濃縮生長(zhǎng)因子在口腔臨床中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

魏中武 黃謝山 陳灼庚

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院口腔頜面外科 ?？?570208；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院口腔種植科 ?？?570208

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是第一代血小板濃縮制品，體內(nèi)應(yīng)用早期即可釋放高濃度的生長(zhǎng)因子，但制備過(guò)程中需添加牛凝血酶等抗凝劑，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的制備方案，從而限制了PRP的更多應(yīng)用[1]。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是通過(guò)恒速離心血液制備的第二代血小板濃縮制品，無(wú)需添加抗凝劑，在7～10 d內(nèi)持續(xù)釋放生長(zhǎng)因子促進(jìn)軟、硬組織再生，但是單一離心力導(dǎo)致PRF中的血小板生長(zhǎng)因子含量相對(duì)較低[2-5]。濃縮生長(zhǎng)因子（concentrated growth factor，CGF）是Sacco于2006年通過(guò)差速離心血液制備的新一代血小板濃縮制品，其纖維蛋白凝膠以類似于天然血凝塊的方式緩慢重塑，纖維蛋白基質(zhì)更穩(wěn)定。已有研究[3,6]表明，CGF幾乎含有離心血液內(nèi)全部的生長(zhǎng)因子，其緩慢釋放更接近組織愈合的自然過(guò)程，對(duì)軟、硬組織愈合的促進(jìn)作用更強(qiáng)，相較于PRP和PRF具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

為了CGF能被臨床醫(yī)生更廣泛的認(rèn)知和使用，本文就CGF在口腔臨床中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)的綜述。

1 CGF的生物學(xué)特性和功能

按Sacco在2006年發(fā)布的CGF制備方案，首先將采集的患者自身靜脈血液樣本（約10 mL）注射于涂有二氧化硅顆粒的無(wú)菌離心管，然后立即將離心管放入CGF離心機(jī)（Medifugetm公司，意大利）中按照CGF程序（加速30 s，2 700 r·min-1離心2 min，2 400 r·min-1離心4 min，2 700 r·min-1離心4 min，3 000 r·min-1離心3 min，減速36 s至停止）離心，離心后血液從上至下明顯分為3層：1）最上部是貧血小板血清層；2）中間是聚集血小板和大量生長(zhǎng)因子的纖維蛋白凝膠層（CGF層）；3）底部為含大量紅細(xì)胞的紅細(xì)胞層，棄去上清液，剪去紅細(xì)胞層，剩余即為CGF。CGF直視下觀察為半透明凝膠狀，表面光滑，質(zhì)軟而有彈性。組織學(xué)觀察見CGF為含有白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)[7]。在掃描電子顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)CGF是由離散纖維隨機(jī)組成的、孔徑大小為0.1～1.0 μm的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似于紗布，越接近紅細(xì)胞層纖維蛋白越多，纖維蛋白網(wǎng)孔徑越小，內(nèi)部可見捕獲的血小板聚集體和白細(xì)胞[3]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CGF主要是通過(guò)內(nèi)部生長(zhǎng)因子和纖維蛋白基質(zhì)促進(jìn)軟、硬組織再生和創(chuàng)口愈合，CGF制備的過(guò)程中最大限度刺激血小板α顆粒釋放，內(nèi)部至少包含16種關(guān)鍵細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如：血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endonthelial growth factor，VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β（tranfer growth factor-β，TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、類胰島素生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF）等[8-10]，這些生長(zhǎng)因子在發(fā)揮自身作用的同時(shí)，也具有協(xié)同作用，已有研究證實(shí)[11]，這些生長(zhǎng)因子可通過(guò)TGF-β/BMP信號(hào)通路、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)通路、Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號(hào)通路等促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶、骨鈣素（osteocalcin，OCN）蛋白的表達(dá)，并且上調(diào)成骨相關(guān)Runx2（Runt related transcription factor-2，Runx2）、Osterix（Osx）、COL1A1等基因的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨向分化、促進(jìn)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的增殖和遷移，抑制骨吸收，促進(jìn)骨組織的再生。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，VEGF和PDGF可激活磷脂酰肌醇3-羥基激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase/prtein kinase B，PI3K/AKT）途徑，調(diào)節(jié)一氧化氮（nitric oxide，NO）和血管生成素（angiopoietin，ANG）1、2的表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，改善組織再生的微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)軟組織的恢復(fù)，Chen等[13]的研究證實(shí)，CGF釋放的IGF-1可通過(guò)IGF-1R/PI3K/AKT信號(hào)傳導(dǎo)途徑刺激耳廓軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成。此外，CGF差速離心形成的纖維蛋白結(jié)構(gòu)可促進(jìn)相關(guān)炎癥和干細(xì)胞的遷移，促進(jìn)內(nèi)部細(xì)胞因子的融合[7]，進(jìn)而促進(jìn)組織的再生。

