王 玉，蘇 丹，林 瑩

(常州市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常州 213000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的慢性疾病，是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀與氣流受限為主要特征的疾病，目前尚無完全根治的有效方法，患者需要通過長期的預防和治療措施才能有效控制病情[1]。該病呼吸系統(tǒng)癥狀的典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和(或)痰液呈膿性，超出日常變異，導致需要改變原有治療方案[2]。診斷COPD的“金標準”為肺功能測定，吸入支氣管擴張劑后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，說明患者存在持續(xù)的氣流受限，結合臨床癥狀排除其他疾病后可確診為COPD[3]。目前，世界衛(wèi)生組織和歐美地區(qū)推薦的COPD首選療法為吸入治療，原因是吸入制劑起效較快、安全性好、使用快捷和攜帶方便，適合需要長期控制治療的患者[4]。前期研究結果發(fā)現(xiàn)，患者是否具有良好依從性、是否能夠準確掌握干粉吸入制劑的使用，均可影響治療效果。因此，本研究通過對常州市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)COPD患者使用吸入制劑的操作和依從性進行調查分析，了解患者使用吸入制劑依從性的影響因素，為進行更完善的用藥教育及更專業(yè)的藥學服務提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1—5月我院呼吸科接受吸入制劑治療的COPD患者進行調查研究。納入標準：第一診斷為COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準[3]；使用1種或2種干粉吸入制劑；具有語言溝通能力，無認知障礙；無精神疾病及心理疾病；配合吸入制劑治療；患者及家屬愿意參與本次調查研究。排除標準：患有未獲控制的其他系統(tǒng)合并癥者；有認知功能障礙，不能正確交流表達者；無法配合吸入治療者。納入調查的干粉吸入制劑包含以下3種：噻托溴銨粉霧劑(商品名：天晴速樂；規(guī)格：18 μg，以噻托銨計)、布地奈德福莫特羅粉吸入劑(商品名：信必可都保；規(guī)格：每支120吸，每吸含布地奈德160 μg和富馬酸福莫特羅4.5 μg)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭；規(guī)格：50 μg/250 μg/泡、50 μg/500 μg/泡)。

1.2 方法

通過對患者進行藥學問診、用藥教育以及查閱患者病程記錄，構建COPD患者吸入制劑使用記錄表。采用自行設計的COPD患者吸入制劑使用依從性調查問卷進行調查，并進行電話隨訪。所調查的內容涉及一般資料調查和出院3個月后的依從性調查，并對患者進行依從性評分。

1.2.1 一般資料調查：通過在院期間對患者的藥學問診和病案檢索收集相關信息。(1)人口學資料，包括患者住院號、姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址及聯(lián)系電話。(2)疾病信息，包括第一診斷、病程、肺功能分級、合并癥[糖尿病、高血壓、胃食管反流及腫瘤(特別是肺癌)等]以及是否合并感染。(3)用藥信息，包括使用的吸入制劑類型、品種數(shù)及聯(lián)合用藥情況。(4)藥物經(jīng)濟方面信息，包括吸入制劑使用金額、抗菌藥物費用、自付金額、住院總金額及醫(yī)療費用支付方式。(5)患者使用吸入制劑情況，包括是否首次采用吸入用藥、是否經(jīng)過藥師指導、此次入院藥師指導次數(shù)、既往使用吸入劑時間及類型和操作過程中的主要問題等。(6)對患者使用吸入制劑前的COPD癥狀進行癥候積分評估，參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的分級量化表，癥候包括咳嗽、咳痰量、喘息、自汗、易感冒和氣短，各項癥候按嚴重程度分為0～3分，計算總分。(7)其他信息，包括有無焦慮/抑郁或認知功能障礙、家屬是否陪同、吸煙史、患者預期效果及患者擔心的問題。

1.2.2 依從性隨訪調查：患者出院后，采用電話隨訪的形式，向患者或家屬了解使用吸入制劑的依從性情況，并填寫調查表相關內容。包括患者是否對自身疾病有所了解；是否知道吸入制劑正確使用對自身疾病的重要性；是否排斥使用吸入制劑；患者出院后COPD急性加重次數(shù)；出院后能否堅持吸入制劑治療；出院后能否按時使用吸入制劑；是否隨意暫停使用吸入制劑；長期使用藥物品種及時間；對患者出院后現(xiàn)階段的COPD癥狀進行癥候積分評估，計算總分，與使用吸入制劑前的分數(shù)進行比較。

