何 渝 金觀橋

[廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，廣西影像醫(yī)學臨床醫(yī)學研究中心，廣西臨床重點?？?醫(yī)學影像科)，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院優(yōu)勢培育學科(醫(yī)學影像學科)，南寧市 530021，電子郵箱：570676465@qq.com]

【提要】 淋巴結包膜外侵犯(ENE)在頭頸部鱗癌(HNSCC)淋巴結轉移患者中非常常見。組織病理學檢查及影像學檢查對診斷ENE極其重要，出現(xiàn)淋巴結ENE預示腫瘤侵襲性高，了解淋巴結ENE的情況有助于確定腫瘤分期，指導臨床醫(yī)生制訂治療方案和判斷預后。本文對近年來影像學診斷淋巴結ENE的應用研究進行綜述。

淋巴結包膜外侵犯(extranodal extension，ENE)是指腫瘤轉移到淋巴結并突破包膜向周圍組織浸潤生長，是頭頸部鱗癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)淋巴結轉移常見征象，被認為是影響頭頸部腫瘤患者預后的主要因素之一[1-2]。淋巴結ENE的影像學特征被認為是結節(jié)邊緣模糊、結節(jié)包膜不規(guī)則強化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結相互融合[3]，其診斷金標準是頸部解剖標本的組織病理學檢查。然而術前診斷該征象對疾病分期、臨床制訂治療方案及評估預后非常重要，因此,治療前后通過多種影像技術對淋巴結ENE進行評估有重要意義。本文就近年來有關影像學對頭頸鱗癌淋巴結ENE診斷價值的應用研究進行綜述。

1 HNSCC淋巴結ENE的病理診斷

有研究表明，在HNSCC發(fā)生頸部淋巴結轉移的患者中，發(fā)生ENE與淋巴結大小密切相關，轉移淋巴結直徑>30 mm者，ENE發(fā)生率為60%～100%，轉移淋巴結直徑<30 mm者，ENE發(fā)生率為39%～59%，轉移淋巴結直徑<10 mm者，ENE發(fā)生率為23%，臨床陰性(cN0)轉移率為13%～60%[4-5]。有學者認為大淋巴結發(fā)生ENE機制與小淋巴結發(fā)生ENE的機制不同，大淋巴結發(fā)生ENE的主要原因是隨著腫瘤體積擴大導致轉移淋巴結出現(xiàn)機械性破壞所致，而小淋巴結則是由于腫瘤栓子位于淋巴結包膜竇內，或腫瘤細胞產(chǎn)生的膠原酶對淋巴結包膜膠原的局部破壞所致。

在腫瘤原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結-遠處轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期中，美國癌癥聯(lián)合委員會、國際抗癌聯(lián)盟N分期是以區(qū)域淋巴結轉移的數(shù)目而定，而日本食管癌分期系統(tǒng)中N分期則是按淋巴結位置定義；然而淋巴結ENE一直被納入HNSCC晚期N分期系統(tǒng)中，在最新版(第8版)美國癌癥聯(lián)合委員會系統(tǒng)分期中，淋巴結ENE征象被列為口咽癌和下咽癌晚期淋巴結分期(N3)的新標準，但未被列為鼻癌的新標準[6-7]。有學者報告的245例口腔癌并頸部淋巴結轉移患者中，有99例患者臨床診斷為ENE陰性，但組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)其存在隱匿性ENE；245例淋巴結轉移患者中，轉移淋巴結最大直徑為17(1.9～80)mm[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度>5 mm是預測隱匿性轉移淋巴結發(fā)生ENE的唯一因素，或腫瘤浸潤深度>5 mm、轉移淋巴結直徑>15 mm是預測轉移淋巴結存在ENE的重要因素，但在原發(fā)侵襲性腫瘤患者中，轉移淋巴結直徑小于10 mm也存在ENE，因此選擇性頸部解剖組織病理學檢查是確診的金標準[9-10]。