相關(guān)研究[14-15]報(bào)道，CGF內(nèi)生長(zhǎng)因子的釋放基本在應(yīng)用后的28 d內(nèi)完成，除TGF-β1、bFGF和C5a在14 d時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)外，其余生長(zhǎng)因子則在28 d內(nèi)緩慢上升。Yu等[2]將生長(zhǎng)因子釋放動(dòng)力學(xué)分為2個(gè)階段：第一階段是在應(yīng)用后的24 h內(nèi)，生長(zhǎng)因子的大量釋放主要是從活化的血小板即時(shí)釋放或簡(jiǎn)單擴(kuò)散；第二階段是通過(guò)纖維蛋白結(jié)構(gòu)降解和白細(xì)胞的破裂產(chǎn)生，該過(guò)程由纖維蛋白基質(zhì)和血小板膜的降解速度所決定，在應(yīng)用后的14～28 d。陳飛等[16]通過(guò)研究CGF內(nèi)BMP-2、BMP-7、TGF-β1、IGF-1的降解釋放后得出同樣的結(jié)論。另有研究[10]發(fā)現(xiàn)，CGF和纖維內(nèi)礦化膠原蛋白（intrafibrillarly-mineralized collagen，IMC）聯(lián)合使用，IMC海綿狀和亞纖維狀納米結(jié)構(gòu)提供更多的接觸面積，刺激血小板內(nèi)生長(zhǎng)因子的釋放，在早期釋放更高水平的生長(zhǎng)因子，并顯著持續(xù)釋放超過(guò)28 d，該研究為解決CGF降解過(guò)快的缺點(diǎn)提供了新的思路。

目前關(guān)于CGF降解的研究均局限于模擬體液或唾液中，無(wú)法真實(shí)反映CGF在人體內(nèi)的真實(shí)降解過(guò)程，具有一定的局限性。

2 CGF在口腔臨床各領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1 口腔種植領(lǐng)域

2.1.1 拔牙位點(diǎn)保存 研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，拔牙后的牙槽骨改建主要發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，牙槽嵴高度和寬度會(huì)分別吸收約40%和60%，極大影響后期種植的成功率。在拔牙后減緩牙槽嵴吸收及周圍軟組織萎縮的方法均可看成拔牙位點(diǎn)保存術(shù)，包括選擇合適的拔牙時(shí)機(jī)、微創(chuàng)拔牙、充填骨移植材料等，骨移植材料充填是目前較常用的位點(diǎn)保存術(shù)。CGF單獨(dú)用于拔牙創(chuàng)時(shí)，其吸收較快會(huì)導(dǎo)致過(guò)早失去支架的作用，新生骨組織外形不規(guī)則，厚度達(dá)不到滿意的效果，但當(dāng)CGF聯(lián)合骨移植材料使用后成骨質(zhì)量較高、骨量充足。朱佳[18]通過(guò)20例外傷性根折及慢性根尖周炎患者，在拔牙同期應(yīng)用CGF和Bio-Oss骨粉行位點(diǎn)保存術(shù)、隨訪18個(gè)月后發(fā)現(xiàn)牙槽嵴外形基本得到維持，拔牙區(qū)骨量以及牙齦緣和齦乳頭保存良好，不僅可節(jié)省后期植骨費(fèi)用，更有利于美學(xué)、功能的恢復(fù)。這些研究說(shuō)明CGF可有效維持拔牙區(qū)牙槽嵴的高度與寬度，以及維持拔牙區(qū)軟組織的外形，因此建議將CGF和骨移植材料聯(lián)合應(yīng)用于需行位點(diǎn)保存術(shù)的患者。

