袁燕

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢430000

直腸癌作為人體消化道常見且多發(fā)性的惡性腫瘤，其死亡率以及發(fā)病率在眾多腫瘤中位居前列［1］。有學(xué)者認(rèn)為，由于腫瘤細(xì)胞侵及血管后造成血管內(nèi)膜下基底膠原纖維蛋白暴露于血液中，容易引起血小板黏附和聚集在血管壁，釋放凝血因子從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，因此直腸癌患者常伴隨有體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的功能失衡，血液處于高凝狀態(tài)，而腫瘤的轉(zhuǎn)移和增殖又受到血液高凝狀態(tài)的影響［1］。當(dāng)前直腸癌患者治療手段以外科切除為主，但因為解剖位置較復(fù)雜并且術(shù)中創(chuàng)傷大，此外由于患者圍手術(shù)期血液處于高凝狀態(tài)［2］，因此手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的風(fēng)險較高，有文獻(xiàn)報道，外科患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞的概率約為30%［3］，直腸癌患者術(shù)后需要予以合理有效的護(hù)理干預(yù)措施來預(yù)防患者（DVT）形成，本文對直腸癌根治術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年6 月至2018 年6 月我院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)治療的150 例患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各65 例。對照組男性32 例，女性33 例，年齡49~81 歲，平均（62.39±12.68）歲；干預(yù)組男性30 例，女性35 例，年齡7~79歲，平均（59.67±13.68）歲，兩組患者一般資料間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，所有患者均對本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組。對照組給予常規(guī)護(hù)理方案，主要內(nèi)容包括每日監(jiān)測患者生命體征的變化、給予心理護(hù)理，并根據(jù)病情變化進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理。①收集患者的臨床資料并評估以此提出護(hù)理問題，通過知網(wǎng)、萬方以“直腸癌”“深靜脈血栓”“護(hù)理”“預(yù)防”“VTE”“危險因素”為關(guān)鍵詞收集相關(guān)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)查閱可知直腸癌術(shù)患者并發(fā)下肢DVT 的相關(guān)危險因素主要包含靜脈內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢、血液凝固性增高等［4］，因此制定護(hù)理方案時將這些因素納入，此外再與臨床工作經(jīng)驗和患者護(hù)理需求相結(jié)合，制定有效的針對性護(hù)理。②當(dāng)患者存在有VTE 高危險因素時，因向患者詳細(xì)宣教DVT 的概念、發(fā)生原因、危險因素、一般癥狀和不良后果，從而達(dá)到提高患者對疾病認(rèn)知的目的，增強(qiáng)護(hù)理預(yù)防效果。③患者術(shù)后盡量避免在下肢靜脈輸液，因穿刺容易損傷靜脈內(nèi)膜，此外縮短每次止血帶時間防止血流中斷過久，稀釋滴定對血管有刺激性的藥物并緩慢滴注。④因患者術(shù)中多采取截石位，下肢血管容易受壓，因此術(shù)后需按摩患者雙側(cè)下肢，并鼓勵患者多活動下肢。患者臥床休息時，囑咐其抬高患肢20°~30°并在下方放置墊子來促進(jìn)靜脈血液回流。⑤囑咐患者術(shù)后多進(jìn)食富含纖維素、低膽固醇和低脂類食物，控制血脂與血糖水平，多飲水，避免腹內(nèi)壓升高。⑥給予術(shù)后患者間歇氣體加壓裝置間斷性壓迫小腿支持，通過裝置按壓來促進(jìn)下肢淺靜脈血液回流至深靜脈，提升血流速度，一般使用頻率維持在4 次/天，每次維持14h。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者護(hù)理一月后并發(fā)下肢DVT 情況。②比較兩組患者護(hù)理1 月后凝血功能相關(guān)指標(biāo)，凝血功能檢測包括活化部分凝血酶時間（aPTT）、纖維蛋白原（Fbag）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）。③比較兩組患者預(yù)防DVT 的臨床療效［5］：參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會于2015 年制定的DVT 形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)制訂。①治愈：臨床體征、癥狀消失、腫痛消失，皮膚色澤、溫度基本恢復(fù)正常，患者站立20～30min，行走1500m，無明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛；大腿及小腿中段與健側(cè)周徑差＜2cm；②顯效：臨床體征及癥狀基本消失，站立15～20min，行走1000m 后，輕度水腫、腫痛，但腫脹比治療前明顯好轉(zhuǎn)，下肢浮腫明顯減輕，平面周長同健側(cè)比不大3cm；③有效：臨床體征及癥狀部分消失、腫痛有好轉(zhuǎn)但行走后有加重現(xiàn)象；④無效：治療后癥狀與體征無改善或患肢水腫加重并發(fā)肺水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT 并發(fā)癥發(fā)生率比較 護(hù)理一月后干預(yù)組出現(xiàn)DVT 例數(shù)8 例，發(fā)生率10.7%，對照組出現(xiàn)DVT 例數(shù)19 例，發(fā)生率25.3%，干預(yù)組DVT 并發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.428，P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理前后凝血功能比較 護(hù)理干預(yù)一月后，干預(yù)組患者aPTT、PT、TT 等凝血功能指標(biāo)高于對照組，F(xiàn)bag 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，干預(yù)組與對照組患者護(hù)理一月后aPTT、PT、TT水平高于護(hù)理前，F(xiàn)bag 水平低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者預(yù)防DVT 療效比較 護(hù)理一月后干預(yù)組總有效率為93.4%，顯著高于對照組的62.7%，兩組間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者護(hù)理前后凝血功能比較

