P波持續(xù)時間及E/e'對導(dǎo)管射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

卞王露，李承宗，李菲，韋慧，張超群，王志榮，徐晤

心房纖顫（房顫，AF）是臨床中常見的心律失常。近年來，房顫的發(fā)病率及患病率隨年齡增長逐年增加，并且發(fā)病年齡越來越趨向于年輕化[1]。臨床中，在一些年輕患者中也會發(fā)現(xiàn)孤立性房顫的存在[2]。房顫相關(guān)性腦卒中逐步引起臨床醫(yī)生更多的關(guān)注。由房顫引起的缺血性腦卒中較其它原因所致的腦卒中其致死率及致殘率均顯著升高[3]。這也深化了我們對房顫抗凝治療重要性的認(rèn)知，同時促進(jìn)了左心耳封堵術(shù)的開展。房顫改變心房原有的電生理學(xué)特性，促使心房發(fā)生電重構(gòu)、功能重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。起源于肺靜脈的異位心房電活動觸發(fā)了房顫是目前普遍接受的房顫的重要發(fā)生機制，奠定了環(huán)肺靜脈隔離治療房顫的理論基石。目前，導(dǎo)管射頻消融已成為癥狀性房顫的一線治療方法[1，4]，取得了以往藥物復(fù)律和電復(fù)律所不能達(dá)到的療效，但術(shù)后仍較高的復(fù)發(fā)率不容忽視?，F(xiàn)今主要認(rèn)為，導(dǎo)管射頻消融（RFCA）術(shù)后房顫早期復(fù)發(fā)與左房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)，晚期復(fù)發(fā)主要源于肺靜脈以外的觸發(fā)灶。故此，除環(huán)肺靜脈隔離（PVI）之外的局部線性消融成為RFCA治療房顫不可或缺的一部分，顯著提高了術(shù)后成功率。心電圖及心臟彩超是臨床中易于獲得且價格低廉的輔助檢查，能夠為評估心房重構(gòu)提供很好的指導(dǎo)價值。本文擬在探討P波持續(xù)時間（PWD）及E/e'對房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)選取2018年7月1日至2019年3月31日于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行首次PVI的房顫患者共61例，其中包括陣發(fā)性房顫（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）29例，持續(xù)性房顫（Consistent atrial fibrillation，CAF）32例。所有患者均在CARTO 3系統(tǒng)引導(dǎo)下構(gòu)建完整左房肺靜脈模型并完成PVI，術(shù)后均成功恢復(fù)竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心臟彩超或食道超聲發(fā)現(xiàn)左房或左心耳內(nèi)存在血栓。②術(shù)后不能成功恢復(fù)竇性心律者。③非首次行RFCA者。④起搏器植入者。

1.2 術(shù)前一般資料及輔助檢查入選患者術(shù)前完善三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、腦鈉肽、凝血功能、甲狀腺功能、心臟彩超、食道超聲、床旁心電圖及24 h動態(tài)心電圖。收集患者基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、房顫類型、房顫持續(xù)時間（Atrial fibrillation duration，AFD）、CHA2DS2-VASc評分、合并基礎(chǔ)疾?。ㄖ饕福焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、心力衰竭）等等。

1.3 環(huán)肺靜脈隔離術(shù)應(yīng)用環(huán)狀電極在CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建完整左房電解剖模型。在環(huán)狀電極引導(dǎo)下，使用冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管分別對左右肺靜脈進(jìn)行大環(huán)隔離。消融時輸出功率設(shè)定為25~35 W，溫度設(shè)為43℃，冷鹽水灌注速度為17 ml/min。術(shù)中使用低分子肝素維持活化部分凝血活酶時間（Activated clotting time，ACT）在（250~300）s之間。CAF患者隔離完予200 J直流雙向同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律，所有患者應(yīng)用消融導(dǎo)管在竇律下行左房電壓基質(zhì)標(biāo)測，術(shù)中結(jié)合電壓基質(zhì)及局部電位情況給予線性消融。有效消融點判定條件為：消融30 s，導(dǎo)管阻抗下降10 Ω以上，局部雙極電位幅度減少≥90%或＜0.05 mV。手術(shù)終點為：左房肺靜脈電隔離。