2.1.2 引導(dǎo)骨組織再生 臨床上患者常因外傷、拔牙、囊腫、牙周炎等原因?qū)е骂M骨骨量不足，加大了后期種植修復(fù)治療的難度，對(duì)種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定產(chǎn)生不利的影響[19-20]。CGF因其強(qiáng)大的骨組織再生能力，已成為牙槽骨缺損重建的新方法之一。有研究[21-22]報(bào)道，CGF可以有效地刺激成骨細(xì)胞的增殖，使成骨細(xì)胞分化速度提高4～6倍，明顯改善骨愈合進(jìn)程。Yu等[23]發(fā)現(xiàn)，CGF能促進(jìn)犬牙周膜干細(xì)胞的增殖，加速其成骨轉(zhuǎn)化過(guò)程，并具有劑量依賴性。Durmu?lar等[24]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CGF與骨移植物聯(lián)合使用，成骨相關(guān)基因的表達(dá)得到增強(qiáng)，可促進(jìn)種植體周圍較大缺損（直徑約2.37 mm）的骨再生，CGF組內(nèi)干細(xì)胞標(biāo)志物STRO-1表達(dá)量更高，也說(shuō)明CGF可促進(jìn)干細(xì)胞的成骨分化。在臨床應(yīng)用中，由于CGF內(nèi)纖維蛋白基質(zhì)骨引導(dǎo)支架作用差，通常將CGF與骨移植材料聯(lián)合使用，羅三蓮等[25]在前牙三壁骨缺損患者中應(yīng)用CGF聯(lián)合Bio-Oss骨粉，早期即可有效重建上前牙唇側(cè)重度骨缺損，并穩(wěn)定頸部邊緣骨厚度和高度。以上的研究表明，CGF可在骨再生及重建中發(fā)揮重要作用，但考慮到CGF內(nèi)纖維蛋白基質(zhì)支架強(qiáng)度不足，建議將CGF和骨移植材料聯(lián)合應(yīng)用于骨缺損直徑＜2.37 mm種植位點(diǎn)引導(dǎo)骨再生。

2.1.3 上頜竇提升 上頜竇提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)因牙槽骨廢用性萎縮、骨質(zhì)吸收、上頜竇氣化等問(wèn)題造成種植骨量嚴(yán)重不足情況的最佳手段。有研究[26]顯示，將CGF應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)后，早期便能形成更多的新生骨，新骨沉積率平均增加了38.7%，最高可達(dá)59.50%。Sohn等[27]將CGF和引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）聯(lián)合應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)愈合時(shí)間由正常6～9個(gè)月縮短至4個(gè)月，成骨速度顯著提高。Chen等[28]將CGF應(yīng)用于16名上頜后牙區(qū)剩余牙槽嵴高度為2～4 mm的患者，行上頜竇提升術(shù)同期植入4 mm短種植體，種植體的存活率為100%，術(shù)后12個(gè)月時(shí)牙槽嵴仍未見明顯吸收，且患者滿意度較高。此外，也有相關(guān)報(bào)道[29]顯示，CGF可有效保護(hù)上頜竇底黏膜，完全愈合黏膜小穿孔（直徑＜2.0 mm），促進(jìn)黏膜大穿孔的迅速閉合，降低了上頜竇提升術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。將CGF用于上頜竇提升術(shù)，不僅能提高上頜竇骨質(zhì)高度，創(chuàng)造可觀的新生骨量，同時(shí)有效縮短愈合時(shí)間，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和改善上頜竇穿孔，因此，建議將CGF應(yīng)用于上頜后牙區(qū)牙槽嵴高于2 mm的上頜竇提升術(shù)同期行種植修復(fù)的患者。

