王華麗 孫艷艷 劉雙萍 武權(quán)生

1.慶陽市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅 慶陽745000；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州730000；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州730000

慢性盆腔痛表現(xiàn)為下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。疼痛多表現(xiàn)為隱痛、刺痛或鈍痛，持續(xù)6 月以上。常在勞累、性交或月經(jīng)前后加劇，甚則伴有尿痛、排便痛、性交痛等，嚴重影響生活質(zhì)量［1-2］。慢性盆腔痛經(jīng)盆腔炎遷延失治而成，可導致不孕、輸卵管妊娠等不良結(jié)局［3］。目前臨床治療有手術(shù)、藥物等，但手術(shù)有嚴格的適應(yīng)證，其藥物治療尚未形成明確的診治規(guī)范，抗生素多耐藥，臨床療效欠佳［4］?；谂蕴厥馍?，本研究認為診療寒凝血瘀型慢性盆腔痛主張辨病，辨證，辨主癥，辨體質(zhì)相結(jié)合，內(nèi)外合治，攻補兼施，治宜溫陽化瘀，通絡(luò)散結(jié)。

1 寒凝血瘀，不通則痛為機

蓋西北地處寒涼陰冷之地，久居則寒濕太甚，寒主收引、凝滯，《靈樞·癰疽》中講：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”?！夺t(yī)林改錯·積塊》有言：“血受寒則凝結(jié)成塊”。故而寒甚則血行不暢，瘀阻血脈，不通則痛。又《素問·痹證論》言：“痛者，寒氣多也，有寒故痛”，故寒甚易生痛病。寒為陰邪，易傷陽氣，即“陰盛則陽病”，《素問·至真要大論》載：“諸寒收引，皆屬于腎”。腎在四季應(yīng)冬，冬季主寒，二者同氣相求。腎又為一身元陽之本，陰寒甚則傷及命門之火，脾腎為后、先天之本，則可致脾腎陽氣虧虛，無以蒸騰溫化陰邪，則寒凝血瘀之癥現(xiàn)。蓋地處陰寒，加之素貪食生冷之品，寒生盛，傷及脾胃之陽，久則及腎?！鹅`樞·百病始生》載：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”?！端貑枴ぴu熱病論篇三十三》講到：“邪之所湊，其氣必虛”，或正值經(jīng)期、產(chǎn)后、術(shù)后正氣未復，氣血陰陽虧虛，易感邪傷，邪與氣血博結(jié)，阻滯胞宮，胞脈瘀滯不通，不通則痛。

瘀血既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，《血證論·男女異同論》：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生”，瘀血阻滯，因“血瘀必兼氣滯”，故局部氣血不暢，沖任、胞宮氣血失調(diào)，不通則痛。又瘀血留滯不去，新血難生，經(jīng)脈失養(yǎng)，沖任、胞宮空虛，不榮則痛，纏綿難愈。

2 溫陽化瘀，通絡(luò)散結(jié)為治

本病之治，當謹守病機，以溫陽化瘀為主，佐以散寒通絡(luò)散結(jié)，扶正與攻邪并舉?！端貑枴ご谭ㄕ摗分v：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，羅謙甫指出：“養(yǎng)正邪自除，必先調(diào)養(yǎng)，使營衛(wèi)充實”。西北陰寒之地，久居寒甚，寒則血凝，血為氣之母，氣血不暢，瘀阻胞脈，不通則痛，反復如此，痛久且甚。陰寒甚則傷陽，陽虛則生內(nèi)寒，寒者氣血易滯，亦痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸昂趦?nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之”，治用自擬溫陽化瘀散結(jié)方內(nèi)服，加之藥渣外敷。

武權(quán)生主任醫(yī)師自擬溫陽化瘀散結(jié)方，組方為四逆散、四物湯、青囊丸、桂枝茯苓丸、荔枝橘核湯等經(jīng)典小方化裁而成。四逆方以利氣機，《傷寒論》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四物類以和血滯，《成方便讀·補養(yǎng)之劑》謂：“四物湯為血藥宗”。青囊丸出自《韓氏醫(yī)通》，主治婦人頭痛及氣郁諸?。?］。桂枝茯苓丸活血化瘀消癥?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》，記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害?！浒Y不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”荔枝橘核湯出自《雜病源流犀燭》，以行滯散結(jié)、散寒止痛。

3 驗案舉隅

李某，女，34 歲，已婚。初診日期：2018 年11 月9日。主訴：反復下腹部墜痛3 年余，加重2 月。患者自訴3 年前出現(xiàn)急性下腹部墜痛，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性盆腔炎，經(jīng)輸液治療（具體不詳）后癥狀有所緩解，此后未繼續(xù)正規(guī)治療，每于勞累、性交、受涼后發(fā)作。2 月前患者受涼后再次出現(xiàn)下腹部墜脹、冷痛，痛而拒按，得溫痛減，伴帶下量多，色白，質(zhì)稀，腰骶酸困，畏寒肢冷，面色青白，納寐尚可，大便溏，小便正常，舌暗嫩，有瘀點，苔白，脈沉弦。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量少，色暗，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2018 年10 月15 日。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，見大量白色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，質(zhì)中，常大，活動度差，雙側(cè)附件增粗及壓痛陽性。西醫(yī)診斷：慢性盆腔痛；中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證型：寒凝血瘀。治則：溫陽化瘀，散寒通絡(luò)散結(jié)。予以自擬溫陽化瘀散結(jié)方+藥渣外敷，具體藥物如下：紫石英20g，桂枝9g，續(xù)斷15g，三棱9g，莪術(shù)15g，土鱉蟲10g，柴胡12g，炒白芍15g，熟地12g，醋香附10g，臺烏藥12g，茯苓15g，赤芍15g，炒桃仁10g，鹽荔枝核30g（搗碎），鹽橘核30g（搗碎），皂角刺15g，路路通10g。共6 劑，水煎服，一日一劑，早晚分服，藥渣外敷腹部，經(jīng)期停藥。囑服藥期間注意保暖，忌食生冷、辛辣刺激之品，暢情志，慎房事，避免勞累。

