨解剖訓練的學員經常提出，耳內鏡下的觀察和操作是二維平面的，缺乏立體感，初學者對于內鏡下的操作缺乏深度和距離感；耳內鏡下的觀察是通過耳道內進行的，只有狹窄的腔隙結構可供觀察判斷，對術腔的周圍重要結構的了解缺乏大局觀，難免陷于管中窺豹的境地。在顳骨解剖基礎缺乏和不熟練的情況，耳內鏡下的操作常會迷失方向，這在中耳手術中是非常危險的。面神經的水平段，在很多病例中因為先天發(fā)育或者病變原因導致骨管缺損而暴露在術腔，如果缺乏術中精確的判斷，極易被誤傷。此外，如果鐙骨被病變完全包裹或者鐙骨上結構缺失，則會增加術中判斷和操作的難度，若沒有足夠的解剖知識儲備和充足的中耳手術經驗，一些不恰當的操作也會增加感音神經性聾的風險。

基于以上考慮，我科作為國內較早和較為系統(tǒng)地開展顯微鏡下顳骨和側顱底解剖培訓班的單位[3]，在40余期顯微鏡下顳骨解剖培訓班的經驗基礎上，增設了耳內鏡解剖培訓班。培訓過程中，受訓醫(yī)師可以選擇同一標本，依次進行耳內鏡下和顯微鏡下的解剖（圖1）。耳內鏡下的解剖包括中、內耳解剖，巖尖區(qū)域，起始于外耳道，完全模擬耳內鏡下的實際外科手術操作程序和步驟。首先，初學者需要熟悉內鏡的操作和與手術器械的配合使用。在解剖的過程中，學員在內鏡解剖培訓結束時，基本可以掌握持鏡的感覺，并做到對目標部位的精細操作。在掌握耳內鏡下觀察相關解剖結構的基礎上，指導老師會結合解剖訓練技巧和手術視頻下的手術技巧分步驟講解和示范，使理論和實踐更好結合，學員可以了解每項操作的原理和目的，有助于最大化地掌握理論知識和實踐技巧。完成內鏡下解剖后，再進入顯微鏡下顳骨解剖訓練程序。通過這種方式，受訓醫(yī)師能從兩種入路觀察和理解顳骨解剖，這種學習模式類似于醫(yī)學本科階段的大體解剖學和局部解剖學的學習模式。在這個過程中，培訓老師分別從耳內鏡耳道入路和顯微鏡乳突入路兩個入路對顳骨解剖結構進行講解，受訓醫(yī)師也分別在兩種模式下觀察理解同一解剖結構，這種不同模式下反復的強化記憶及對比記憶，特別有助于受訓醫(yī)師掌握相關的解剖知識。

在最初的耳內鏡解剖培訓教程制定過程中，為了同時兼顧耳內鏡和顯微鏡顳骨解剖訓練，那時的耳內鏡下的解剖操作，受訓醫(yī)師僅僅能進行外耳道切口、分離皮瓣及掀開鼓膜的操作，然后觀察中耳結構，很快就轉至顯微鏡解剖培訓。因此，對于內鏡下面神經迷路段、膝狀神經節(jié)、內聽道、巖尖等重要結構的解剖無法開展，內鏡下解剖的學習無法達到最佳的效果。在此基礎上，我們對耳內鏡外科培訓課程進行了重新調整，受訓醫(yī)生同時開始雙側顳骨解剖，一側標本應用耳內鏡解剖，一側標本則應用顯微鏡操作。這樣的模式更能充分發(fā)揮對比和強化理解記憶的優(yōu)勢，利于顳骨解剖學習訓練更為深刻和全面的理解和掌握（圖2）。

3 循序漸進，在實踐中發(fā)現問題和解決問題

耳內鏡在耳外科的應用經歷了一個循序漸進的過程。在上世紀90年代，內鏡開始應用于耳科手術，起初只是作為顯微鏡手術的補充[4]，在顯微鏡手術過程中作為輔助手段進行探查諸如后鼓室等隱藏區(qū)域的病變。后來，Tarabichi等首次報道了耳內鏡下鼓室成形術及膽脂瘤清除手術。自此，耳內鏡開始作為獨立的工具逐漸地被耳科醫(yī)生應用到中耳病變的處理中[5,6]。

