量化精細型護理在ICU危重癥鼻腸管留置者中的應用效果

高利華

對于危重癥病例而言，營養(yǎng)支持是其治療體系中必不可缺的組成元素[1,2]，營養(yǎng)支持如處于低效無效狀態(tài)，則危重癥者可能受營養(yǎng)不良影響而走向免疫功能退化與內臟功能受損結局，對其治療進程的阻礙度不容小視[3]，故營養(yǎng)支持療法已然成為危重癥治療領域研究熱點方向，腸內營養(yǎng)支持技術被視為危重癥疾控三大基礎性技術類型之一[4,5]，是向危重癥者供給藥物、熱量的重要通道，同時兼具胃液性狀觀測之效，可為危重癥者創(chuàng)設重要的營養(yǎng)物質攝入消化吸收保障[6,7]。胃腸功能有失健全度在危重癥者中普遍存在，嚴重限制經(jīng)胃喂養(yǎng)有效性，鼻腸管留置由此而成為危重癥者高度適用的腸內營養(yǎng)支持通路[8]，但鼻腸管營養(yǎng)通路的構建與維護均具備復雜高難度特點[9,10]，需要科學見效的護理服用來加以適應，我們嘗試采用量化精細型護理對ICU危重癥鼻腸管留置者施加干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月收治于我院的危重癥者100例為觀察樣本。納入標準：滿足危重癥確診標準，接受鼻腸管腸內營養(yǎng)支持，知情同意；排除標準：經(jīng)鼻腔施行顱內手術，利多卡因過敏，胃部手術史，嘔吐，嗜鉻細胞瘤，胃腸道穿孔，胃腸道機械性梗阻，胃腸道出血。偶數(shù)病室入住的50例危重癥者設為對照組，男26例，女24例；平均年齡(45.56±7.17)歲；奇數(shù)病室入住的50例危重癥者設為試驗組，男27例，女23例；平均年齡(45.70±7.09)歲。2組危重癥鼻腸管腸內營養(yǎng)支持者在年齡、性別比方面差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法 對照組按鼻腸管留置護理常規(guī)施護，即按常規(guī)流程行鼻腸管插管操作，并常規(guī)行鼻腸管維護，試驗組接受量化精細型護理干預。

1.2.1 置管:①實施鼻腸管置管操作前，先行安全操作評估，并向患者啟動專項教育活動，科普化解析有效營養(yǎng)支持在其疾控體體系中的重要地位，重點突出地解析以鼻腸管通路對其行腸內營養(yǎng)支持的適用性，以視頻播放方式展示置管流程與配合細節(jié)，以既往成功置管例數(shù)對該技術成熟度做出量化表達，緩解護理對象置管恐懼心結，提升置管成功信心，促成有效配合意識行為，對于以呼吸機行呼吸支持的護理對象，先行口腔及人工氣道分泌物的完全徹底清除再行置管操作。②插管動作維持于輕穩(wěn)狀態(tài)，翻身時確保頭部的良好固定，不得扭動護理對象頸部，置管同時行嚴密專項護理監(jiān)測，監(jiān)測內容含生命指征、情緒反應、顱內壓力、血流動力學等，發(fā)現(xiàn)異狀暫停插管，密切關注護理對象表現(xiàn)，情況穩(wěn)定后再考慮是否繼續(xù)插管，以科學插管手法操作，不得行胃內垂直插管，因此操作行為可能導致導管于護理對象胃內出現(xiàn)盤繞打折問題，鼻腸管獲成功插入后將管路穩(wěn)妥固定于置管對象的鼻翼部，選用無菌紗布對鼻腸管末端加以良好包裹。

1.2.2 維護:①教育與心理照護。就腸內營養(yǎng)支持重要價值、鼻腸管維護配合方式行詳盡教育告知，使護理對象認同鼻腸管對于其早期營養(yǎng)滿足與誤吸防范的重要意義，高度關注鼻腸管留置使用期患者情緒心理反應，以對因解決方式施以紓解引導，促成鼻腸管留置者的管路適應度，以視頻播放形式傳遞置管期配合注意事宜，避免護理對象因知識缺乏出現(xiàn)不當運動而引發(fā)管路彎曲打折甚至脫出等不良事件。②固定與維護。良好穩(wěn)妥固定鼻腸管后行清晰醒目的標記，對置管長度行量化式記錄與專項式交接，嚴防操作不慎致鼻腸管拔出事件。以輕穩(wěn)動作并選擇適宜型負壓開展呼吸機應用者吸痰操作，規(guī)避刺激性咳嗽所致鼻腸管的全部/部分脫出事件。執(zhí)行必要時管路長度預留機制，即于可能導致管路過度牽拉的環(huán)節(jié)如轉運、檢查、翻身時，預留出足夠管路長度并行穩(wěn)妥固定后再執(zhí)行上述操作。選擇鼻貼規(guī)格時秉持固定有效原則，嚴防固定失當使護理對象鼻部遭受鼻腸管翹壓而形成不適刺激源。鼻腸管固定狀態(tài)執(zhí)行班班交接制，存在躁動問題者落實安全約束措施，并行躁動原因的溯源分析，自源頭處加控制解決，嚴防躁動性非計劃拔管事件。沖管頻次量化設置為每6小時1次，執(zhí)行喂食喂藥操作前后，以20 ml溫開水通過脈沖式正壓法對鼻腸管加以沖洗，藥物按充分研磨-有效過濾-溫開水攪拌工序處置并獲完全溶解后方可自鼻腸管注入，避免藥物、營養(yǎng)液凝結所致堵管事件。對注入營養(yǎng)液的溫度行特別關注，確保營養(yǎng)液處于穩(wěn)定溫度范疇以防注入后出現(xiàn)腹瀉及腸黏膜損傷事件；營養(yǎng)液輸注速度確保均勻一致性，否則易引發(fā)腹脹腹瀉之癥，如出現(xiàn)腹瀉腹脹則應即刻向醫(yī)師做出匯報并配合后續(xù)處置。鼻腸管留置期口腔清潔護理頻次量化為每6小時1次，清潔用液為0.9%氯化鈉溶液。