2 HNSCC淋巴結ENE患者預后及治療評估

Johnson等[11]研究認為，頭頸部腫瘤并淋巴結ENE患者愈后較差，患者2年無病生存率小于50%。Leemans等[12]研究認為，頭頸部腫瘤并發(fā)淋巴結ENE患者的局部復發(fā)率明顯升高，發(fā)生遠處轉移的概率是無淋巴結ENE患者的3倍。有研究發(fā)現(xiàn)，在HNSCC患者中，淋巴結ENE<1.7 mm患者的生存率與無淋巴結ENE患者的生存率相似，而淋巴結ENE>1.7 mm患者的生存率明顯低于無淋巴結ENE患者[8]。ENE與轉移淋巴結數(shù)目、局部復發(fā)和遠處轉移關系密切[13-14]，是HNSCC患者預后預測指標[15-16]。Url等[17]研究證實，HNSCC并淋巴結ENE患者，術后放化療的效果優(yōu)于單獨放療，但如果術前能確診淋巴結ENE，術前即給予放化療則效果更好。所以HNSCC患者術前如能通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結ENE對制訂治療方案非常重要。

3 不同影像學檢查診斷HNSCC淋巴結ENE的優(yōu)勢與不足

3.1 CT 有研究表明，CT檢查診斷ENE的靈敏性為77%，特異性為85%，認為CT診斷的靈敏性較低，單憑CT檢查無法診斷ENE，病理學才是確診ENE的金標準，但如能聯(lián)合3個及以上的ENE成像標準可提高CT診斷的靈敏性和陽性預測值，表明CT診斷ENE靈敏性取決于癌灶生長突破淋巴結包膜向外生長的程度[18-19]。Prabhu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，組織病理學檢查證實ENE侵犯范圍≤1 mm時，CT診斷ENE的敏感性為18.8%，ENE侵犯范圍>1 mm時，CT診斷的靈敏度、準確度也提高。有文獻報告，在HNSCC并ENE患者中，如發(fā)生淋巴結中央壞死，CT檢出率提高，而單獨出現(xiàn)不清晰的結節(jié)邊緣和不規(guī)則的結節(jié)強化特征不應作為CT診斷ENE的標準[21-22]。CT檢查的優(yōu)點是對高密度組織分辨率高，橫截面組織之間解剖關系與病變細節(jié)(特別是存在小鈣化時)顯示良好。但與MRI、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)/CT成像相比，CT診斷ENE的靈敏度最低，因此誤診率較高[18]。

3.2 MRI MRI是一種多方位、多參數(shù)的無創(chuàng)診斷技術，其對軟組織病變具有較高的診斷價值,其診斷淋巴結ENE也有一定價值[23]。有文獻報告，在MRI參數(shù)非具體化統(tǒng)一前提下，根據(jù)淋巴結在MRI序列中出現(xiàn)的不同征象(如表面浸潤、中心結節(jié)壞死、短軸直徑和不規(guī)則包膜輪廓等)，其診斷HNSCC患者淋巴結ENE的敏感性為65%～95%，特異性為72%～100%[24]；由于受MRI不同參數(shù)、技術更新及放射科醫(yī)師水平等因素的影響，MRI診斷淋巴結ENE靈敏性、特異性存在差異，為了減少因放射科醫(yī)師診斷水平而導致的診斷誤差，有學者[18]提出了一種新的診斷標準，即時間-信號曲線，其機制是根據(jù)腫瘤局限性轉移、淋巴組織損傷、壞死等在其血流動力學中形成的獨特表現(xiàn)，獲得動態(tài)增強MRI圖像后進行像素化時間-信號曲線分析，從而得出不同的時間-信號曲線圖，并根據(jù)其特點(增量比、達峰時間和洗脫比)自動分為4種類型，其中2型時間-信號曲線是作為診斷淋巴結ENE的標準之一。研究還發(fā)現(xiàn)，周圍淋巴結在厭氧條件下，可以使用2型時間-信號曲線模型進行識別，并且有可能早期識別轉移淋巴結是否存在ENE征象。

