中藥治療胸腰椎壓縮性骨折后腹脹、便秘研究進(jìn)展

解 柯 鄭 軍

胸腰椎壓縮性骨折是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)的一種脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多見的一種類型，常發(fā)生于T12～L2椎體[1]。導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的原因存在兩個(gè)因素：外部作用力及椎體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度[2]。老年人[3]及絕經(jīng)后婦女[4]由于骨質(zhì)疏松是胸腰椎壓縮性骨折高發(fā)的人群。大部分患者在壓縮性骨折發(fā)生后1～2 d即有腹脹的表現(xiàn)，并且逐漸加重，繼而出現(xiàn)便秘，嚴(yán)重影響了患者的呼吸、食欲、睡眠及心理狀況[5]，因此積極的治療以提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。本文主要將近年使用中藥治療改善胸腰椎壓縮性骨折后腹脹、便秘癥狀的研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以供參考學(xué)習(xí)，服務(wù)于臨床。綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腰椎壓縮性骨折后便秘的原因主要有：①骨折后腹膜后血腫對周圍交感神經(jīng)的刺激及巨大的血腫可使其前方的十二指腸懸韌帶上提繼而壓迫十二指腸；②患者需絕對臥床休息，活動(dòng)減少，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱；③止痛藥的不良作用；④進(jìn)食減少；⑤排便習(xí)慣、環(huán)境的改變；⑥心理因素等。

1.2 中醫(yī)中醫(yī)古籍《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！奔怪鶕p傷，導(dǎo)致血脈經(jīng)絡(luò)受損，血行脈外，瘀血停留于胸腹，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，胃失和降，腑氣不通，通降失常，傳導(dǎo)失司，甚者氣血瘀滯，瘀久化熱，熱灼津液，津液失布，臟腑失于和潤，腸道燥結(jié)，遂可見腹脹、腹痛、便秘等癥；或年老者素體肝腎不足，臟腑功能衰退，胃腸傳化無力，加之氣血虧虛，“津血同源”，血虛津少，無水行舟，遂易見腹脹、便秘等癥。臨床多以血瘀氣滯為主，而根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡及證候虛實(shí)等情況，可能兼有津液虧虛、脾腎虧虛等證。

2 治療

西醫(yī)往往采取對癥治療的方法，但臨床上大多緩瀉類藥物及促進(jìn)腸胃動(dòng)力的藥物效果有限，藥物耐受性也隨著時(shí)間的延長而逐漸增加，另外灌腸治療常常會(huì)使患者有肛門區(qū)皮膚不適[6]。而中醫(yī)利用整體觀念和辨證論治的方法進(jìn)行治療則具有一定優(yōu)勢。

《素問·繆刺論》云：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥?！痹Ｒ嗔衷凇妒泪t(yī)得效方》亦指出：“傷后惡血在內(nèi)，先用通二便藥。” 說明了脊柱骨折會(huì)引起便秘的原因，同時(shí)也指出了跌撲損傷后出現(xiàn)癥狀時(shí)，當(dāng)先通利二便。

中醫(yī)常用治法有中藥內(nèi)治法、中藥外治法(敷貼、中藥離子導(dǎo)入等)、傳統(tǒng)療法(針灸、耳穴、埋線)、穴位注射法等[5]。以下對中藥內(nèi)治法進(jìn)行整理。

2.1 調(diào)和氣血

2.1.1 理氣為主六磨湯(枳殼、沉香、檳榔、大黃、木香、烏藥、桃仁)在多年的臨床實(shí)踐中已證實(shí)其具有溫里行氣、清火通便等功效，對“氣滯便秘”具有較好功效[7]?？讘c鵬等[8]將148例胸腰椎壓縮性骨折伴腹脹及便秘患者隨機(jī)分為六磨湯組和乳果糖組各74例。結(jié)果示：治療后六磨湯組通氣總有效率(94.59%)高于乳果糖組(82.42%)(P<0.05)，通便總有效率(95.95%)高于乳果糖組(81.08%)(82.42%)(P<0.05)，且六磨湯能有效降低患者腹痛腹脹VAS評分。楊艷輝[9]認(rèn)為胸腰椎壓縮性骨折患者因疼痛而“驚則氣亂”，加之患者長期住院治療，活動(dòng)受限，心情不暢，“思則氣結(jié)”，氣機(jī)不暢致使腹脹、便秘發(fā)生，而六磨湯因其清火行氣的功效能夠顯著促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，可有效改善患者腹脹、便秘癥狀。

2.1.2 活血為主陳烽等[10]采用自擬通腑活血方加減治療胸腰椎壓縮性骨折早期并發(fā)腹脹便秘的患者共102例，使用基本方：枳實(shí)、大黃、芒硝、檳榔、赤芍、當(dāng)歸、厚樸、木香、延胡索、桃仁、紅花、血竭，結(jié)果顯示總有效率為95.1%，認(rèn)為該方可通瘀瀉下以調(diào)整腸胃功能，增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)糟粕的排出。