2.1.4 種植術(shù)的并發(fā)癥 種植術(shù)的并發(fā)癥有以下2種。

1）神經(jīng)損傷。種植體雖然能廣泛的用于替代缺失的牙齒，但是同樣也存在著一系列的并發(fā)癥，下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)的損傷被公認(rèn)為是種植牙最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，治療神經(jīng)損傷的第一選擇是藥物和物理治療的組合療法，該過(guò)程需要較長(zhǎng)的神經(jīng)恢復(fù)期，且不能取得滿意的效果。Kim等[30]報(bào)道，近70%的下牙槽神經(jīng)損傷患者在藥物治療和物理治療后仍感覺麻木或癥狀沒(méi)有改善。CGF可溶性纖維蛋白成分內(nèi)捕獲的白細(xì)胞，以及釋放的多種生長(zhǎng)因子具有調(diào)節(jié)神經(jīng)因子的分泌作用，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖，成為神經(jīng)損傷的替代療法。一些學(xué)者[31-32]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)施旺細(xì)胞的遷移決定著損傷后外周神經(jīng)的再生，CGF可通過(guò)增強(qiáng)整合素β1的表達(dá)，激活黏著斑激酶磷酸化途徑，增加神經(jīng)生長(zhǎng)因子的分泌，促進(jìn)施旺細(xì)胞的遷移，幫助神經(jīng)損傷的修復(fù)。以上的研究表明，CGF能有效促進(jìn)外周神經(jīng)再生，可作為神經(jīng)損傷的備選方案。

2）種植體周圍炎。種植體周圍炎是發(fā)生在種植體植入后的炎癥性和病理性疾病，也是種植體最常見的并發(fā)癥。最近相關(guān)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1]報(bào)道，組織再生治療已被證明可以改善種植體周圍炎，使探診深度減少、增強(qiáng)牙齦的附著、降低牙周探診出血率、恢復(fù)骨缺損。CGF內(nèi)大量生長(zhǎng)因子可加速血管生成，刺激成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活性，對(duì)種植體周圍軟、硬組織的再生具有顯著優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)研究[29]發(fā)現(xiàn)，CGF和GBR聯(lián)合使用時(shí)可促進(jìn)種植體周圍骨組織的重建，增加新骨形成，修復(fù)種植體周骨缺損。Isler等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，在種植體周圍炎患者周圍組織缺損的治療中，CGF+骨移植材料可降低種植體周圍炎平均牙齦指數(shù)值、探診出血值、齦溝深度值、黏膜衰退值。以上的研究說(shuō)明，可以將CGF和GBR技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于種植體周圍炎的治療當(dāng)中。

2.2 牙周領(lǐng)域

2.2.1 牙齦退縮 牙齦退縮性改變是牙周炎早期的臨床表現(xiàn)，目前通常用膜齦手術(shù)使牙齦等軟組織重新覆蓋暴露的牙根面，CGF因其優(yōu)秀的組織再生能力，已成為膜齦手術(shù)的研究熱點(diǎn)。Bozkurt Do?an等[34]在20例牙齦萎縮患者的臨床對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，膜齦手術(shù)中加入CGF，角化齦寬度和厚度均高出單獨(dú)行膜齦手術(shù)組約0.40 mm，術(shù)后牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)更低。雖然角化齦的生物學(xué)類型與預(yù)后相關(guān)，厚齦型術(shù)后預(yù)后較好，牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)較低，可在一定程度上影響該試驗(yàn)結(jié)果，但仍可選擇性將CGF應(yīng)用于膜齦手術(shù)以降低牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)，但需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

2.2.2 重度牙周炎 重度牙周炎會(huì)導(dǎo)致牙槽骨嚴(yán)重吸收，出現(xiàn)根分叉病變，進(jìn)而牙齒松動(dòng)、移位、早失[35]。Rodella等[26]發(fā)現(xiàn)，CGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管的新生。高強(qiáng)[36]將158例重度牙周炎患者隨機(jī)分別進(jìn)行CGF膜+引導(dǎo)組織再生+植骨術(shù)試驗(yàn)，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，CGF能夠有效抑制炎癥分子的表達(dá)、降低促凋亡分子的形成、增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性、抑制破骨細(xì)胞活性。另有研究[27]在根分叉病變的治療中發(fā)現(xiàn)，CGF能形成有利的封閉空間，促進(jìn)根分叉病變的恢復(fù)，取得與傳統(tǒng)生物膜相同的屏障作用。以上的臨床研究表明，CGF可顯著促進(jìn)根分叉病變中骨組織的再生，CGF膜可以替代傳統(tǒng)生物膜，創(chuàng)造空間屏蔽軟組織長(zhǎng)入，有利于硬組織的再生，這使其成為可供選擇新的生物屏障膜。可考慮將CGF膜+引導(dǎo)組織再生+植骨術(shù)應(yīng)用于重度牙周炎患者的治療當(dāng)中。

