吳章民，袁方

心源性休克指心臟泵血功能衰竭而引起的休克，它是嚴(yán)重的心律失常及任何心臟病的終末期表現(xiàn)，其核心問題是各種原因引起的心臟排血量下降，以及由此產(chǎn)生的一系列病理生理變化[1]。急性心肌梗死是引起心源性休克最常見的病因，約占所有心源性休克的80%，其他原因包括心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、大塊肺栓塞等，明確病因是治療心源性休克的關(guān)鍵，所以臨床醫(yī)生需將尋找病因放在首位[2]。本例患者從入院后臨床表現(xiàn)變化到心源性休克的診斷明確以及后來的病因討論都經(jīng)歷了不小的波折，但至今病因都還存在疑問。以下將詳細(xì)介紹該病例的診治過程。

1 病例

患者女性，54歲，因“中上腹痛1周”于2017-3-31晚上21時左右就診于我院急診科，入院前有不潔飲食史，伴有乏力、胸悶、氣促等癥狀。查體：體溫：36．5℃，脈搏110次/min，呼吸12 次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神萎靡，心肺未及明顯異常，皮膚鞏膜無黃染，右中上腹部有壓痛，Murphy's征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），余無殊。實驗室檢查結(jié)果詳見表1。上腹部CT提示急性膽囊炎伴滲出（圖1）。遂患者初診為“急性膽囊炎”，收入普外科予以膽囊炎相關(guān)治療。

圖1 上腹部CT圖像（注：箭頭所指見膽囊增大伴周圍滲出）

圖2 胸部正位圖像（注：右側(cè)少量胸腔積液，心臟擴大）

圖3 心電圖（注：心房撲動，2:1傳導(dǎo)，心率150 次/min）

表1 實驗室檢驗結(jié)果

患者入院2 h后出現(xiàn)胸悶、氣急加重，不能平臥，心肺聽診無明顯異常。胸片：右側(cè)少量胸腔積液，心臟擴大（圖2）；心電圖提示心房撲動（2:1傳導(dǎo)），心率150 次/min（圖3）；血壓92/54 mmHg；B型鈉尿肽1021.2 pg/ml；急查動脈血氣分析提示嚴(yán)重酸中毒（表1）。心內(nèi)科會診考慮：①心肌炎？心律失常：房撲，心力衰竭（NYHA Ⅳ級）②急性膽囊炎。予以呋塞米利尿、單硝酸異山梨酯擴血管、多巴胺升壓、胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心律、西地蘭控制心室率等治療。10 h后，患者肝腎功能急劇惡化，血壓持續(xù)波動在80/50 mmHg~90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）之間。緊急多學(xué)科會診后，鑒于患者嚴(yán)重肝功能衰竭、急性心力衰竭（ NYHA Ⅳ級）、急性腎損傷、凝血機制異常等，病情危重，予以轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），調(diào)整治療方案為保肝、護(hù)腎、降酶、促肝細(xì)胞生長、控制心室率、維生素K1、輸血漿改善凝血功能等。

此時，明確患者休克的類型及原因至關(guān)重要。該患者無明確出血、燒傷滲液等，排除低血容量性休克；患者無發(fā)熱，結(jié)合感染指標(biāo)（表1）及腹部CT等結(jié)果，不考慮急性膽囊炎導(dǎo)致的感染性休克，無過敏史，排除分布性休克；阻塞性休克、心源性休克不能排除，ICU行急診床旁超聲見左房左室增大，室間隔活動差，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20%左右，下腔靜脈活動顯示血容量尚可（圖4）。因此，明確患者休克類型為急性心源性休克，造成多器官功能衰竭。再次調(diào)整治療方案，加用左西孟旦改善心功能，后繼以米力農(nóng)治療；托拉塞米、托伐普坦利尿；多巴胺、參附升壓，心律轉(zhuǎn)復(fù)后予以伊伐布雷定控制心室率；磷酸肌酸鈉、左卡尼汀、曲美他嗪等營養(yǎng)心肌。第2 d行肺動脈CTA排除肺栓塞（圖5）；由于患者血壓持續(xù)＜90/60 mmHg，于第5 d行PICCO監(jiān)測提示低排高阻（表2），予以調(diào)整液體入量、繼續(xù)改善心功能、肝腎功能等治療。第11 d患者血壓平穩(wěn)后撤除PICCO。第13 d胸部CT：兩側(cè)胸腔少量積液（圖6）；第14 d冠脈CTA：未見明顯異常（圖7）；第17 d復(fù)查超聲心動圖顯示LVEF較前顯著增加（46%），血常規(guī)、血氣、凝血、心肌酶、BNP、降鈣素?zé)o明顯異常，肝腎功能基本恢復(fù)正常；予以出院?；颊咧委熯^程中肝功能、心肌酶、BNP、LVEF變化（圖8~11）。

患者出院后每2~4周在心內(nèi)科門診接受規(guī)律隨訪。出院后兩周行心臟磁共振（MRI）檢查：延遲增強掃描室間隔前部見條索狀稍高強化灶，符合心肌炎表現(xiàn)（圖12）。出院后1年復(fù)查心臟超聲顯示LVEF完全恢復(fù)正常。