2.1.3 理氣活血并重胸腰椎骨折骨斷筋傷而使氣血溢出脈外，凝結(jié)成瘀，且病位在中焦，最易阻滯脾胃升降之運(yùn)，易形成便秘[11]。蔡學(xué)峰等[12]將枳殼甘草湯用于保守治療胸腰椎壓縮性骨折，基本方：枳殼、甘草、當(dāng)歸、莪術(shù)、黑丑、白丑，此方具有行氣活血、松弛平滑肌的功效，能夠顯著緩解胸腰椎壓縮性骨折引起的疼痛、便秘等癥狀。陳勝[13]將椎體壓縮性骨折的中醫(yī)證型符合陽明腑實(shí)證的78例患者，隨機(jī)均分為治療組和對照組，治療組予口服郁金腰傷方，對照組予口服塞來昔布膠囊，結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。該方組成：大黃、郁金、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、川牛膝、枳實(shí)、延胡索、生地黃、綿萆薢，諸藥相伍，剛?cè)岵?jì)，氣血兼顧，攻邪而不傷正，瘀熱同治，使瘀滯自下而解，達(dá)到化瘀行氣通腑之功效。

2.1.4 補(bǔ)氣活血周明等[14]認(rèn)為胸腰椎壓縮性骨折屬腎陽氣不足，血瘀內(nèi)停，而兼氣滯，屬以虛為主、虛實(shí)夾雜之氣虛血瘀證，予口服四磨湯(人參、檳榔、沉香、烏藥)進(jìn)行早期干預(yù)，便秘的發(fā)生率明顯減少，進(jìn)而說明四磨湯口服可以有效預(yù)防椎體壓縮性骨折患者便秘的發(fā)生。

2.2 調(diào)和臟腑

2.2.1 瀉下通腑大承氣湯[15]治療胸腰椎壓縮性骨折后出現(xiàn)腹脹、便秘的臨床癥狀，療效確切，服藥后能夠有效地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增快食物在消化道中排泄進(jìn)程，能有效改善腹脹、便秘等情況。胸腰椎壓縮性骨折病位在后背，屬太陽經(jīng)，骨折后瘀血不散，郁久化熱與血相搏，結(jié)于下焦，張磊[16]方選加味桃核承氣湯治療158例胸腰椎壓縮性骨折并發(fā)腹脹便秘患者，對照組73例采用規(guī)范飲食、腹部按摩常規(guī)治療，治療組85例在對照組基礎(chǔ)上服用自擬加味桃仁承氣湯(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、赤芍、生地黃、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、甘草)治療。結(jié)果示：治療組總有效率為92.9%，對照組總有效率63%，該方可以有效改善胸腰椎壓縮性骨折后便秘腹脹癥狀，增加排便次數(shù)，改善大便性狀。

2.2.2 潤腸通腑周崇斌等[17]認(rèn)為督脈位于后背正中，為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)周身之陽脈，與大腸的傳導(dǎo)氣化功能密切相關(guān)，胸腰椎壓縮性骨折后督脈受損，氣滯血瘀，大腸傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)不通。陸洋等[18]亦認(rèn)為治療胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘等癥狀應(yīng)采取滋陰增液、行氣通便之法，選取胸腰椎壓縮性骨折并發(fā)腹脹便秘的患者共150例，在常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上，對照組78 例采用口服嗎丁啉(多潘立酮片)治療，治療組72 例采用服用增液承氣湯加減煎劑治療。藥物組成：黃芪、玄參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、生大黃、芒硝。結(jié)果：對照組和治療組肛門排氣總正常率分別為55.6%、84.6%(P<0.05)，臨床通便療效總有效率分別為62.5%、91.0%(P<0.05)。說明服用增液承氣湯加減可改善肛門排氣、大便性狀從而明顯改善胸腰椎壓縮性骨折患者腹脹、便秘癥狀，且其臨床療效優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，能較快、較好地恢復(fù)胃腸功能。但在臨床中要考慮患者體質(zhì)差異，隨證加減藥物，靈活應(yīng)用。另要注意助瀉方劑“中病即止”，不可長期使用。黃桂忠等[19]將120例單純性胸腰椎骨折致胃腸功能紊亂患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例，治療組予口服潤腸丸，對照組予甲基硫酸新斯的明注射液穴位注射足三里，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。潤腸丸用藥：大黃、桃仁、枳實(shí)、厚樸、當(dāng)歸、槐花、豬大腸，諸藥共奏活血行氣，潤腸通便之功。

2.2.3 補(bǔ)腎益胃胸腰椎壓縮性骨折多發(fā)于老年人[20]，老年人素體肝腎不足，臟腑功能衰退，胃腸傳化無力，辨證當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)標(biāo)本同治。陳佩等[21]以補(bǔ)腎益胃治本，化瘀通腑治標(biāo)，方以自擬補(bǔ)腎益胃通腑湯(用藥如下：熟地黃、山萸肉、山藥、白術(shù)、玄參、麥冬、石斛、當(dāng)歸、蘇木、大黃、紅花、厚樸、陳皮、延胡索、枳實(shí)、甘草)治療腰椎壓縮性骨折后胃腸功能紊亂患者，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予口服自擬補(bǔ)腎益胃通腑湯治療，結(jié)果示治療后觀察組臨床總有效率(97.2%)較對照組(77.8%)明顯提高(P<0.05)，認(rèn)為該法可有效改善胸腰椎骨折后便秘患者的臨床癥狀。

