王恬，王言言，張春霞，劉艷，霍琰

隨著越來越多的孕婦在孕期進行規(guī)律產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)了更多沒有癥狀的卵巢腫瘤，其本身對胎兒的影響不大，而卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥可對孕婦及胎兒造成極大的傷害。超聲及磁共振成像（MRI）檢查對該病具有提示作用，根據(jù)腫瘤的大小及增長速度、妊娠周數(shù)及是否手術(shù)選擇個體化治療方案。

1 病例報告

1.1 病例1 患者 女，32歲，孕3產(chǎn)1，因孕33+4周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1個月，陣發(fā)性腹痛1 d，于2018年9月28日18：18于河北省人民醫(yī)院急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年2月5日，預(yù)產(chǎn)期2018年11月12日。孕20周時產(chǎn)科超聲檢查示：子宮右側(cè)囊實性占位，大小約139 mm×180 mm×124 mm，隨后行MRI檢查示：右上腹腔囊性占位，考慮良性病變，部分層面與子宮腔分界不清，右側(cè)附件區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，右側(cè)附件來源可能性大，腸系膜來源不除外；右側(cè)腹壁軟組織內(nèi)脂肪瘤可能性大?；颊咭蚩紤]到胎兒因素未予治療，1個月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，達143/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未口服降壓藥物，未規(guī)律監(jiān)測血壓，自訴測尿蛋白陰性，1 d前出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛故急診入院。入院查體：神志清楚，體溫37.9℃，心率118 次/min，呼吸 25次/min，血壓144/105 mmHg，心肺檢查未見異常，腹膨隆，輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，水腫陽性。宮高33 cm，腹圍125 cm，胎位右枕前位（ROA），胎心率145次/min，未觸及宮縮，胎先露未入盆，估計胎兒體質(zhì)量2 300 g。婦科檢查：宮頸軟，宮頸管長約2 cm，居中，宮口未開，頭先露，位于坐骨棘上3 cm（S-3）。骨盆外測量26 cm-28 cm-22 cm-8.5 cm。入院后當(dāng)天復(fù)查產(chǎn)科超聲示：子宮右側(cè)囊實性占位，大小約133 mm×118 mm×130 mm，以囊性為主，周邊可見不規(guī)則條帶狀稍低回聲團，內(nèi)可見血流信號。甲胎蛋白255.50 ng/mL，糖類抗原125（CA125）>5 000 U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）243.0 U/mL。血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)15.01×109/L，中性粒細胞94.50%，血紅蛋白111.00 g/L。初步診斷：①孕33+4周，先兆早產(chǎn)；②妊娠期高血壓；③瘢痕子宮；④臍帶纏繞；⑤右側(cè)附件腫物；⑥腹腔積液；⑦高危妊娠。給予靜脈滴注硫酸鎂解痙、保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，每8 h口服鹽酸拉貝洛爾100 mg。隔日復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白降至85.87 g/L，產(chǎn)科超聲提示腫塊較前增大。因患者腹腔積液，腫塊較前增大，入院后第3日復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.90×109/L，中性粒細胞93.10%，血紅蛋白87.00 g/L，不除外內(nèi)出血可能，白細胞及中性粒細胞計數(shù)持續(xù)高于正常范圍，有扭轉(zhuǎn)壞死或繼發(fā)感染的可能，故于2018年9月30日在腰硬聯(lián)合麻醉下行瘢痕子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩一男嬰，1分鐘Apgar評分7分，體質(zhì)量2 040 g，轉(zhuǎn)新生兒科。術(shù)中探查可見：子宮及左側(cè)附件未見明顯異常，右側(cè)卵巢腫物，大小約140 mm×140 mm×120 mm，與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連后見右側(cè)卵巢腫物局部破裂，流出黃綠色膿液，濃稠，有臭味。切除腫物，送冰凍病理檢查，結(jié)果回報：交界性漿液性囊腺性腫瘤。術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果示：（右側(cè)）卵巢漿液性交界性囊腺瘤，局部癌變，囊壁內(nèi)可見腫瘤生長。告知患者需進一步治療，但患者拒絕治療。術(shù)后第8天，患者切口愈合好，予出院，隨訪至2019年10月患者無異常。