圖4 床旁心臟超聲圖像（注：a雙心室收縮功能障礙，LVEF 20%左右；b劍突下切面提示血容量尚可）

圖5 肺動脈CTA圖像（注：雙側(cè)肺動脈充盈良好）

圖6 胸部CT圖像（注：雙側(cè)少量胸腔積液）

圖7 冠脈CTA圖像（注：各冠脈未見明顯異常）

圖8 ALT、AST變化圖

圖9 心肌酶變化圖

圖10 BNP變化圖

表2 PICCO監(jiān)測指標(biāo)

圖11 LVEF變化圖

圖12 心臟磁共振圖像（注：箭頭所指見室間隔前部條索狀稍高強化灶）

2 討論

在臨床上，盡管在心源性休克的診斷方法和評估預(yù)后方面取得了重大進(jìn)展，但治療上仍然是一項挑戰(zhàn)，有研究顯示心源性休克的死亡率在最近十年沒有顯著下降[3]。心源性休克的診斷和治療都很復(fù)雜，需要深廣的知識儲備和臨床經(jīng)驗。該患者雖然心源性休克、多器官功能損害的診斷已經(jīng)明確，并治療成功。但是導(dǎo)致患者心功能不全的具體病因還值得進(jìn)一步探討。缺血性心肌病和急性肺栓塞在最關(guān)鍵的時候已經(jīng)被排除。經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，該患者在入院前1年有蒽環(huán)類藥物使用史，兩周前有上呼吸道感染史，所以，病毒性心肌炎和藥物毒性損傷需予以鑒別。

2.1 病毒性心肌炎？追問病史，患者及家屬在入院前有持續(xù)咳嗽、流涕等“上呼吸道感染”癥狀兩周，隨后出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，并發(fā)生快速型心律失常、心功能不全，因此病毒性心肌炎需得考慮。但是血清病毒檢測：巨細(xì)胞病毒（CMV）IgGⅡ111 （+） U/ml、巨細(xì)胞病毒核酸（PCRDNA）小于最低檢出限；EB病毒EA IgG 1.71 AU/ml、EB病毒NA IgG 45.67 AU/ml、EB病毒VCA IgG 50.00 AU/ml、EB病毒VCA IgM 0.56 AU/ml、EB病毒核酸（PCR-DNA）小于最低檢出限。心肌損傷的標(biāo)志物在整個疾病過程中沒有顯著增加（圖9）。盡管如此，由2013ESC心肌炎診治專家共識[4]可知，這些指標(biāo)正常并不能完全排除心肌炎。心臟MRI有助于診斷，檢查結(jié)果支持心肌炎的診斷。當(dāng)然，心肌活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性及使用普及受限等原因沒有被執(zhí)行。據(jù)此，病毒性心肌炎的可能性很大，但尚不能被充分證明。

2.2 蒽環(huán)類化療藥物對心肌的損傷蒽環(huán)類藥物是細(xì)胞毒性療法的關(guān)鍵組成部分，與其他藥物聯(lián)合治療包括乳腺癌、肉瘤和淋巴瘤等在內(nèi)的成人惡性腫瘤[5]。蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性可分成急性（給藥后的幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生）、慢性（在化療的1年內(nèi)發(fā)生）和遲發(fā)性（在化療后數(shù)年發(fā)生），其中慢性和遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量呈正相關(guān)[6]。追問病史，該患者既往有B細(xì)胞淋巴瘤病史，病灶已切除，自2016年5月5日至2016年8月20日每21 d進(jìn)行規(guī)律的6個周期標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春新堿和潑尼松。復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)征象。其中表柔比星屬蒽環(huán)類化療藥物，患者化療后1年內(nèi)發(fā)病，所以由蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性也存在可能。遺憾的是患者化療前無心臟病史，未做心功能評估，無法獲取既往心臟功能情況與現(xiàn)今對比，也無法行心肌活檢對心肌組織病變行定性診斷。因此患者的心源性休克是否由蒽環(huán)類藥物引起的尚不能下定論。

該病例在2017年5月29日第十屆東方心臟病學(xué)會議上經(jīng)過周京敏教授、李新立教授等專家討論后，認(rèn)為以上兩種原因皆有可能，或者兩者之間相互影響最終導(dǎo)致患者發(fā)生急性嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克?；蛟S只有心肌活檢才能最終進(jìn)行定性診斷，但是整個過程中該患者的治療是系統(tǒng)規(guī)范進(jìn)行的?；颊叱鲈汉罅己玫呐浜厢t(yī)生隨訪、藥物調(diào)整，經(jīng)過長達(dá)1年多的隨訪后，復(fù)查心超顯示心臟收縮功能良好，患者生活質(zhì)量完全恢復(fù)至正常，這是對醫(yī)生、患者及家屬共同堅持、努力的一個完美結(jié)局和鼓勵！

經(jīng)此，當(dāng)遇到休克患者時，在積極穩(wěn)定生命體征的同時，需快速明確休克的類型和病因，及時調(diào)整治療方案，以提高患者治愈率和預(yù)后生活質(zhì)量。當(dāng)休克病因存疑時，不要氣餒，畢竟在臨床上遇到各種原因不明的疾病也實屬常見，積極對癥處理，按診治原則一步步進(jìn)行，臨床醫(yī)生均應(yīng)謹(jǐn)記：患者的生命永遠(yuǎn)屬于第一位。