護(hù)士經(jīng)驗(yàn)對(duì)機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)結(jié)果的影響

徐青 葛經(jīng)武 楊美玲

在美國(guó)，前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性第三大最常見(jiàn)的癌癥類型，占新發(fā)癌癥病例的9.5%，占癌癥死亡的5%[1,2]。雖然PCa總體發(fā)病率具有相對(duì)種族與地域的分布差異，亞洲人群PCa要低于歐美，但是隨著人們生活質(zhì)量的改善和生命的延長(zhǎng)，近年來(lái)呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)[3]。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是治療局限性PCa的最常見(jiàn)方式[4]，超過(guò)一半的局限性PCa患者接受了前列腺切除的手術(shù)治療[5]。近年來(lái)，隨著人工智能及新技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，誕生于20世紀(jì)初的機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robotic-assisted radical prostatectomy，RARP)已成為前列腺切除的主導(dǎo)術(shù)式[6]。與開(kāi)放手術(shù)相比，大量的臨床研究和薈萃分析結(jié)果顯示，RARP不僅減少了術(shù)中器官創(chuàng)傷和術(shù)中術(shù)后出血，而且減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，較傳統(tǒng)開(kāi)放(open radical Prostatectomy,ORP)及腹腔鏡(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[7,8]。最近的一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照研究甚至發(fā)現(xiàn)，RARP可以減少PCa術(shù)后的生化復(fù)發(fā)率[9]。雖然有關(guān)Pca機(jī)器人手術(shù)的研究頗多，但是護(hù)士在RARP中的作用研究尚未見(jiàn)報(bào)道。我院自2015年5月引進(jìn)第三代“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，RARP已經(jīng)成功開(kāi)展500例以上。為了明確護(hù)士經(jīng)驗(yàn)對(duì)RARP手術(shù)結(jié)果的影響，我們對(duì)初級(jí)及經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行分組研究，回顧性分析了40例患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了我院2017年3月至2018年12月進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的40例PCa患者，均為男性，所有患者術(shù)前均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診為PCa，并行前列腺B超檢查評(píng)估大小，行胸部CT、放射性核素全身骨掃描及盆腔核磁共振檢查，證實(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將40例患者隨機(jī)分為初級(jí)護(hù)士組和經(jīng)驗(yàn)護(hù)士組，每組20例。由同一主任醫(yī)師施行RARP，并分別由初級(jí)護(hù)士和經(jīng)驗(yàn)護(hù)士洗手上臺(tái)配合手術(shù)。初級(jí)護(hù)士定義為：有1年以上的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)歷，能熟練配合LRP；并且接受過(guò)機(jī)器人手術(shù)理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn)并通過(guò)考核，臺(tái)上配合<1個(gè)月的護(hù)士；經(jīng)驗(yàn)護(hù)士定義為：臺(tái)上配合>3個(gè)月的護(hù)士[10]。共有4名洗手護(hù)士參與了本研究，初級(jí)及經(jīng)驗(yàn)護(hù)士各2名，所有手術(shù)術(shù)中未改變術(shù)式，并由參研護(hù)士一人臺(tái)上獨(dú)立完成。其中除患者BMI值(初級(jí)組29.5 kg/m2vs 27.7 kg/m2,P=0.031)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，其他各項(xiàng)數(shù)據(jù)間2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者一般資料 n=20