1.2.3 依從性評分：參照Morisky量表[5]對患者使用吸入制劑的依從性進行評分。該量表包括4項條目，每項條目評價分為根本不能做到、偶爾能做到、基本能做到和完全能做到4個等級，分別對應1、2、3和4分；總分為16～12分表示依從性好，<12分表示依從性差。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件錄入、整理相關信息，采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，檢驗水準為α=0.05。利用卡方檢驗對所調查項目進行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

最終納入30例使用吸入制劑的COPD患者，其中，男性24例，女性6例；年齡60～88歲，平均(73.8±7.4)歲，基本集中于老年患者；單獨使用噻托溴銨粉霧劑者12例，使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑者12例(包括聯(lián)合應用噻托溴銨粉霧劑者6例)，使用沙美特羅替卡松粉吸入劑者6例(包括聯(lián)合應用噻托溴銨粉霧劑者4例)；肺功能分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例，未進行肺功能檢查者12例。

2.2 影響COPD患者使用吸入制劑依從性的單因素分析

單因素分析結果表明，病程長短、患者是否對自身疾病有所了解、是否知曉吸入制劑正確使用對自身疾病的重要性以及使用吸入制劑前后癥候積分差等4項單因素在使用吸入制劑依從性好與依從性差的患者間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余各統(tǒng)計量在依從性好與依從性差的患者間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因

30例使用吸入制劑的COPD患者中，依從性好的患者19例(占63.9%)，依從性差的患者11例(占36.7%)。COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因見表2。

3 討論

依從性指患者按照醫(yī)囑執(zhí)行的程度。用藥依從性指患者依照醫(yī)囑進行服藥的程度，具體包括是否能按醫(yī)師所囑咐的時間、次數(shù)和劑量持續(xù)用藥，不隨意暫停藥物的使用[6]。COPD屬于慢性氣道疾病，需要長期使用藥物控制咳嗽、胸悶及氣喘等癥狀。依從性對于需要長期用藥的慢性病患者至關重要。因此，分析COPD患者使用吸入制劑依從性的影響因素、探討患者依從性欠佳的原因是很有意義的。

3.1 影響患者使用吸入制劑依從性的相關因素及改善方法

由表1可見，病程長短與患者使用吸入制劑的依從性具有相關性(P<0.05)，其中，病程<5年的患者中依從性好者占77.3%，依從性差者占22.7%；而病程≥5年的患者中，依從性好者僅占25.0%，依從性差者占75.0%；說明病程<5年患者的依從性明顯優(yōu)于病程≥5年的患者。有研究結果表明，病程過長是影響COPD患者治療依從性的危險因素[7]，與本調查結果相符。該項原因可能為隨著病程的延長，患者對于使用吸入制劑改善病情的期望逐漸降低，不斷失去耐心和信心，致使患者停藥或不按醫(yī)囑劑量、時間用藥。由此可見，病程長短是影響患者使用吸入制劑依從性的一項因素。對于上述患者，僅靠住院時的用藥教育已不能引起其對于長期堅持用藥的重視，需要對其長期隨訪并不斷進行用藥教育。

由表1可見，納入的30例患者中，11例(占36.7%)對COPD疾病不了解；11例依從性差的患者中，缺乏COPD認識者共8例(占72.7%)；納入的30例患者中，14例患者(占46.7%)不了解吸入制劑正確使用對疾病的重要性，其中11例為依從性差者。由此說明，患者對自身疾病是否了解、是否知曉吸入制劑正確使用對控制改善病情的重要性這2項均與患者使用吸入制劑的依從性具有相關性，是依從性的重要影響因素(P<0.05)。COPD患者多為中老年患者，年齡偏高，對疾病相關知識的獲取途徑少，理解能力也隨年齡增長逐漸降低，因此，對患者開展有關COPD的防治知識宣教很有必要。雖然在住院期間醫(yī)務人員會向患者講解有關COPD的知識，但講解內容并不全面，需要更加系統(tǒng)、正式地進行宣教。例如，在就診醫(yī)院、社區(qū)及藥店等地定期開展COPD知識和吸入制劑治療的教育講座及宣傳，發(fā)放疾病相關宣傳單或建立咨詢熱線等，有助于患者更加全面、系統(tǒng)地了解自身疾病及堅持使用吸入制劑的重要性。有研究結果表明，健康教育講座對患者的依從性有顯著影響，有助于患者樹立好的健康觀念，有利于患者認識到COPD穩(wěn)定期的用藥控制對疾病癥狀緩解和預防急性發(fā)作的重要作用，由此可提高患者的用藥依從性[8]。