由于傳統(tǒng)的MRI成像技術存在局限性，目前不斷出現(xiàn)新的診斷技術，如脂肪抑制T2加權成像技術，其表現(xiàn)為轉移淋巴結周圍間質組織中出現(xiàn)高信號，并向外延伸，呈現(xiàn)“火炬樣”改變，該成像技術診斷淋巴結ENE的特異性高達93%，確診率為88%。由于轉移淋巴管阻塞可導致周圍炎性反應性改變，脂肪抑制T2加權成像序列也可能出現(xiàn)高信號征象，從而出現(xiàn)假陽性而誤診[2,18,25]。

3.3 PET/CT18F-PET/CT在評估淋巴結受侵、遠處轉移、發(fā)現(xiàn)同步及異時性腫瘤、評估腫瘤復發(fā)或未知原發(fā)癌等方面具有較高的價值。PET/CT是利用PET的代謝功能成像與CT解剖結構相結合，進而提高診斷性能。該方法可準確定位淋巴結并準確評估其大小、形態(tài)和質地，還可顯示淋巴結及其周圍組織的代謝特征。PET/CT診斷淋巴結ENE是利用其最大標準攝取值的截止水平，但是，目前對PET/CT的最大標準攝取值的確定各不相同，多數(shù)定義其范圍區(qū)間為2.25～2.8，并且受成像調節(jié)和顯影劑的影響[18,24,26]。Toya等[21]研究發(fā)現(xiàn)，選取的最大標準攝取值為3.0時，診斷淋巴結ENE的靈敏度和特異性分別為81.1%和94.3%，但這是基于單一研究得出的結論，而每個機構選擇的PET/CT最大標準攝取值可能不同，因此，PET/CT診斷轉移淋巴結ENE的價值仍有爭議。

3.4 PET/MRI PET/MRI的彌散加權功能成像組合，提高了頸部淋巴結良、惡性的診斷價值，PET/MRI也被認為是對淋巴結ENE診斷有一定價值，但由于其技術復雜性，成像融合存在許多干擾因素，其診斷淋巴結ENE特異性有待進一步研究[24,27]。

4 結 語

目前各種影像學檢查(CT、MR、PET/CT/MR)對HNSCC淋巴結轉移ENE檢出率仍有限，組織病理學檢查仍然是診斷淋巴結ENE的金標準[2]。 CT和MRI 是臨床診斷頭頸部腫瘤常用的方法，MRI對軟組織侵犯、早期骨質破壞及咽后淋巴結檢出等方面具有優(yōu)勢。PET/CT因結合解剖成像和代謝顯像的獨特優(yōu)勢逐漸被用于臨床，其診斷轉移淋巴結ENE的敏感性、特異性及準確性均高于MRI，但對診斷橫徑過小的咽后淋巴結存在一定的局限性。MRI診斷淋巴結ENE優(yōu)于CT，而PET/MRI診斷淋巴結ENE優(yōu)于以上各診斷技術，但其價值有待進一步研究證實。目前對于直徑<10 mm的頸部轉移淋巴結，以上各種影像學檢查手段均存在不足。術前影像學檢查頸部淋巴結無ENE的患者，術后組織病理學檢查確診為ENE的發(fā)生率較高，因此對HNSCC患者進行選擇性頸淋巴結清掃術很有必要[28]。目前影像學檢查和組織病理學檢查診斷早期、隱匿性淋巴結ENE患者均較困難，對于術前缺乏組織病理學檢查的HNSCC患者，要確診是否存在淋巴結ENE更是難上加難，因此探索更多影像學成像方法或聯(lián)合組織病理學檢查以明確診斷，可為臨床醫(yī)生制訂治療方案及評估預后提供重要參考。