2.3 口腔頜面外科領(lǐng)域

2.3.1 下頜阻生牙拔除 下頜第三磨牙由于其解剖位置特殊，特別是中低位阻生時(shí)與下牙槽神經(jīng)、血管等距離較近，患者拔除后常出現(xiàn)腫脹、疼痛以及感染的癥狀，對(duì)患者的生活會(huì)產(chǎn)生較大的影響[19-21]。龔仁國(guó)等[37]對(duì)100例下頜第三磨牙中位阻生拔除患者的術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，CGF在飲食、言語(yǔ)、腫脹程度、疼痛、惡心度等多方面減輕患者拔牙術(shù)后的反應(yīng)癥狀，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。同時(shí)，考慮CGF可在神經(jīng)損傷中的促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，因此值得推廣CGF應(yīng)用于下頜阻生磨牙拔除并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

2.3.2 頜骨囊性病變 囊腫摘除術(shù)是治療頜骨囊性病變的常用方法之一，囊腫摘除后產(chǎn)生的囊腔是通過(guò)自身血液機(jī)化完成愈合，該過(guò)程緩慢，常遺留無(wú)效腔，易導(dǎo)致窗口的延期愈合。小型囊腫囊腔的愈合時(shí)間約為1年，中大型囊腫囊腔的愈合時(shí)間則為2～5年[38]，因此，許多生物材料被用于縮短囊腔的愈合時(shí)間和提高愈合質(zhì)量。Kim等[39]發(fā)現(xiàn)，CGF充填于大型頜骨囊腫摘除術(shù)中，患者術(shù)后腫脹減輕、周圍軟組織結(jié)構(gòu)得到更好的恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也降低。但CGF生物支架作用差，具有降解過(guò)快的特性，通常和GBR聯(lián)合應(yīng)用于囊腫摘除術(shù)后囊腔的愈合過(guò)程。李勇等[40]將CGF+GBR應(yīng)用于最大直徑＜2.0 cm的頜骨囊腫患者，隨訪觀察3～12個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有骨窗均達(dá)到Ⅰ期愈合，體積明顯縮小，骨窗內(nèi)可見接近正常骨組織密度的新生骨質(zhì)，囊腔邊界模糊或消失。Talaat等[41]將CGF聯(lián)合自體骨髓移植物治療因下頜骨囊性病變摘除手術(shù)導(dǎo)致下頜骨缺損的患者，隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，骨缺損區(qū)的新生骨密度明顯提高，新生骨量顯著高于未添加組，得出CGF可加速骨再生并提高新生骨的密度的結(jié)論。這說(shuō)明CGF聯(lián)合GBR在頜骨囊腫缺損的愈合中能夠取得可預(yù)見的臨床效果，在頜骨病理性缺損＜2 cm時(shí)將CGF與GBR聯(lián)合應(yīng)用，是一種經(jīng)濟(jì)、有效且安全的組織工程技術(shù)，但CGF和骨移植材料具體配比尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且CGF在根尖周囊腫中的長(zhǎng)期安全性及穩(wěn)定性未知，還需進(jìn)一步的研究。