1.4 心電圖測量完成PVI后，采集患者竇律下體表心電圖。在多通道電生理刺激儀界面使用游標(biāo)卡尺測量PWD及V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（P wave terminal potential of lead V1，PtfV1）。選取12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。PWD以P波遠(yuǎn)離基線處作為起點，至P波最終回落至基線處，代表一次激動在心房內(nèi)傳導(dǎo)時間（以ms為單位）。將電壓振幅放大40倍，凡測量向上的波的幅度則從基線的上緣測量至波的頂端，測量向下的波的振幅則自基線的下緣測量至波的底端。將V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)性部分的持續(xù)時間（以ms為單位）和電壓振幅（以mm為單位）的乘積計算為PtfV1。以上操作重復(fù)5次，記錄最大P波持續(xù)時間（PWD-Max），取平均值得出平均P波持續(xù)時間（mPWD）和PtfV1。以上操作由2名心內(nèi)科醫(yī)師獨立完成。

1.5 心臟彩超所有患者術(shù)前3 d內(nèi)完善心臟彩超及食道超聲以排除心房內(nèi)血栓。行經(jīng)胸超聲心動圖檢查時，患者取左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左緣第2~4肋間，聲束與右肩左肋連線平行，可顯示左室長軸切面圖像。而后將探頭置于心尖，掃查方向指向右肩胛部，顯示心尖四腔心切面，測量左房內(nèi)徑（Left atrial diameter，LAD），采用雙平面辛普森法（Simpson’s）計算左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular eject fraction，LVEF）。將脈沖多普勒取樣容積放在二尖瓣尖，使取樣線平行于血流，測量舒張早期（E）和晚期（A）的峰值速度。同樣在心尖四腔心切面，用脈沖波組織多普勒技術(shù)在舒張早期測量二尖瓣環(huán)側(cè)壁和室間隔基底側(cè)的運動速度（e'），并計算e'的平均值。當(dāng)患者房顫發(fā)作時，以上操作將在5個不同的心動周期進(jìn)行測量，取其平均值。

1.6 術(shù)后隨訪術(shù)后1月、3月、6月定期門診隨訪，記錄床旁心電圖及24 h動態(tài)心電圖，若患者有心慌、胸悶、乏力癥狀，立即行床旁心電圖及24 h動態(tài)心電圖，觀察患者是否有房顫復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后常規(guī)使用利伐沙班及胺碘酮3月，3月后若無房顫復(fù)發(fā)則停藥。房顫復(fù)發(fā)定義：RFCA術(shù)后3月（術(shù)后3個月內(nèi)為空白期）床旁或24 h動態(tài)心電圖捕捉到持續(xù)時間超過10 s的快速性房性心律失常。根據(jù)術(shù)后隨訪的結(jié)果，將患者分為復(fù)發(fā)組和成功組。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料使用（±s）表示，樣本若服從正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數(shù)資料使用率或構(gòu)成比表示，若符合χ2檢驗條件，則使用χ2檢驗，否則使用Fisher確切概率法。運用Logistic多因素回歸分析房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，并計算OR值和95%CI。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）計算曲線下面積（AUC）及預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的cut off值，計算相應(yīng)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及實驗室檢查本研究納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者61例，包括PAF29例，CAF32例。RFCA術(shù)后3個月（3個月內(nèi)為空窗期）房顫復(fù)發(fā)者共14例，其中PAF5例，CAF9例。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況，將患者分為2組：復(fù)發(fā)組（22.95%，n=14）和成功組（77.05%，n=47）。復(fù)發(fā)組和成功組在年齡、性別、BMI、房顫類型、房顫持續(xù)時間、CHA2DS2-VASc評分、合并基礎(chǔ)疾?。ㄖ饕父哐獕?、心力衰竭、冠心?。┓矫姹容^，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者在是否合并糖尿病方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并糖尿病患者，RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的可能性更高（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)