1.2 病例2 患者 女，32歲，孕1產(chǎn)0，因孕36+4周要求擇期剖宮產(chǎn)，于2019年9月23日10：25入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28 d，末次月經(jīng)2019年1月10日，預(yù)產(chǎn)期2019年10月17日?；颊?018年12月10日因腹部脹痛于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行盆腔MRI示：下腹及盆腔巨大多房性腫塊，考慮左側(cè)卵巢來源腫瘤學(xué)病變，囊腺瘤可能性大。患者未予重視，否認卵巢腫物，認為醫(yī)院誤診，后自然妊娠，僅規(guī)律產(chǎn)檢，無腹痛及陰道出血。妊娠期行超聲檢查示：宮內(nèi)孕，單活胎，左枕橫位（LOT），孕婦子宮左側(cè)囊實性占位，大小約286 mm×259 mm×185 mm。腫瘤標(biāo)志物檢查示：甲胎蛋白212.60 ng/mL，CA125為53.190 U/mL。入院查體：神志清楚，體溫36.6℃，心率85次/min，呼吸21次/min，血壓115/58 mmHg，心肺檢查未見異常，腹膨隆，子宮左側(cè)可觸及一囊實性腫物，大小約30 cm×30 cm×30 cm，無壓痛，不可移動，叩診濁音，未聞及血管雜音，肝脾未觸及，水腫陽性。宮高46 cm，腹圍127 cm，胎位LOA，胎心率145次/min，未觸及宮縮，胎先露未入盆，估計胎兒3 000 g。患者拒絕進行陰道檢查。患者及家屬因巨大盆腹腔腫物，擔(dān)心腫物破裂、惡變可能，要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。故于2019年9月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩一男嬰，1分鐘Apgar評分10分，體質(zhì)量3 100 g。術(shù)中探查子宮及右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，左側(cè)附件區(qū)探及一大小約30 cm×30 cm×25 cm的囊性包塊，于囊腫表面切開一長約2 cm的切口，吸出黃褐色黏稠液體約6 000 mL，因已無正常卵巢組織，故行左側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)。術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果示：左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤，伴局灶性上皮細胞增殖?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第5天出院。

2 討論

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤之一。1%的孕婦在妊娠期被確診患有妊娠合并卵巢腫物[1]，其中囊性卵巢腫物約占95%～99%，約65%～80%無任何臨床癥狀，僅在妊娠期產(chǎn)檢時意外發(fā)現(xiàn)。妊娠合并卵巢腫瘤本身對胎兒影響不大，但是各種并發(fā)癥及惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移可對母兒身體健康造成極大危害。常見的并發(fā)癥包括卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染及壓迫癥狀等，其中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，發(fā)生率約為10%，而妊娠期蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率為非妊娠期的3倍[2]。當(dāng)卵巢腫物增長速度較快及體積較大時也會出現(xiàn)壓迫癥狀，部分可發(fā)生癌變。

目前，妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)病率較之前增加，約為（21～38）/10萬[3]，與妊娠婦女年齡增高密切相關(guān)，常見的惡性腫瘤為宮頸癌及卵巢癌。妊娠期卵巢腫瘤的輔助檢查大部分依靠婦科超聲，MRI也是主要的輔助檢查手段，由于妊娠期多種腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白和鱗狀上皮細胞癌抗原均出現(xiàn)生理性增高，在妊娠期的臨床指導(dǎo)意義不大，因此腫瘤標(biāo)志物多用于隨訪及監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)。

妊娠合并卵巢腫物的治療要遵循個體化的原則，干預(yù)方式取決于腫物的性質(zhì)及干預(yù)的必要性，應(yīng)根據(jù)卵巢腫瘤的具體分期、類型、是否手術(shù)和孕周綜合考慮，選擇適合的終止妊娠時機和分娩方式[4-5]。