目前，國內外很多醫(yī)院都開展了耳內鏡手術，眾多學者在自身學習成長和培訓教學方面都積累了一定的經驗[7-13]。例如，Alicandri-Ciufelli團隊提出的階段式的成長理念[7]，吳璇等采用的以問題為基礎的學習法（problem-based learning，PBL）結合案例教學法（case-based learning，CBL）提高住院醫(yī)師臨床思維能力的方法[8,9]，以及宋檸穎等的PDCA[計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）]循環(huán)法[12]等，基本上都是遵循循序漸進的學習成長原則，按照從解剖學習到臨床實踐，再到解剖學習，再回歸至臨床實踐提高的過程，循環(huán)往復，不斷螺旋式地領悟和提升。

圖1 內鏡顯微鏡單側顳骨解剖培訓Fig.1 Unilateral temporal bone anatomy training couse under both endoscope and microscope

我科在耳科手術、帶教方面積累了近40年的經驗[14-17]。首先，嚴格遵循顳骨解剖是耳外科基礎的原則。既往每年開辦至少兩期成體系的耳外科解剖培訓系列課程，已經成為國內業(yè)界的品牌課程（目前每年在院外開展3-4次解剖培訓班，包括耳內鏡-顳骨-側顱底解剖培訓課程）。鼓勵在院的研究生、進修生及本院年輕醫(yī)生積極參加培訓課程。在培訓課程中，資深的耳科專家們分別從各種角度、切入點（如以鼓室手術、面神經為中心、聽覺植入手術、側顱底病變處理等），手把手、分步驟地解剖操作，穿插幻燈教學，結合解剖模型、示意圖、手術圖片、高清及3D的手術視頻資料等，進行解剖要點及操作技術講解。為了讓學員們能更好地將解剖知識要點結合到臨床實踐，在解剖操作培訓的過程中，課程設置按照臨床中不同手術方式分類，遵循解剖位置由淺入深的順序，鼓勵學員分步驟地完成。在每個步驟過程中，穿插高年資耳科專家有針對性的手術經驗分享和手術視頻講解，將解剖知識融合入臨床患者的處理中。

圖2 內鏡顯微鏡雙側顳骨解剖培訓Fig.2 Bilateral temporal bone anatomy training couse under endoscope and microscope

圖3 我科耳內鏡醫(yī)師成長培訓過程Fig.3 Training process of otoendoscopy surgeons in our department

在掌握解剖知識的基礎上，秉承從臨床實踐中夯實知識、進而提高臨床手術技術的原則。每個工作日設置術前討論，針對每日的手術患者，從病史、查體、影像閱片、診斷和鑒別診斷、手術方案和可能的預后進行全方位地分析，向受訓醫(yī)師講解、示范臨床思維建立的過程。設置教學查房、定期考核及隨機提問相結合的方式，讓受訓醫(yī)師展示自己的臨床理解和分析過程，引導其建立獨立的臨床思維能力。

在臨床實踐的過程中，鼓勵受訓醫(yī)師從基礎操作做起。首先，要熟練掌握內鏡的操作技巧，嘗試在內鏡下完成鼓膜穿刺、置管等簡單操作，鍛煉持鏡的穩(wěn)定程度和雙手配合能力。其次，在扎實的解剖知識支撐和足夠的臨床思維的基礎上，正確選擇對應自己臨床能力的患者，如單純鼓膜穿孔、局限性的小膽脂瘤患者等。隨著臨床處理能力的不斷增強，可以逐漸擴展至更復雜的病例。在臨床實踐過程中，仍然本著發(fā)現問題，解決問題的原則，結合指導老師的講解及自己操作中遇到的問題，在指導老師指導下自己解決或者與指導老師一起進行討論，尋求最佳解決的方法（圖3）。

耳內鏡的獨特技術優(yōu)勢和相對的低成本使其在各級醫(yī)院得到了迅速的開展，大量非耳科醫(yī)生有機會可以使用耳內鏡技術處理一些耳科問題。因此，耳外科醫(yī)師在耳內鏡技術領域的培養(yǎng)和成長亟需更加豐富的培訓經驗積累和培訓標準規(guī)范的出臺，希望我們的工作經驗能為耳內鏡技術在國內更好的開展和普及提供些許幫助。