項目 復(fù)發(fā)組 （n=14） 成功組（n=47） P值年齡（歲） 59.00±7.74 57.89±10.51 0.717男性（n，%） 11（78.6） 28（59.6） 0.194持續(xù)性房顫（n，%） 9（64.3） 23（48.9） 0.313房顫持續(xù)時間（月） 44.71 ± 45.10 28.92 ± 42.56 0.234 BMI（kg/m2） 26.65±2.75 25.50±3.41 0.253 CHA2DS2-VASc評分 2.43±2.53 1.79±1.72 0.279心力衰竭（n，%） 1（7.1） 0（0） 0.230冠心?。╪，%） 2（14.3） 11（23.4） 0.719高血壓（n，%） 7（50.0） 22（46.8） 0.834糖尿?。╪，%） 6（42.9） 6（12.8） 0.035

2.2 心電圖和心臟彩超參數(shù)比較兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組與成功組左房直徑（LAV）[（44.36±4.36）mm）vs.（40.43±5.42）mm]、E/e'[（15.61±4.11）vs.（10.53±3.03）]、PWD-Max[（148.07±1 8.8 8 m s）v s.（1 2 5.3 8±1 3.5 5 m s）]、mPWD[（141.93±16.75 ms）vs.（118.55±13.75 ms）]、PtfV1[（50.50±7.72 mm.ms）vs.（40.47±14.81mm.ms）]比較，差異具有顯著意義（P均＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心電圖及心臟彩超參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者心電圖及心臟彩超參數(shù)比較（±s）

注：PWD-Max：最大P波持續(xù)時間；mPWD：平均P波持續(xù)時間； PtfV1：V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢

項目 復(fù)發(fā)組 （n=14） 成功組（n=47） P值左房直徑（mm） 44.36±4.36 40.43±5.42 0.016射血分?jǐn)?shù)（%） 59.64±5.84 60.47±4.76 0.591 E/e’ 15.61±4.11 10.53±3.03 0.000 PWD-Max（ms） 148.07±18.88 125.38±13.55 0.000 mPWD（ms） 141.93±16.75 118.55±13.75 0.000 PtfV1（mm.ms） 50.50±7.72 40.47±14.81 0.002

2.3 二元Logistic多因素回歸分析預(yù)測房顫復(fù)發(fā)對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic多因素回歸分析。以導(dǎo)管射頻消融術(shù)后結(jié)局為因變量， 糖尿病、LAD、PWD-Max、mPWD、PtfV1、E/e'為協(xié)變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，mPWD和E/e'比值是RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，OR值及95%可信區(qū)間分別為1.078，1.021~1.138（P=0.006）和1.420，1.094~1.843（P=0.008）。mPWD延長、E/e'增大的患者，RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高（表3）。

2.4 繪制ROC曲線分別繪制mPWD、E/e'的ROC曲線。ROC曲線顯示，當(dāng)mPWD＞ 127.5 ms，預(yù)測RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的約登指數(shù)最大，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為：85.7%、78.7%、54.5%、94.9%、80.3%， AUC及95%CI分別是：0.870，0.773~0.951。當(dāng)E/e'＞12時，預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的約登指數(shù)最大，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為：85.7%、72.3%、48.0%、94.4%、75.4%， AUC及95%CI分別是：0.846，0.738~0.958（圖1）。

3 討論

表3 二元Logistic多因素回歸分析預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的獨立影響因素

房顫改變心房原有的電生理學(xué)特性，促使心房發(fā)生電重構(gòu)、功能重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為以心肌細(xì)胞跨離子膜改變?yōu)橹鞯碾娭貥?gòu)，隨后進(jìn)展為心肌細(xì)胞及肌間質(zhì)不同程度的纖維化，即發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)。房顫導(dǎo)致心房收縮功能下降，血液不能有效排空，心輸出量下降，左房內(nèi)壓力升高，肺靜脈回流受限。

