鮑會靜，徐晨

卵巢癌是最為常見的一種婦科惡性腫瘤，由于其發(fā)病隱匿，臨床癥狀、體征不典型且缺乏有效的早期診斷方法，因此，80%的卵巢癌患者在確診時已屬晚期，晚期卵巢癌的5年生存率不到30%；同時大部分患者在接受傳統(tǒng)放化療后，不可避免地出現(xiàn)藥物抵抗，且易復(fù)發(fā)，這使卵巢癌成為死亡率最高的婦科腫瘤。有研究報道，2012年全球新增卵巢癌病例共225 500例，死亡140 200例[1]。但是如果可以早發(fā)現(xiàn)，90%的Ⅰ期患者可以治愈，70%局限于骨盆的Ⅱ期患者生存率顯著提高，同時計算機模擬表明，早發(fā)現(xiàn)可以整體提高10%～30%的生存率[1-2]。但是，目前無論是檢測方法還是治療手段均十分局限，亟需發(fā)掘新的特異性腫瘤標志物。

腫瘤標志物是由腫瘤組織產(chǎn)生或腫瘤組織刺激宿主產(chǎn)生，高于正常含量的一類能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程的物質(zhì)，能早期診斷腫瘤且具有器官特異性，隨著蛋白質(zhì)組學、基因組學和代謝組學技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，已發(fā)現(xiàn)了大量與卵巢癌相關(guān)的腫瘤標志物，在卵巢癌的診斷中發(fā)揮重要作用。目前，CA125是最常用的卵巢癌血清腫瘤標志物，由于其表達水平受月經(jīng)周期及妊娠等其他因素的影響，其敏感度雖高，但特異度不強，假陽性率較高。此外，人附睪蛋白4（HE4，又名WFFDC2）、CA19-9、甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均可作為輔助診斷卵巢癌的腫瘤標志物[3]。已有研究顯示，與單獨使用CA125相比，聯(lián)合HE4檢測可以降低18%的漏診率[4]。

近期研究發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中表達腫瘤內(nèi)皮細胞標志物（tumor endothelial marker，TEMs），而TEMs在正常組織中少量表達或不表達，能夠成為良好的腫瘤標志物。TEM1（又稱為Endosialin或CD248）屬于TEMs家族，首次被發(fā)現(xiàn)表達在與腫瘤血管相關(guān)的周細胞和成纖維細胞上，隨后有研究證明TEM1在卵巢癌組織中高表達[5]。這為卵巢癌的診斷及治療提供了新的靶點。

1 TEMs的發(fā)現(xiàn)及結(jié)構(gòu)

2000年Croix利用SAGE技術(shù)比較胃癌患者及正常人的胃黏膜細胞中基因表達量差異，并發(fā)現(xiàn)43種基因在腫瘤細胞中有較高特異性表達而在正常細胞中不表達或低表達，隨后這些基因被命名為TEMs。緊接著，學者們在嚙齒動物與哺乳動物中對TEMs家族的結(jié)構(gòu)及功能進行了進一步的研究，揭示了人類TEM1、TEM5、TEM7和TEM8的具體空間結(jié)構(gòu)。同時SAGE實驗結(jié)果顯示，與其他腫瘤內(nèi)皮標志物相比，TEM1在腫瘤及正常組織中的表達差異最大[5]。

TEM1包含757個氨基酸，其分子質(zhì)量大小為80.9 ku，在染色體上定位于11q13。TEM1屬于單次跨膜糖蛋白，大部分（685個氨基酸）在細胞外側(cè)，包含1個C型凝集素樣域、1個Sushi域、3個表皮生長因子（EGF）樣域及1個mucin樣區(qū)；細胞內(nèi)、外部分通過一段跨膜蛋白相連，且細胞內(nèi)部分較短，僅含51個氨基酸。TEM1與CD141、CD93同屬于血栓調(diào)節(jié)素家族，在分子結(jié)構(gòu)上均含有C型凝集素，是表達在細胞表面的糖蛋白，后兩者分別具有抗凝作用與介導(dǎo)細胞吞噬作用[6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，該糖蛋白家族成員還包含CLEC14A，其主要定位于內(nèi)皮細胞，參與細胞間的粘連以及腫瘤血管的生成[7]。多聚體2（multimerin 2，MMRN2）是一種內(nèi)皮選擇性細胞外基質(zhì)蛋白，參與血管生成和腫瘤進展，最新的研究顯示CLEC14A、CD93和TEM1能夠與MMRN2結(jié)合，此過程依賴于C型凝集素結(jié)構(gòu)域中的一個長環(huán)區(qū)域，并通過該結(jié)構(gòu)域中的突變而消除。當CLEC14A和CD93與非糖基化的MMRN2螺旋區(qū)結(jié)合時，TEM1與MMRN2的另一結(jié)構(gòu)域結(jié)合。CLEC14A和TEM1可在人胰腺癌內(nèi)皮細胞和周細胞界面同時與MMRN2結(jié)合。MMRN2的重組肽能阻斷CLEC14A與內(nèi)皮細胞的結(jié)合，在體外具有抗血管生成作用，在小鼠體內(nèi)可以減緩腫瘤生長[8]。