表2 兩組患者預(yù)防DVT 療效比較［例（%）］

3 討論

3.1 直腸癌術(shù)后發(fā)生DVT 的原因 直腸癌在解剖學(xué)上被描述為發(fā)生在齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交接部位的腫瘤，直腸癌患者并發(fā)DVT 的風(fēng)險較大［6，7］，若不能有效預(yù)防將會嚴(yán)重干擾治療效果，影響預(yù)后；直腸癌術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT，繼而引發(fā)肺栓塞可致患者死亡。1946 年，Virchow 提出，血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流緩慢是引起靜脈血栓的三大因素［8］。大手術(shù)后可以引起大量組織因子釋放入血，激活凝血系統(tǒng)［9］，同時由于術(shù)前腸道準(zhǔn)備、禁飲禁食、術(shù)中出血、術(shù)后胃腸減壓，致血液濃縮引起血流緩慢［10］；惡性腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性，使血液呈高凝狀態(tài)［11］；術(shù)后臥床休息，患者因疼痛制動，導(dǎo)致靜脈血流滯緩。因此對于直腸癌外科術(shù)后患者積極有效的護(hù)理干預(yù)對于預(yù)防DVT 至關(guān)重要，而循證護(hù)理的概念指的是視患者為中心，查找相關(guān)文獻(xiàn)，尋求合適的護(hù)理措施來為患者提供極佳的護(hù)理方案。

3.2 循證護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者凝血功能，降低直腸癌術(shù)后患者下肢DVT 并發(fā)率 循證護(hù)理是將臨床實踐作為基礎(chǔ)，將護(hù)理理論與患者的病情結(jié)合考慮，制定出適合患者的護(hù)理方案，避免傳統(tǒng)護(hù)理模式的盲目性和主觀性［12］。循證護(hù)理的本質(zhì)是在客觀、明確、應(yīng)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作。循證護(hù)理調(diào)整了傳統(tǒng)護(hù)理觀念，其要求醫(yī)護(hù)人員以發(fā)展的眼光去審查常規(guī)護(hù)理干預(yù)中的方法與理論，其強(qiáng)調(diào)應(yīng)以當(dāng)下所能獲得的證據(jù)為基礎(chǔ)，要求護(hù)理人員通過總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗與查閱國內(nèi)外相關(guān)報告資料等方式，整體分析后探尋最佳的護(hù)理干預(yù)措施，連續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究通過結(jié)合患者臨床資料查閱大量文獻(xiàn)，找出患者發(fā)生DVT 的危險因素，對直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行為期1 個月的循證護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組DVT 并發(fā)率顯著低于對照組，并且aPTT、PT、TT 等凝血功能指標(biāo)顯著高于對照組，F(xiàn)bag 水平顯著低于對照組，此外干預(yù)組預(yù)防DVT療效總有效率顯著高于對照組，這些結(jié)果表明循證護(hù)理干預(yù)能降低直腸癌術(shù)后患者下肢DVT 并發(fā)率、改善凝血功能以及提高預(yù)防效果，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)在直腸癌術(shù)后患者護(hù)理中效果顯著，值得臨床工作中推廣。但由于手術(shù)操作過程中對血管的損傷，會導(dǎo)致血小板黏附在血管壁上，引起血管內(nèi)凝血會導(dǎo)致患者DVT 的發(fā)生；此外，患者術(shù)后接受腸外營養(yǎng)可能會對血管壁造成刺激，導(dǎo)致靜脈血管壁發(fā)生炎癥損傷血管；說明預(yù)防直腸癌患者發(fā)生DVT 應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師共同參與，才能使患者達(dá)到最好的治療效果。本研究循證干預(yù)措施只有護(hù)理人員的參與，沒有醫(yī)生和營養(yǎng)師的參與，存在一定的局限性。另外，直腸癌患者術(shù)后輸液結(jié)束后封管方法錯誤或封管量較少也可引起DVT 的發(fā)生；臨床部分科室讓患者穿彈力襪預(yù)防和治療下肢DVT 發(fā)生，本研究收集的資料均未提及。在今后的研究中，針對患者預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師及患者自身共同參與來制定計劃，并且完善各項護(hù)理措施，以保證患者取得最佳的療效。