李海霞，郭 清，陳 紅，趙麗麗，王麗美

腰椎管狹窄癥是腰椎小關(guān)節(jié)的肥大增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)的聚增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化等多種原因?qū)е卵敌螒B(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，表現(xiàn)為腰疼腿痛、麻木感、無力感、間歇性跛行等臨床癥狀，從而對(duì)患者的工作和生活產(chǎn)生重要影響。我國(guó)總體的發(fā)病率約為1.67%，女性相對(duì)于男性更易發(fā)病［1］。目前已經(jīng)有研究［2-3］顯示，手術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉能減少術(shù)后并發(fā)癥、改善關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)腰椎管狹窄患者術(shù)后康復(fù)［4］。關(guān)于術(shù)后腰椎管狹窄護(hù)理的研究多集中在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，而缺少對(duì)術(shù)后護(hù)理結(jié)局影響因素的分析。本研究評(píng)價(jià)分析影響腰椎管狹窄患者術(shù)后護(hù)理結(jié)局影響因素，旨在為臨床護(hù)理工作提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過互聯(lián)網(wǎng)檢索2009-2019 年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫等，檢索中英文公開發(fā)表的腰椎管狹窄術(shù)后對(duì)心理、功能鍛煉進(jìn)行研究的干預(yù)性研究，同時(shí)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯。文獻(xiàn)類型為國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)功能鍛煉對(duì)腰椎狹窄癥患者術(shù)后結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為影像學(xué)檢查有明確的腰椎管狹窄證據(jù)的術(shù)后患者；干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用各種形式的術(shù)后功能鍛煉，對(duì)照組采用常規(guī)的治療護(hù)理模式；結(jié)局指標(biāo)包含臨床療效、VAS疼痛評(píng)分、ODI 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為兒童，年齡≤50 歲的腰椎管狹窄；同一部位再次出現(xiàn)狹窄者；腫瘤所致或外傷所致狹窄；腰椎管狹窄保守治療的研究；文獻(xiàn)不完整或文獻(xiàn)信息不全，原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化應(yīng)用；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由2 名評(píng)價(jià)人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入對(duì)文獻(xiàn)參照Cochrane手冊(cè)5.3.0，運(yùn)用偏倚評(píng)估工具對(duì)篩選出來的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)價(jià)。共包含7 個(gè)項(xiàng)目，分別是生成隨機(jī)序列、分配隱藏、結(jié)局評(píng)估人員的盲法、研究人員和受試者的盲法、選擇性報(bào)告和結(jié)果數(shù)據(jù)不完整等。將文獻(xiàn)分為3 個(gè)等級(jí)：C-低質(zhì)量文獻(xiàn)，B-中等質(zhì)量文獻(xiàn)，A-高質(zhì)量文獻(xiàn)［5］，雙方意見不統(tǒng)一時(shí)，進(jìn)行討論或者征求第三方意見，最終達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析，各個(gè)效應(yīng)量均用95%CI 表示。若P ＞0.1和I2＜50%時(shí)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性，Meta 分析用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%和P≤0.1 時(shí)，臨床上判斷出各組間具有一致性需進(jìn)行合并時(shí)，Meta 分析用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性的來源時(shí)，放棄Meta 分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量：通過計(jì)算機(jī)及手動(dòng)檢索，初步檢索文獻(xiàn)302 篇，其中中文文獻(xiàn)193 篇，英文文獻(xiàn)109 篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余162 篇，閱讀文章和摘要后剩余文獻(xiàn)51 篇，閱讀全文排除干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)后，最終確定文獻(xiàn)7 篇。納入的7 篇文獻(xiàn)均涉及隨機(jī)分組，其中5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí)，2 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量為C 級(jí)。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果：有3 項(xiàng)研究報(bào)道了功能鍛煉對(duì)腰椎管狹窄患者術(shù)后臨床療效的影響，研究資料間無異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示腰椎管狹窄患者功能鍛煉組比常規(guī)護(hù)理組臨床療效高3.62 倍，OR=3.62，95%CI（1.64，8.00），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有5 項(xiàng)研究報(bào)道了功能鍛煉對(duì)腰椎管狹窄患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分的影響，研究資料間有異質(zhì)性（P＜0.05，I2=99%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示腰椎管狹窄患者功能鍛煉組比常規(guī)護(hù)理組疼痛評(píng)分低，IV=-1.50，95%CI（-1.77，-1.22），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有3 項(xiàng)研究報(bào)道了功能鍛煉對(duì)腰椎管狹窄患者術(shù)后ODI 評(píng)分的影響，研究資料間有異質(zhì)性（P＜0.05，I2=94%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示腰椎管狹窄患者功能鍛煉組比常規(guī)護(hù)理組功能恢復(fù)好，IV=-1.72，95%CI（-2.02，-1.43），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有3 項(xiàng)研究報(bào)道了功能鍛煉對(duì)腰椎管狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，研究資料間有異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示腰椎管狹窄患者功能鍛煉組比常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低，OR=-1.72，95%CI（-2.02，-1.43），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 功能鍛煉對(duì)腰椎管狹窄術(shù)后患者結(jié)局指標(biāo)的影響

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚：對(duì)納入的7 項(xiàng)研究因素分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并OR 值，結(jié)果接近，說明本次研究的結(jié)果基本可靠。因各項(xiàng)納入的文獻(xiàn)不足10 篇，所以未進(jìn)行發(fā)表偏倚監(jiān)測(cè)。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量：本研究共納入7 項(xiàng)研究[6-12]，患者總例數(shù)680 例，樣本的含量不高，納入的文獻(xiàn)較少，納入的英文文獻(xiàn)僅有1 篇。納入的文獻(xiàn)A級(jí)質(zhì)量為1 篇，B 級(jí)為5 篇，C 級(jí)為1 篇，總體質(zhì)量中等。研究異質(zhì)性可能會(huì)來自于術(shù)前患者的一般情況，比如樣本的生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況等，因缺乏原始資料，無法進(jìn)行組間分析。

3.2 腰椎管狹窄癥患者術(shù)后護(hù)理結(jié)局的影響因素：本研究的Meta 分析結(jié)果表明，護(hù)士指導(dǎo)的腰椎管狹窄癥術(shù)后功能鍛煉，明顯提高臨床療效，減輕了患者術(shù)后疼痛，有利于功能恢復(fù)，有助于預(yù)防血栓、墜積性肺炎、壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，這與既往研究一致［13］。早期功能鍛煉能增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的信心。此外，通過各種鍛煉增強(qiáng)腰背部和腹部的肌力，使得脊柱功能得到有力的支持，確保腰椎平衡，緩解肌肉痙攣，減少出現(xiàn)腰臀部酸軟的現(xiàn)象。同時(shí)，功能鍛煉能使患者提前下床活動(dòng)，鍛煉了呼吸功能，減少了泌尿系疾病發(fā)生的可能性。