2 TEM1的表達

學者們曾認為TEM1僅表達于腫瘤內(nèi)皮細胞及纖維母細胞上，然而隨后發(fā)現(xiàn)在胚胎發(fā)育過程中，多種器官（如肝、脾、腎等）的血管內(nèi)皮細胞上也有TEM1表達，且隨著胚胎的發(fā)育，TEM1的表達量逐漸下降。在發(fā)育成熟的組織中，子宮及腎小球中TEM1表達較高，輸卵管也有少量表達，心、肺中的表達更低，在其他組織中則幾乎不表達[9]。而在腫瘤組織中，TEM1則高表達于腫瘤微血管周細胞上。

CD31是公認的內(nèi)皮細胞標記，NG2是公認的周細胞標記。Ozerdem等[10]利用CD31和CD248/TEM1雙標免疫熒光染色及CD31和NG2雙標免疫熒光染色來明確TEM1的分布，結(jié)果表明CD248/TEM1陽性細胞與NG2陽性細胞均位于血管外側(cè)相同的位置，而與CD31陽性細胞分布不同。Simonavicius等[11]也通過雙標免疫熒光染色進一步明確了TEM1高表達于腫瘤血管的周細胞，而并非腫瘤血管內(nèi)皮細胞。Matsushima等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在細胞外基質(zhì)中，纖維連接蛋白、Ⅰ型膠原、Ⅳ型膠原是CD248的特異配體，兩者結(jié)合后能促進細胞的黏附和遷移。TEM1與纖維連接蛋白、Ⅰ型膠原、Ⅳ型膠原結(jié)合后，能促進細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9），降解細胞外基質(zhì)，利于細胞的遷移和黏附。腫瘤細胞產(chǎn)生的Mac-2BP/90K能特異地與TEM1結(jié)合，進而降低腫瘤細胞與腫瘤間質(zhì)的黏附作用。Nanda等[13]發(fā)現(xiàn)敲除腹部腫瘤模型小鼠TEM1基因后不會對其胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響，同時腫瘤體積減小，轉(zhuǎn)移能力下降。還有研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌中，TEM1表達與腫瘤的浸潤、預(yù)后相關(guān)，TEM1表達升高，腫瘤浸潤能力增強，預(yù)后差；在膠質(zhì)瘤中，TEM1高表達意味著腫瘤級別更高，預(yù)后更差。在直腸癌中，TEM1的表達與腫瘤進展相關(guān)[14]。

3 TEM1在卵巢癌診斷及治療中的研究進展

TEM1最早發(fā)現(xiàn)于腫瘤血管相關(guān)的周細胞和肌成纖維細胞中，之后在多種腫瘤的內(nèi)皮細胞中均發(fā)現(xiàn)了TEM1的表達。2005年，Conejo-Garcia等[15]首先發(fā)現(xiàn)由卵巢癌分離得到的血管白細胞（vascular leukocytes，VLCs）在mRNAs水平高表達TEM1。2008年Christian等[16]發(fā)現(xiàn)在卵巢癌患者的組織切片中同樣具有TEM1蛋白的表達，同年，Rouleau等[17]發(fā)現(xiàn)卵巢癌組織中表達的TEM1主要來自于腫瘤相關(guān)的血管，并且TEM1還可以促進腫瘤血管生成因子釋放[18]，在腫瘤的發(fā)展中具有獨特的作用。

3.1 TEM1在卵巢癌診斷中的研究進展 卵巢癌影像學診斷主要包括超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）。傳統(tǒng)的影像學診斷有一定的局限性，極易受到病變密度、機器靈敏度等多種因素影響發(fā)生漏診的情況。將卵巢癌的腫瘤標志物與傳統(tǒng)的影像學診斷相結(jié)合，可以彌補各自的不足。1999年美國哈佛大學 Weissleder最早提出分子影（成）像學（molecular imaging，MI）的概念，即應(yīng)用影像學的方法對活體狀態(tài)下的生物過程進行細胞和分子水平的定性和定量研究。在診斷方面，通過對腫瘤發(fā)生過程中的關(guān)鍵標記分子進行成像，可在活體內(nèi)直接觀察到疾病起因、發(fā)生、發(fā)展等一系列的病理生理變化和特征，而不是僅僅顯示疾病晚期的解剖改變。TEM1在腫瘤相關(guān)微血管周細胞、腫瘤相關(guān)基質(zhì)細胞和間充質(zhì)來源的惡性細胞上表達，人源化抗TEM1的單克隆抗體ontuxizumab（MORAb-004）已被應(yīng)用于臨床前和臨床研究中。動物實驗顯示，將89Zr與ontuxizumab連接制備靶向探針可顯著提高腫瘤細胞對89Z的攝入，進而提高PET的顯像效果[19-22]。Yuan等[21]所選的特異性靶向TEM1的Fc融合蛋白標記的納米粒子再與TEM1陽性細胞結(jié)合后迅速內(nèi)化，進入到細胞內(nèi)部，進而使其所攜帶的物質(zhì)在腫瘤細胞內(nèi)富集。