二診（2018 年11 月23 日）：患訴下腹部疼痛較前明顯減輕，偶有腰困，畏寒肢冷，帶下量減少，納寐尚可，二便正常，舌暗紅，苔薄白，脈弦。婦檢：雙側(cè)附件壓痛減輕。上方去土鱉蟲、鹽橘核，加鹽菟絲子30g，桑寄生15g。共6 劑，服法同上。

三診（2018 年12 月2 日）：患訴下腹部疼痛已基本消失，腰困好轉(zhuǎn)，帶下正常，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦。婦檢：雙側(cè)附件壓痛陰性。效不更方，囑每于經(jīng)前服用，注意服藥事項，期間如有不適，及時復診。隨訪半年余未見復發(fā)。

按語：方中紫石英為君，溫腎暖宮，鎮(zhèn)心安神，溫肺平喘，甘溫，甘能緩急止痛，溫可祛寒，除血海積冷之疴，故為女科要藥［7］?！侗静萁?jīng)集注》曰：“久服溫中，輕身延年”?！侗静萁?jīng)疏》載：“女子暖宮之要藥”。續(xù)斷，苦辛，微溫，補腎活血，研究示續(xù)斷有鎮(zhèn)痛抗炎之效［8］。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，用于寒凝血瘀諸痛癥，以助紫石英溫陽散寒之效。赤芍、桃仁活血化瘀，茯苓健脾滲濕，合桂枝為桂枝茯苓丸，共奏活血、化瘀、消癥之效，藥理研究示桂枝茯苓丸可以調(diào)節(jié)炎癥因子，抑制子宮平滑肌收縮，調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素水平，激活免疫調(diào)節(jié)功能、擴張血管、調(diào)節(jié)微循環(huán)、抗血小板凝集、抗腫瘤等［9］。三棱、莪術(shù)均為血中氣藥，破血行氣，消積止痛，加之土鱉蟲助破血逐瘀之功，現(xiàn)代研究表明，三棱、莪術(shù)的成分有預防血栓、消炎鎮(zhèn)痛等作用［10-11］。土鱉蟲可以抗凝血，抗血栓，抗腫瘤，鎮(zhèn)痛，抗缺血，缺氧及保護血管內(nèi)皮細胞等［12］。《溫病條辨》云：“血滯者，調(diào)其氣而血自通”，《血證論》有曰：“瘀之為病，總是氣與血交結(jié)而成，須破血行氣以除之”。然而三棱長于破血，莪術(shù)優(yōu)于破氣，氣血同調(diào)，兼有化瘀之功。柴胡，白芍，取四逆之意，《傷寒溯源集》載到：“柴胡以升發(fā)其陽氣之郁，芍藥以收斂其陰氣之逆”。二者入肝經(jīng)，柴胡以發(fā)陽疏利氣機，白芍以斂陰緩急止痛，一散一收，和調(diào)陰陽。研究示二者可協(xié)同抗炎、抗驚厥［13］。熟地滋陰養(yǎng)血，質(zhì)潤而膩，白芍養(yǎng)營斂陰，相合為用，得四物之效，以生新血。醋香附，烏藥合為青囊丸，醋香附辛，微甘，微苦，可疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，烏藥性辛溫，行氣止痛，溫腎散寒，現(xiàn)代藥理學研究，香附具鎮(zhèn)痛、雌激素樣作用、抗焦慮、延緩衰老、促進腸蠕動等功用［14］。烏藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用［15］。鹽荔枝核，行氣散結(jié)，祛寒止痛，實驗表明荔枝核總黃酮可通過上調(diào)Ach、下調(diào)NF-kB 來抑制炎癥因子的釋放，同時提高ACh T 和ACh E 酶的活性加快Ach 合成與水解，從而減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮較好的抗炎活性［16］。鹽橘核，性苦平，理氣散結(jié)止痛，皂角刺性辛溫，消腫托毒，排膿殺蟲，研究表明具有抗腫瘤、抗菌、抗凝血之功［17］。路路通性苦平，祛風活絡(luò)，利水通經(jīng)，其主要成分樺木酮酸（又名路路通酸）和沒食子酸可以通過降低毛細血管通透性，抑制炎性介質(zhì)的分泌，參與NF-kB 信號通路等途徑發(fā)揮抗炎效應(yīng)［18］。諸藥合用，共奏溫陽化瘀，散結(jié)通絡(luò)之效。同時以藥渣外敷，于腹部溫熱刺激，血得溫則行，溫通利于散寒化瘀。

4 小結(jié)

慢性盆腔痛為婦科臨床常見病，多發(fā)病，嚴重影響廣大女性的生活質(zhì)量，根據(jù)本人多年臨證心得，治病當謹守病機，辨病、辨證、辨體質(zhì)、辨主癥相結(jié)合，攻邪與扶正并舉，防止復發(fā)，同時不忘囑咐患者素日應(yīng)合理攝生，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，加強鍛煉，養(yǎng)正以防邪。