1.2 手術(shù)過(guò)程 采用美國(guó)Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的Da Vinci Si 4臂機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，由醫(yī)生操作臺(tái)、床旁機(jī)械臂及成像系統(tǒng)構(gòu)成。所有患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，肩部放置肩托，腿板及雙下肢分開(kāi)30°，將患者固定于手術(shù)床上，進(jìn)一步取頭低腳高位。巡回護(hù)士操作床旁機(jī)械臂系統(tǒng)由患者兩腿之間進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。協(xié)助床旁第一手術(shù)助手建立人工手術(shù)通道并連接好機(jī)器人后，由鞘卡分別置入鏡頭和各操作器械(包括機(jī)器人3個(gè)操作臂)。主刀醫(yī)生在醫(yī)生操作臺(tái)上進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)采用經(jīng)典RARP手術(shù)方式[11]，即經(jīng)前入路腹腔途徑，于臍正中襞及兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞作倒U形腹膜高位切口，切開(kāi)腹膜分離恥骨后間隙，直至暴露前列腺前壁和雙側(cè)盆底筋膜反折，切開(kāi)雙側(cè)筋膜反折，2-0倒刺線字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)，電剪逐層切開(kāi)膀胱前壁至膀胱頸，切斷尿道后，上提膀胱頸，游離出雙側(cè)輸精管及精囊，切開(kāi)狄氏(Denonvilliers)筋膜，從前列腺后壁分離至前列腺尖部。暴露雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，Hem-o-lock依次結(jié)扎離斷，直至前列腺尖部，切斷尿道，完整切除前列腺及雙側(cè)精囊。使用3-0倒刺線連續(xù)縫合尿道與膀胱頸，留置F22三腔導(dǎo)尿管，留置盆腔引流管；術(shù)畢，移除手術(shù)器械及床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)取出標(biāo)本，縫合切口。

1.3 護(hù)士配合 術(shù)前1 d訪視患者，向患者交代機(jī)器人手術(shù)要點(diǎn)和步驟，減緩患者心理焦慮。臨手術(shù)前，臺(tái)上備好各種腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)操作器械，將機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)用無(wú)菌保護(hù)套套好；校準(zhǔn)30°機(jī)器人鏡頭白平衡、3D圖像；準(zhǔn)備碘伏紗布，備術(shù)中擦拭鏡頭；備好各種吻合線、標(biāo)本袋、導(dǎo)尿管及引流管；協(xié)助臺(tái)上導(dǎo)尿、氣腹穿刺以及各操作器械連接。術(shù)中，主要是配合床旁第一助手完成臺(tái)上操作，協(xié)助第一助手及時(shí)更換機(jī)器人操作機(jī)械，及時(shí)給第一助手遞換各種腹腔鏡器械、紗布縫線等；在主刀進(jìn)行尿道膀胱吻合時(shí)，協(xié)助第二助手進(jìn)出導(dǎo)尿管判斷尿道位置，并利用卵圓鉗夾持紗布上頂會(huì)陰部，盡可能暴露尿道殘端；協(xié)助移除床旁機(jī)械臂系統(tǒng)及取出前列腺標(biāo)本，清點(diǎn)紗布及手術(shù)器械。術(shù)后，標(biāo)記手術(shù)標(biāo)本送檢，整理清潔手術(shù)器械送消。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者第2天下床活動(dòng)，予補(bǔ)液支持、抗感染等對(duì)癥治療，排氣后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食；住院時(shí)間5～7 d；無(wú)尿漏發(fā)生術(shù)后4 d拔除引流管，術(shù)后7～8 d拔除尿管；尿漏患者牽引尿管，并分別于10、12天拔除引流管，12、14 d拔除尿管。術(shù)后隨訪1個(gè)月，評(píng)判遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的概率。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中相關(guān)情況，包括總手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，有無(wú)輸血，機(jī)器人器械故障發(fā)生率，組織臟器損傷情況等；觀察術(shù)后患者相關(guān)信息及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分(0～10分)對(duì)術(shù)后第1天的疼痛進(jìn)行評(píng)估[12]；其余包括術(shù)后3 d均引流量，勃起功能障礙、尿漏發(fā)生的概率，標(biāo)本切緣陽(yáng)性比例，腫瘤的病理分期和住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中資料比較 手術(shù)均成功實(shí)施RARP，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)?？偸中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血管及直腸膀胱等組織臟器損傷(P>0.05)；另外因失血導(dǎo)致的輸血人數(shù)和機(jī)器故障導(dǎo)致的手術(shù)暫停的概率，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中經(jīng)驗(yàn)組發(fā)生的1例直腸前壁損傷，經(jīng)術(shù)中一期修補(bǔ)縫合后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中患者資料比較 n=20

2.2 患者術(shù)后資料及并發(fā)癥比較 2組術(shù)后第1天VAS評(píng)分、3 d內(nèi)日均引流量病理分期、標(biāo)本切緣陽(yáng)性率，、勃起功能障礙、尿漏總住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者資料及并發(fā)癥比較 n=20