表1 影響COPD患者使用吸入制劑依從性的單因素分析(n=30)Tab 1 Univariate analysis of influencing compliance of patients with COPD using inhaled preparations(n=30)

表2 COPD患者使用吸入制劑依從性欠佳的原因(n=11)Tab 2 Reasons of poor compliance with inhaled preparations in COPD patients(n=11)

對患者使用吸入制劑前和出院后的COPD癥候積分進行比較，結果顯示，依從性差的患者中，積分差≤3分者占72.7%，>3分者占27.3%，可見癥狀改善情況越差，相應的依從性也越差，說明患者的癥狀改善情況對使用吸入制劑的依從性有影響(P<0.05)。依從性與患者病情相輔相成，依從性的提高將伴隨病情的緩解和生活質量的提高。

3.2 COPD患者依從性欠佳的原因分析及改善方法

由表2可見，11例使用吸入制劑依從性差的患者均不了解吸入制劑對改善疾病的重要性，占比高達100%。在單因素分析中，該項目也是依從性的重要影響因素。由此可見，患者本身缺乏對COPD和吸入制劑的認知，對使用吸入制劑依從性的影響甚大。

11例依從性差的患者中，對于吸入藥物裝置的操作錯誤和方法不當?shù)挠?例(占81.8%)。多數(shù)COPD患者會使用吸入制劑，但吸入制劑的使用還存在各方面的錯誤，未完全掌握也是導致患者依從性欠佳的原因。有研究結果發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者在使用吸入制劑的操作過程中發(fā)生過至少1次錯誤，COPD患者出院后能夠堅持使用干粉吸入制劑的僅占23%[9]。吸入制劑使用中的主要問題包括吸入前未吐氣、吸力不夠導致藥粉易沉積于咽喉部、未屏氣、吸入速度過快未緩慢深吸以及上藥操作錯誤等。每種吸入裝置都具有不同的特點，由此導致錯誤的發(fā)生頻率和類型不同[10]。對患者進行多次、反復的用藥教育、吸入裝置操作的正確指導，不僅能夠提高患者用藥依從性及準確性，有效延緩肺功能惡化，并能夠減少COPD急性加重的次數(shù)[11]。

對患者進行藥學服務的過程中，可以采取回饋教學的方法進行指導[12]。有研究結果表明，運用回饋教學后，患者依從性明顯提高，更有利于老年及文化程度不高的患者對指導內容的理解，不僅使患者掌握了吸入制劑的正確操作，還有助于醫(yī)護人員與患者的溝通、交流，尤其是對家屬也進行回饋教學指導，更有利于患者出院后長期用藥依從性的提高[13]。

由表2可見，依從性差的患者中，18.2%的患者認為吸入制劑不起效、治療效果緩慢。對于該類患者，需要糾正其對吸入制劑的錯誤觀念，反復進行相關知識宣教，讓患者認識到穩(wěn)定期使用吸入制劑控制病情的重要性，告訴患者要有耐心，對慢性疾病的控制和治療需要長期的堅持才能逐漸看到治療效果，改善生活質量[14]。

新加坡一項研究結果顯示，COPD患者的總醫(yī)療費用中，藥物治療費用占42%[15]。本調查中，依從性差的患者中，9.1%的患者認為吸入制劑價格昂貴。由此可見，經(jīng)濟也是患者依從性的影響因素。堅持長期使用吸入制劑會對患者家庭造成經(jīng)濟負擔，患者可能為了降低醫(yī)療費用而減少用藥次數(shù)或者停止用藥，這需要藥師評估患者的經(jīng)濟情況后選擇合適的吸入制劑品種，在達到好的治療效果的同時降低經(jīng)濟成本[16]。

綜上所述，病程長短、是否了解COPD及使用吸入制劑的重要性以及使用吸入制劑后癥狀是否明顯緩解是COPD患者使用吸入制劑依從性的重要影響因素。本研究納入的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)分析結果可能存在偏差，仍需擴大樣本量進一步驗證。但是，本研究仍提示，應著重從疾病本身、藥物使用的重要性等方面進行宣教，并建立患者的反饋機制；對出院患者應加強定期隨訪和評估，了解其病情及用藥情況，提高用藥依從性，促進病情控制和癥狀緩解，減輕患者的生活負擔，改善生活質量。