2.4 牙體牙髓領(lǐng)域

年輕恒牙由于根尖孔未完全成形，外傷或深齲穿髓后，傳統(tǒng)的根管治療及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)不能促進(jìn)根管壁厚度的增加，形成正常的根尖孔，治療后牙體折裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，極大困擾著臨床醫(yī)生[42]。牙髓血運(yùn)再生治療可促使牙髓樣組織的新生及牙根繼續(xù)發(fā)育并形成封閉的根尖孔，已成為治療年輕恒牙牙髓壞死的最新方法，逐漸被臨床醫(yī)生所采用[42-43]。Pini-Prato等[44]通過(guò)CGF對(duì)人牙髓干細(xì)胞增殖的對(duì)比研究后得出，CGF比傳統(tǒng)蓋髓劑能更好地促進(jìn)人牙髓干細(xì)胞的增殖、礦化及相關(guān)分化基因的表達(dá)，誘導(dǎo)成骨/成牙分化?；驴〉萚42]發(fā)現(xiàn)，牙髓組織再生的前提就是新血管的生成，CGF可通過(guò)增強(qiáng)VEGF的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移，促進(jìn)血管新生，并得出CGF可用于牙髓組織再生治療的結(jié)論。Hong等[45]的研究發(fā)現(xiàn)，CGF內(nèi)部的TGF-β1、PDGF-BB、VEGF、IGF-1和bFGF可激活內(nèi)源性細(xì)胞，趨化干細(xì)胞聚集，促進(jìn)牙髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化，參與根尖周炎中炎癥性牙髓的再生。Lichten-fels等[46]的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，CGF用做直接蓋髓劑時(shí)能有效維持牙髓的正常生理狀態(tài)和組織結(jié)構(gòu)。已有臨床試驗(yàn)[47]將CGF作為根管內(nèi)支架應(yīng)用于牙髓再生治療，得出CGF可作為牙髓細(xì)胞生長(zhǎng)支架和緩慢釋放細(xì)胞生長(zhǎng)因子的雙重作用，不僅能替代傳統(tǒng)牙髓血運(yùn)再生治療中的血凝塊，還能提高治療的成功率。以上的研究均證實(shí)了CGF在牙髓血運(yùn)再生術(shù)中具有廣闊的應(yīng)用前景，不僅可用于新型蓋髓劑，還可作為組織工程支架引導(dǎo)牙髓再生，但這需要臨床醫(yī)生選擇合適的病例，對(duì)患者準(zhǔn)確評(píng)估后方可使用。

2.5 口腔黏膜領(lǐng)域

臨床中，超過(guò)4周仍未出現(xiàn)顯著愈合傾向的口腔潰瘍創(chuàng)面稱為慢性潰瘍創(chuàng)面，由于其愈合的特殊性，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[48]。局部血液循環(huán)障礙、組織感染和壞死、局部生長(zhǎng)因子不足等是其難以愈合的主要原因，CGF纖維蛋白交織的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)含豐富的生長(zhǎng)因子以及大量的白細(xì)胞和CD34+細(xì)胞，則為其促進(jìn)創(chuàng)面愈合提供了無(wú)限可能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[48]發(fā)現(xiàn)，CGF可縮短犬雙側(cè)后肢軟組織缺損的愈合，且愈合質(zhì)量更高。已有臨床研究[49]將CGF用于33例慢性潰瘍創(chuàng)面愈合的患者，隨訪觀察1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，使用CGF治療組患者疼痛癥狀明顯減輕，創(chuàng)面愈合率高達(dá)72.22%，肉芽組織覆蓋率更高。以上的研究提示，CGF在潰瘍及創(chuàng)面的愈合中具有一定的有效性，在促進(jìn)軟組織缺損的修復(fù)、加速創(chuàng)面的愈合、減輕患者疼痛等方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.6 頜面部整形美容領(lǐng)域