3.1 mPWD預(yù)測房顫復(fù)發(fā)一般認(rèn)為，P波的前部代表右房的激動，中間部分代表左右心房共同激動，后部代表左房的激動。正常情形下，位于上腔靜脈與右心房交界處的竇房結(jié)發(fā)放沖動優(yōu)先激動右心房，同時通過Bachmann纖維迅速激動左心房[5，6]。在正常心臟中， Bachmann束的傳導(dǎo)速度幾乎是大多數(shù)心房肌的兩倍，因此構(gòu)成雙側(cè)心房間的主要電連接[5]。冠狀竇和左房之間同時也存在一些纖維連接，允許竇房結(jié)沖動經(jīng)房間隔向左房緩慢傳導(dǎo)。當(dāng)Bachmann束受損時，位于冠狀竇和左房之間的纖維連接對心房間的電傳導(dǎo)作用則突顯出來，在體表心電圖上則表現(xiàn)為P波持續(xù)時間延長。Bayes de Luna等[6]研究表示，當(dāng)Bachmann束發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時，優(yōu)先通過冠狀竇激動左房，此時最早激動部位位于左房后下部，并向左房頂部傳播，體表心電圖可見下壁導(dǎo)聯(lián)正向P波初始部位出現(xiàn)負(fù)向偏轉(zhuǎn)。隨著房顫病程的進(jìn)展，左房纖維化重塑程度加重，而這些纖維化重塑部位，被證明是低電壓區(qū)域，正是這些低電壓基質(zhì)，增加了RFCA術(shù)后房顫的風(fēng)險[7-9]。低電壓區(qū)域內(nèi)激動傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致左房整體激動延遲，P波持續(xù)時間延長。近年來，預(yù)測RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的因子引起國內(nèi)外學(xué)者的研究熱潮。心電圖作為臨床易于獲得且價格低廉的輔助檢查手段，更是獲得了多家中心醫(yī)療工作者的喜愛。多項研究均表示，PWD延長的患者，與RFCA術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險增高有關(guān)[10-14]。Fukunami等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，P波持續(xù)時間延長的患者，發(fā)生陣發(fā)性房顫的風(fēng)險增高。但各研究中心得出的PVI術(shù)后預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的PWD的cutoff值差別很大，取值范圍波動于120~165 ms之間。本研究結(jié)果顯示，PWD與PVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增高有關(guān)，且可作為房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。mPWD＞127.5 ms的患者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。

3.2 E/e'預(yù)測房顫復(fù)發(fā)房顫是一種自然進(jìn)展的疾病，隨著時間的推移，多數(shù)陣發(fā)性房顫發(fā)展為非陣發(fā)性房顫[16，17]。左房結(jié)構(gòu)重塑被認(rèn)為是房顫病程進(jìn)展的潛在機制。房顫患者心房肌纖維化，病程越長，纖維化程度越高，心房壁逐漸僵硬，左房舒縮變形的能力減低，主動排空能力減弱，心排出量下降，左房壓力增高。據(jù)報道，左房壓力升高在房顫患者心房重構(gòu)的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。E/e'是經(jīng)二尖瓣左室舒張早期血流速度（E）與組織多普勒成像舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度（e’）的比值，臨床中常用于評估左房或左室充盈壓、評價左室舒張功能。Park等報道[18]，由于左房壓力增高引起的室壁張力的改變促進(jìn)了心房重塑，并建議將E/e'作為衡量左房壓力增高的一項無創(chuàng)參考指標(biāo)。有研究表示，E/e'可以預(yù)測左房低電壓基質(zhì)的存在，并且E/e'增高的患者，RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高[19，20]。本研究結(jié)果顯示，E/e'可作為PVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，E/e'＞12的患者，RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，這與既往研究結(jié)果一致。分析原因如下：①房顫患者左室舒張功能不全，左房壓力升高，導(dǎo)致左心房壁應(yīng)力增加，加速左房重塑的進(jìn)展。②房顫患者心房泵功能下降，血液排空障礙，導(dǎo)致左房血流充盈，心房壓力增高。③左房壓力升高引起心房機械拉伸，影響心肌細(xì)胞的電傳導(dǎo)，導(dǎo)致房顫的持續(xù)存在，并促進(jìn)左房結(jié)構(gòu)重塑。

圖1 mPWD及E/e’預(yù)測RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的ROC曲線

4 結(jié)論

mPWD和E/e'可作為RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。mPWD＞127.5 ms、E/e'＞12的患者，RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。

5 局限性

本研究存在以下不足之處：本研究為單中心、小樣本量研究，隨訪時間短。故需要多中心、大樣本量、隨訪時間更長的研究驗證P波持續(xù)時間、E/e'比值對導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。入組患者術(shù)后隨訪沒有植入長時程心電監(jiān)測裝置，對于一些無癥狀性房顫可能沒有逮捕到，造成復(fù)發(fā)率降低。