3 中藥藥理研究

大承氣湯一般作為治療胸腰椎壓縮性骨折后便秘的底方，此方開滯下利，現(xiàn)代研究[22]表明，大承氣湯能夠促進(jìn)胃腸激素的分泌及胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，從而調(diào)控胃腸的運(yùn)動(dòng)，并能有效地預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其組成方藥大黃苦寒以瀉實(shí)去熱，芒硝咸寒以潤燥軟堅(jiān)，枳實(shí)苦寒以瀉滿，厚樸苦溫以去痞。大黃含有蒽醌及其苷類、蒽酮及其苷類、二苯乙烯類、多糖類、鞣質(zhì)類等物質(zhì)，抑制腸內(nèi)水分吸收，調(diào)節(jié)胃腸功能[23]；芒硝中含大量硫酸根離子，而使腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，阻止腸道對水分的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)排便[24]；枳實(shí)中的幾種黃酮苷能促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)，這可能與其增加胃動(dòng)素的分泌有關(guān)[25]。

氣滯較甚者常加木香、香附、陳皮以行氣健脾，通腑止痛。研究發(fā)現(xiàn)木香對腸道有雙向調(diào)節(jié)作用[26]，不同劑量的木香煎劑對胃排空及腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用，并呈劑量依賴關(guān)系[27]。張躍飛等[28]發(fā)現(xiàn)香附揮發(fā)油具有促胃腸動(dòng)力的生物活性。研究[29]顯示，陳皮對胃排空及腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用，其促進(jìn)腸推進(jìn)的作用可能與膽堿能M受體有關(guān)。

血瘀較重者選擇合用血府逐瘀湯加減，常用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、延胡索等，血府逐瘀湯在臨床活血化瘀效果明確，有利于骨折早期消腫止痛；另有研究[30]發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可改善結(jié)腸黏膜微循環(huán)，參與大鼠血清內(nèi)皮素(ET)/一氧化氮(NO)調(diào)節(jié)機(jī)制，其中ET/NO是一對維持血管平衡態(tài)的重要血管活性物質(zhì)。

若患者腸燥明顯，則可在大承氣湯的基礎(chǔ)上加增液湯，方中玄參、麥冬、生地黃滋陰潤下，共奏增水行舟，潤腸通便之功。陳瑞超等[31]發(fā)現(xiàn)該三味中藥的使用可增加小鼠胃腸道動(dòng)力，加快胃的排空并且增強(qiáng)小腸推動(dòng)力，增加便秘模型小鼠腸道的含水量，改善便秘情況。但是其如何使腸道含水量增加、具體的作用靶點(diǎn)及分子機(jī)制仍不明確。馬黎倩等[32]認(rèn)為與其可上調(diào)結(jié)腸組織血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的表達(dá)相關(guān)，VIP有刺激腸道分泌、松弛胃腸道平滑肌等作用。權(quán)沛沛等[33]認(rèn)為可能的作用靶點(diǎn)是腸道的clc-2通道。

素體虧虛者，則常予熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎填精益髓，山藥、白術(shù)健脾益胃，補(bǔ)腎固精等，使通中有補(bǔ)，攻下而不傷正，避免一味攻下而傷正。地黃多糖[34]、山藥多糖[35]、白術(shù)多糖[36]具有抗氧化、抗衰老、增強(qiáng)免疫等作用。山萸肉具有調(diào)節(jié)免疫的作用，其不同的提取物對免疫系統(tǒng)的作用不同，多糖成分興奮免疫，而免疫抑制的作用主要由所含的苷類成分產(chǎn)生[37]。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，跌撲墜墮，骨斷筋傷，督脈受損，血溢脈外，凝結(jié)成瘀，氣機(jī)郁滯，升降失調(diào)，致腑氣不通，故而腹中脹滿，大便不暢。其標(biāo)為腑氣不通，本為血瘀氣滯。中醫(yī)治療可標(biāo)本兼顧，在通腑瀉下的同時(shí)，兼顧其因骨折本身造成的血瘀氣滯。氣滯行，血瘀消，亦利于運(yùn)脾氣，暢腑氣。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胸腰椎壓縮性骨折的整復(fù)手法可選擇手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但無論手術(shù)或非手術(shù)治療，腹脹、便秘等癥狀均較難直接得到改善，整復(fù)后常仍需使用瀉劑。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)利用整體觀念和辨證論治法予以中藥的干預(yù)措施可以有效改善此類癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)治療時(shí)也應(yīng)注意，應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡及證候虛實(shí)等辨證論治，增減藥味和劑量，不可一概而論。無論何種方藥，均不可久用，當(dāng)中病即止，以防傷正太過。