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后患者勃起功能障礙，尿漏，尿道狹窄，尿失禁，腸梗阻，慢性盆腔痛等并發(fā)癥發(fā)生概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥比較 n=20，例(%)

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下PCa根治術(shù)已成為PCa的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)器械有許多局限性，比如無(wú)法彎曲、“筷子效應(yīng)”等，故在狹小的盆腔區(qū)域操作，尤其是在吻合重建時(shí)較為困難。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有高清放大的三維立體視野和擁有7個(gè)自由度靈活的機(jī)械臂，可以完全復(fù)制甚至部分超越人手及腕部的活動(dòng)，在如前列腺癌根治術(shù)這樣盆腔重建手術(shù)中表現(xiàn)出很大優(yōu)勢(shì)[11,13]。研究表明：與開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)相比，RARP術(shù)中出血量、輸血率、住院時(shí)間都明顯降低[8]；而RARP在術(shù)后吻合漏、術(shù)后早期尿失禁及性功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于LRP；在切緣陽(yáng)性率方面兩者相似[14]。 機(jī)器人手術(shù)多由位于操作臺(tái)的主刀醫(yī)生和床旁的助手和護(hù)士完成，雖然主刀醫(yī)生對(duì)手術(shù)過(guò)程的掌控對(duì)于手術(shù)結(jié)果起主要作用，然而助手和臺(tái)上護(hù)士對(duì)于手術(shù)的影響卻鮮有研究。為了進(jìn)一步明確床旁助手對(duì)手術(shù)過(guò)程的影響，Mc Millan等[15]對(duì)5 087例PCa的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)：有或者沒(méi)有助手對(duì)RARP的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血的影響，兩者相比沒(méi)有明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)的研究中亦發(fā)現(xiàn)：高級(jí)或初級(jí)助手對(duì)于手術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血、腎臟熱缺血時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率等方面均沒(méi)有明顯的影響，雖然高級(jí)助手有降低手術(shù)時(shí)間的趨勢(shì)[16]。Abbou等[17]通過(guò)對(duì)RARP手術(shù)過(guò)程的研究發(fā)現(xiàn)：站在患者旁邊的臺(tái)上護(hù)士和助手醫(yī)生的作用有限，他們的職責(zé)是將手術(shù)口和器械放置好，暴露手術(shù)野，協(xié)助止血和切除手術(shù)標(biāo)本而已。我們?cè)诒狙芯恐校ㄟ^(guò)對(duì)40例RARP患者的隨機(jī)分組研究，結(jié)果表明：初級(jí)和經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)對(duì)總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血輸血情況、組織臟器損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率、病理分期、組織切緣、住院時(shí)間等方面影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為這樣的結(jié)果可能是與在RARP過(guò)程中，洗手護(hù)士對(duì)于手術(shù)本身的參與有限有關(guān)；并且對(duì)于RARP與LRP手術(shù)的步驟而言，洗手護(hù)士除了機(jī)器人連接和更換機(jī)械臂之外余操作相似，可借鑒程度高，基于前期LRP的經(jīng)驗(yàn)，2組護(hù)士在RARP中并未表現(xiàn)出明顯差異。 雖然經(jīng)驗(yàn)護(hù)士和初級(jí)護(hù)士的臺(tái)上配合對(duì)于手術(shù)結(jié)果的影響有限，但我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)護(hù)、主刀助手良好的溝通、熟悉的配合對(duì)于手術(shù)的推進(jìn)明顯有利；不僅增強(qiáng)了手術(shù)的流暢度，而且可以相互提醒，有效地降低術(shù)中不必要的失誤；Maruthappu等[18]的研究亦有同樣的發(fā)現(xiàn)。另外有研究表明，機(jī)器人手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的熟悉程度與術(shù)中的便利程度呈正相關(guān)；更高的熟悉程度將會(huì)減少術(shù)中不良事件的發(fā)生率，而不良事件的發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)成本增加，最終導(dǎo)致臨床結(jié)果變壞[19]。因此我們認(rèn)為，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)中的配合和溝通非常有必要，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)可以優(yōu)化手術(shù)步驟，增強(qiáng)手術(shù)安全性。