3.2 TEM1在卵巢癌治療中的研究進展 近年來，越來越多的學者在腫瘤的診斷及治療中采用抗體靶向作用的策略，美國FDA已批準了為數(shù)不少的高特異性單克隆抗體（mAbs）應(yīng)用于臨床。而更多由單克隆抗體衍生的小分子片段，如單鏈抗體（single chain Fv，scFv）等，具有更優(yōu)秀的潛在利用價值。隨著人源抗體庫的不斷完善以及抗體設(shè)計方法的不斷優(yōu)化，利用抗體靶向作用的檢查及治療能更好地滿足臨床廣泛及多元化的實際需求。2014年，Li等[23]利用能夠與TEM1特異性結(jié)合的單鏈抗體scfv78制備熒光探針，直接對卵巢癌模型小鼠進行活體成像觀察，發(fā)現(xiàn)熒光探針除了在TEM1表達低的組織處有少量的分布外，只在高表達TEM1的卵巢癌腫瘤細胞上大量分布。該研究還發(fā)現(xiàn)此熒光探針在卵巢癌腫瘤細胞的示蹤方面也有良好表現(xiàn)，提示TEM1在卵巢癌的診斷及治療領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。Matthaiou等[24]利用TEM1的特異性抗體進行設(shè)計，將其與包含在納米顆粒內(nèi)部的紫草素結(jié)合后加入卵巢癌腫瘤組織細胞中培養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)包含紫草素的納米顆粒由于TEM1抗體的作用能較好地定位到TEM1陽性的腫瘤細胞上，并對腫瘤細胞起到殺傷作用。利用靶向TEM1抗體的給藥策略能在很大程度上減少藥物衰減效應(yīng)，同時一定程度地消除腫瘤細胞的逃避機制，對腫瘤細胞起到直接殺傷作用。Zhang等[25]為了提高貝伐單抗（BVC）對卵巢癌的治療效果和細胞內(nèi)濃度，設(shè)計了特異性靶向TEM1的二氧化硅納米顆粒，研究結(jié)果顯示，靶向TEM1的策略可有效增加OVCAR-5卵巢癌癌細胞對BVC的攝取和細胞內(nèi)分布，抗癌效果良好。

嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T） 是應(yīng)用基因工程技術(shù)使T細胞含有以腫瘤抗原為靶點的嵌合抗原受體（CAR），并依賴于該受體特異性識別腫瘤抗原的機制將已激活的T細胞靶向結(jié)合到腫瘤細胞上，從而達到對腫瘤細胞的殺傷作用[26-27]。TEM1同樣被認為是一種較好的卵巢癌腫瘤抗原，目前已有的臨床試驗主要是針對人源化抗TEM1的單克隆抗體ontuxizumab（NCT01748721；NCT00847054）的，但是相信在不久的將來針對于靶向TEM1的策略的CART臨床試驗也會出現(xiàn)。

4 結(jié)語和展望

卵巢癌是一種具有高死亡率的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。由于其發(fā)病隱匿，臨床癥狀、體征不典型，診斷方法較為局限。同時卵巢癌易復(fù)發(fā)，腫瘤細胞對傳統(tǒng)治療方式的耐藥率高，存在弊端。因此，尋找針對卵巢癌的新型診斷及治療途徑具有極其重要的意義。TEMs是近年發(fā)現(xiàn)的一組能區(qū)分腫瘤組織與正常組織的新型腫瘤特異性標志物。TEM1作為其中之一已被證實能特異性表達在卵巢癌細胞上，且不表達或僅低表達于正常組織中。針對TEM1的特異性抗體，結(jié)合影像學技術(shù)能夠使顯影劑在腫瘤細胞內(nèi)富集，使其具有較好的成像效果，因此對卵巢癌的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起到良好的監(jiān)控作用；利用TEM1特異性抗體結(jié)合基因工程學及藥代動力學對其加以改造，顯示出了極好的抗腫瘤效果。依賴于靶向TEM1的CAR-T卵巢癌臨床研究同樣顯示了較好的治療效果。雖然TEM1的具體功能尚未完全闡明，但其組織分布和癌病發(fā)生后的病理性上調(diào)的清晰模式以及在細胞表面的表達，使其成為潛在的生物標志物、顯像劑靶點和治療靶點。盡管目前還沒有特異性針對TEM1的研究藥物獲得臨床準入，但是大量基于靶向TEM1的臨床試驗仍在進行中。相信在不久的將來，TEM1對卵巢癌診療的作用會越來越重要。