鼻部整形是頜面部常進(jìn)行的整形美容手術(shù)，異體移植材料雖然可用于墊高鼻背或修整鼻外形，但存在生物相容性欠佳、機(jī)體排斥、易感染等問(wèn)題，使用自體軟骨移植也存在著軟骨覆蓋物的類型單一和軟骨再吸收等問(wèn)題。為提供長(zhǎng)期最佳覆蓋，保證軟骨移植物的活力，實(shí)現(xiàn)移植的成功，Topkara等[50]將CGF包裹的兔耳軟骨移植于兔背部皮下袋，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，CGF組的軟骨細(xì)胞核丟失、鈣化，炎癥細(xì)胞和巨細(xì)胞形成數(shù)量顯著低于筋膜組和空白對(duì)照組，且軟骨細(xì)胞的增殖最高。Chen等[28]的研究證明了CGF可以釋放IGF-1激活I(lǐng)GF-1R/PI3K/AKT信號(hào)通路，調(diào)節(jié)小耳畸形患者耳廓軟骨細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)合成；并且他們認(rèn)為，CGF是用于軟骨細(xì)胞合成和軟骨再生的、有前途的生物材料。Hu等[51]將CGF添加進(jìn)脂肪移植物內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CGF釋放的生長(zhǎng)因子可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞的增殖，改善移植脂肪組織的血管化進(jìn)程，提高脂肪移植物的存活率。以上的研究提供了CGF在面部整形美容中增加脂肪和軟骨移植成功率的探索，但亟需進(jìn)一步深入研究并闡明CGF對(duì)移植物影響的根本原因。

3 CGF的缺點(diǎn)與不足

雖然CGF在口腔臨床中應(yīng)用廣泛，但仍具有一定的應(yīng)用局限性，具體如下：1）CGF無(wú)論是直接使用還是壓制成膜后應(yīng)用，均為質(zhì)軟的凝膠狀物，塑性能力欠佳，在小范圍組織缺損區(qū)（直徑＜2.0 cm）尚可取得滿意的充填效果，當(dāng)組織缺損較大時(shí)則充填效果不佳[29]，而且不能完全替代骨移植材料；2）CGF在體內(nèi)應(yīng)用后，其纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在12 d時(shí)基本完全降解，內(nèi)部生長(zhǎng)因子的作用時(shí)間也不超過(guò)28 d[12-13]，對(duì)牙齦和黏膜等軟組織的再生具有顯著的優(yōu)越性，但對(duì)骨組織等硬組織的長(zhǎng)期骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用不足，因此臨床上通常與骨移植材料聯(lián)合使用，但CGF與骨移植材料具體配比尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟需進(jìn)一步的研究；3）CGF作為生物屏障膜的力學(xué)性能的研究缺乏，目前只在模擬體液和模擬唾液中進(jìn)行過(guò)降解實(shí)驗(yàn)，無(wú)法真實(shí)反映體內(nèi)的降解規(guī)律，對(duì)其長(zhǎng)期的安全性及穩(wěn)定性缺乏有利的證據(jù)。

為解決上述問(wèn)題，一方面需增加CGF分子細(xì)胞生物學(xué)和體內(nèi)降解試驗(yàn)的相關(guān)研究，在人體中充分評(píng)估其可行性和安全性，明確CGF促進(jìn)組織再生中的具體路徑及潛在的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面需進(jìn)行大量骨移植材料和CGF聯(lián)合使用的長(zhǎng)期臨床研究，尋找出最佳配比，克服CGF長(zhǎng)期骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用不足的缺點(diǎn)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，CGF作為最新一代的血小板濃縮制品，壓制成膜后具有可吸收性生物膜的特性，能創(chuàng)造出細(xì)胞增殖的空間，并對(duì)移植的骨組織、軟骨組織、脂肪組織等提供最佳覆蓋，保證移植的成功率，并屏障纖維結(jié)締組織以及細(xì)菌等感染源的入侵，降低感染的發(fā)生率。CGF的纖維蛋白基質(zhì)能在軟、硬組織創(chuàng)傷愈合早期作為生物支架，發(fā)揮骨引導(dǎo)作用，CGF纖維基質(zhì)內(nèi)的生長(zhǎng)因子和CD34+細(xì)胞，能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞、神經(jīng)施旺細(xì)胞等的增殖，加快骨誘導(dǎo)進(jìn)程，促進(jìn)骨缺損內(nèi)血管的生成及改建?；诖耍珻GF在口腔臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景，但CGF同樣存在著缺點(diǎn)與不足，相信隨著研究的不斷深入，CGF的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛，口腔臨床醫(yī)生需要在充分掌握CGF的優(yōu)缺點(diǎn)后，選擇合適的適應(yīng)證，將CGF更規(guī)范的應(yīng)用于臨床。