妊娠早期可通過超聲及MRI判斷腫物的性質(zhì)，超聲在判斷腫物良惡性方面具有重要作用，可以分辨腫瘤的來源、大小、與子宮的關(guān)系等[6]，有研究認為，增強MRI在任何孕周都不會造成胎兒畸形的風(fēng)險，但會造成其他風(fēng)險如新生兒死亡風(fēng)險增高、子代風(fēng)濕性、炎性疾病發(fā)生率增加等[7]。若是良性且無臨床癥狀時，可在嚴密監(jiān)測下期待治療至妊娠晚期，當(dāng)腫物增大出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險時，即使為良性的腫物也應(yīng)采取干預(yù)措施，避免蒂扭轉(zhuǎn)對母體及胎兒的影響。腫物的直徑為6～8 cm是發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的高危因素，有研究表明，卵巢囊腫直徑超過10 cm時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的概率與直徑6～8 cm的腫物比較并無顯著差異[8]。

妊娠中期若懷疑為卵巢惡性腫瘤可行手術(shù)治療，應(yīng)注意手術(shù)時間不宜過長，并且對中晚期及復(fù)發(fā)的腫瘤也可選擇對母兒安全的化療方案。更有學(xué)者提出妊娠期化療時，妊娠早期化療可能增加胎兒畸形的風(fēng)險，妊娠中晚期化療雖然不增加胎兒畸形的風(fēng)險，但可能增加胎兒生長受限、早熟、低出生體質(zhì)量、死胎等風(fēng)險[6]。更有學(xué)者表明，孕期化療應(yīng)在孕14～35周，避免孕早期化療對胎兒器官發(fā)育的影響及末次化療間隔小于3周影響孕婦母體及胎兒的脊髓恢復(fù)[7]。若妊娠合并腫瘤的患者選擇繼續(xù)妊娠時，不僅要監(jiān)測母兒的生命狀況，也要密切關(guān)注腫瘤的發(fā)展。

妊娠晚期發(fā)現(xiàn)腫瘤要進行全面的評估，根據(jù)腫瘤的大小及生長速度，通過影像學(xué)的輔助檢查判斷腫瘤的性質(zhì)，在估計胎兒存活可能性大的時機下行剖宮產(chǎn)術(shù)及腫瘤切除術(shù)，不必非要等到足月，因為某些腫瘤的消耗性發(fā)展可能會引起胎兒的缺氧、營養(yǎng)不良等不適癥狀。若腫瘤發(fā)展過快要及時手術(shù)避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥危及母兒生命。因孕期孕婦處于高凝狀態(tài)，有學(xué)者建議圍手術(shù)期適當(dāng)給予抗凝治療[9]。

本研究中病例1的患者妊娠前及妊娠早期未做超聲檢查，延誤了妊娠期腫物的診斷，而在妊娠中期發(fā)現(xiàn)腫物后，考慮到胎兒的因素并未引起重視，在妊娠后期出現(xiàn)腹痛的癥狀才引起注意。因可疑內(nèi)出血、感染而終止妊娠；病例2的患者雖然妊娠前即發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，但患者保健意識差，對醫(yī)生不信任，未予重視，沒有及時手術(shù)。自然妊娠后僅規(guī)律產(chǎn)檢，導(dǎo)致妊娠期腫物逐漸增大，至孕36+4周，胎兒發(fā)育近成熟，囊腫巨大，直徑約為30 cm，又擔(dān)心腫瘤破裂及惡變，因而行剖宮產(chǎn)導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)。雖然因及時手術(shù)母兒預(yù)后良好，但上述2例患者均因無正常卵巢組織而切除腫物，僅余一側(cè)卵巢。而病例1卵巢腫物已局部癌變。此兩例患者如能早期手術(shù)治療，有可能避免癌變、卵巢切除、胎兒早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)等。

目前，妊娠前、妊娠期規(guī)律體檢仍是發(fā)現(xiàn)卵巢腫物的重要手段，因此，醫(yī)務(wù)工作者及婦幼保健人員應(yīng)做好育齡婦女妊娠前及妊娠期保健的宣教，提高保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以避免出現(xiàn)嚴重的母兒并發(fā)癥。