1.3 評價方法 (1)統(tǒng)計比較2組危重癥病例鼻腸管置管成功率及鼻腸管置管耗時。置管成功指:借助于X 線檢查確定鼻腸管前一段處于置管對象幽門后面位置處[11]；鼻腸管置管耗時自開始置管計時，至管路置入到預定位置并完成穩(wěn)妥固定時終止計時。(2)統(tǒng)計比較2組危重癥病例置管并發(fā)癥發(fā)生率，包括鼻咽部黏膜出血、呼吸道異位以及消化道穿孔等。(3)統(tǒng)計比較2組危重癥病例鼻腸管留置期不良反應率及脫管事件率，不良反應含藥物不良反應、嘔吐、惡心等。(4)自行設計鼻腸管護理滿意度測評問卷，包括插管操作護理滿意度與管路維護滿意度兩項，均以0～10分賦分，提示極不滿意至極為滿意。

2 結果

2.1 2組危重癥者干預后鼻腸管置管質量評價指標的比較 試驗組危重癥者置管成功率顯著較對照組為高，置管所用時間與置管并發(fā)癥率顯著較對照組為低(P<0.05)。見表1。

表1 2組危重癥者鼻腸管置管成功率、置管耗時及并發(fā)癥發(fā)生率之比較 n=50

2.2 2組危重癥者干預后脫管事件率與不良反應率的比較 試驗組危重癥者鼻腸管留置期不良反應率與脫管事件率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組危重癥者鼻腸管留置期脫管事件率與不良反應率之比較 n=50，例(%)

2.3 2組危重癥者干預后護理滿意度評分的比較 試驗組危重癥者鼻腸管護理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組危重癥者對鼻腸管護理滿意度評分之比較 n=50，分,

3 討論

3.1 量化精細型護理可顯著提高鼻腸管插管成功率、時效性與安全性。鼻腸管侵入性較高[12]，且置管時會對患者鼻咽部形成刺激而引發(fā)嘔吐惡心等不適反應[13]，鼻咽部黏膜出血、呼吸道異位以及消化道穿孔等并發(fā)癥風險較高，對置管操作技巧提出了較高要求[14]。本研究以量化精細型護理開展鼻腸管置管操作，以安全評估與專項教育為置管前先行步驟，促成置管對象高度的鼻腸管留置價值認同觀與置管時配合事宜的細節(jié)性認知度，提升鼻腸管置管時配合行為的積極見效度，再加上置管者全程嚴謹審慎、舒適科學的操作行為，醫(yī)護患三者處于高度默契與良好配合狀態(tài)之下，使置管成功率的提升獲得了可靠保障，縮短了鼻腸管置管用時，降低了鼻腸管置管時諸多并發(fā)癥風險，如表1所示，試驗組危重癥者鼻腸管置管成功率顯著較對照組為高，置管用時與置管并發(fā)癥率顯著較對照組為低。

3.2 量化精細護理可顯著降低鼻腸管留置期脫管事件與不良反應率。國內外研究均證實了營養(yǎng)支持對于危重癥者的重要作用[15,16]，鼻腸管做為危重癥者營養(yǎng)支持主要通路之一，其留置期有效性顯得至關重要[17]。本研究在鼻腸管留置期引入了量化精細型護理模式，將精細護理與量化護理精髓融入于鼻腸管留置期護理所涉及的各個方面，兼顧認知管理與心理支持，做好標識處置與固定維護，較好地控制了患者自身與醫(yī)源性脫管風險因素[18]，精細量化設計沖管時機、頻次、注入物管理方案，使鼻腸管暢通有效性獲得較高保障，量化營養(yǎng)液溫度、速度管理與口腔衛(wèi)生管理服務，確保營養(yǎng)液輸注的舒適安全度，預見性地控制了惡心嘔吐等鼻腸管應用不良反應，試驗組危重癥者鼻腸管留置期脫管事件率、不良反應率顯著較對照組為低。

3.3 量化精細型護理深受危重癥鼻腸管腸內營養(yǎng)者高度認可。量化精細型護理的應用，使護理人員在行鼻腸管置管配合時更具安全意識與舒適度維護意識，主動進行置管前教育與心理安撫，全程密切關注置管進程提供優(yōu)質適時合理化照護，科學維護置管安全度，審慎規(guī)避可能導致置管失敗及置管并發(fā)癥的風險因素，為危重癥者提供了更具安全性與有效性的置管護理服務；將量化護理與精細護理工作方式無隙融合于鼻腸管留置期維護實踐之中，力爭將各維護項目細節(jié)做到極致，全面滿足鼻腸管留置者舒適度需求，對可能引發(fā)鼻腸管事件的諸多風險進行前瞻性細致化防控，于最大程度上控制脫管風險與留置期不良反應風險，護理效果積極可見，深受危重癥鼻腸管腸內營養(yǎng)者高度認可，試驗組危重癥者鼻腸管護理滿意度評分顯著高于對照組，不失為一種值得推廣應用的危重癥鼻腸管護理模式。