張 倩，李 沭，張 爽，陳 瑤，張相林#

(1.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191)

自1990年美國(guó)提出藥學(xué)服務(wù)的概念后，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，其內(nèi)容不斷豐富。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmace-utical care，CPC)為藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，指藥師以社區(qū)患者為中心，提供用藥咨詢和指導(dǎo)、合理用藥宣教、疾病監(jiān)測(cè)和預(yù)防等服務(wù)；與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作，共同致力于改善居民健康。CPC在降低不良反應(yīng)發(fā)生率、回診率以及疾病預(yù)防和保健等方面發(fā)揮了重要作用[1]。2012年，國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)(international pharmaceutical federation，F(xiàn)IP)全球藥學(xué)工作者報(bào)告(FIP Global Pharmacy Workforce Report)顯示，全球平均55%的藥師在社區(qū)藥房工作，歐洲占比最高[2]。世界衛(wèi)生組織早在1994年就明確指出藥師在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的重要性。FIP設(shè)有社區(qū)藥學(xué)部，負(fù)責(zé)FIP在社區(qū)藥房領(lǐng)域的活動(dòng)，以提升專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)CPC發(fā)展。

目前，我國(guó)CPC仍處于起步階段。盡管部分地區(qū)開(kāi)展了探索，如沈美等[3]對(duì)上海市經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的首批社區(qū)臨床藥師開(kāi)展工作現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)培訓(xùn)后，CPC工作內(nèi)容更多，提供服務(wù)更廣。但是，仍存在培訓(xùn)方式不能滿足需求、針對(duì)社區(qū)的內(nèi)容較少和培訓(xùn)時(shí)間短等問(wèn)題。部分地區(qū)將藥學(xué)服務(wù)納入家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，深圳市還探索了“家庭藥師”“網(wǎng)絡(luò)藥師”等模式，但均處于萌芽階段。目前，CPC面臨著內(nèi)容模式不明確、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范缺乏、藥師能力不足、人才隊(duì)伍不健全以及未得到重視等一系列問(wèn)題[4]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)藥師隊(duì)伍壯大，備受信賴，藥師和藥房職能拓展充分，其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。本文通過(guò)文獻(xiàn)和官方資料調(diào)研，概述美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞和日本當(dāng)前CPC及人員概況，總結(jié)CPC相關(guān)基礎(chǔ)及延伸服務(wù)、相關(guān)制度框架，以期為我國(guó)CPC的發(fā)展提供參考，為大型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)下沉基層進(jìn)行終端可行性探索提供參考。

1 美國(guó)的CPC情況

(1)人員概況：2012年FIP全球藥學(xué)工作者報(bào)告顯示，美國(guó)約有275 000名認(rèn)證藥師，62%在社區(qū)藥房工作，藥師始終是最受歡迎的專業(yè)人士之一[2]。2018年的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的受訪者表示前往藥房很方便，89%的受訪者居住在距離社區(qū)藥房8 km的范圍內(nèi)[5]。覆蓋廣且便利性高的社區(qū)藥房，不僅保證了藥品可及性，而且保證了藥學(xué)服務(wù)的可及性。(2)治療藥物管理(medication therapy management，MTM)：藥師對(duì)患者用藥進(jìn)行全面審查及指導(dǎo)，可預(yù)防并減少藥物治療引起的不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性，從而提高用藥效果，降低醫(yī)保支出。MTM包括藥物治療回顧、個(gè)人用藥記錄、藥物治療計(jì)劃、藥師干預(yù)或移交以及文件管理和隨訪等5項(xiàng)核心內(nèi)容。自2003年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥改進(jìn)與現(xiàn)代化法案》，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，MTM模式在立法、操作規(guī)范方面已基本成熟，并成為了美國(guó)目前最主要的CPC模式；其能有效減少藥物相關(guān)問(wèn)題、醫(yī)院藥物重整問(wèn)題，降低急診就診率和醫(yī)保費(fèi)用[6-7]。(3)延伸服務(wù)與疾病管理：社區(qū)藥師提供疫苗接種、疾病檢查和管理等服務(wù)，進(jìn)一步提升患者的健康水平和生活質(zhì)量。許多藥房設(shè)有疫苗捐贈(zèng)項(xiàng)目，為有需要的當(dāng)?shù)鼐用裉峁┟赓M(fèi)接種服務(wù)。各州允許社區(qū)藥師在一定的協(xié)議下向患者提供處方，但權(quán)限各不相同，如佛羅里達(dá)州允許藥師對(duì)輕微病患者進(jìn)行藥物治療，馬里蘭州允許藥師在協(xié)議下向糖尿病患者提供胰島素[8]。針對(duì)藥物濫用情況，社區(qū)藥師在患者教育、納洛酮急救箱的配備及使用方面發(fā)揮了重要作用；藥師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還可協(xié)助政府制定相應(yīng)公共政策；社區(qū)藥師對(duì)患者開(kāi)展健康檢查和隨訪，改善了哮喘、糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性病的治療結(jié)局[9-10]。

2 英國(guó)的CPC情況

(1)人員概況：2010年，英國(guó)有50 664名藥師，71%在社區(qū)藥房工作[3]。社區(qū)藥師的整體能力和素質(zhì)較高，獲得了政府支持和公眾信賴，英國(guó)的CPC在歐洲及全世界一直都處于領(lǐng)先地位。藥房配套設(shè)施包括藥物咨詢室、健康教育俱樂(lè)部。(2)社區(qū)藥房協(xié)議框架(community pharmacy contractual framework，CPCF)：①基礎(chǔ)服務(wù)和臨床管理；②優(yōu)化服務(wù)[藥品使用審查主要關(guān)注高警示藥品、出院后藥物治療以及呼吸系統(tǒng)疾??；新藥物服務(wù)周期為1個(gè)月，包括初始(0 d)、干預(yù)(14 d)和追蹤(28 d)]；③強(qiáng)化服務(wù)[11]。所有藥房必須提供基礎(chǔ)服務(wù)，有意愿開(kāi)展優(yōu)化服務(wù)和強(qiáng)化服務(wù)的藥房需滿足一定的要求方可提供相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(national health service，NHS)CPCF中3種藥學(xué)服務(wù)類型見(jiàn)表1。

表1 NHS CPCF中3種不同服務(wù)類型Tab 1 Three different service types in CPCF in NHS

3 加拿大的CPC情況

(1)人員概況：目前，加拿大約有42 623名注冊(cè)藥師，約70%在社區(qū)藥房工作[12]。藥師是加拿大人最信賴的專業(yè)人士之一。(2)延伸服務(wù)：2012年，安大略省的社區(qū)藥師獲得獨(dú)立處方權(quán)，包括更新和改變處方。目前，加拿大多數(shù)省級(jí)政府已批準(zhǔn)藥師具有不同權(quán)限的處方權(quán)[13]。隨著基因組篩選技術(shù)的廣泛應(yīng)用，2017年，一項(xiàng)研究評(píng)估了在社區(qū)藥房實(shí)踐中實(shí)施個(gè)性化藥物服務(wù)的可行性及藥物基因組篩查確定藥物治療問(wèn)題的數(shù)量，結(jié)果顯示，社區(qū)藥師非常適合提供個(gè)性化藥物服務(wù)和解釋基因組結(jié)果，對(duì)治療有積極影響，藥物基因組學(xué)篩選或?qū)⒈患{入藥房實(shí)踐[14]。此外，加拿大還實(shí)施Pharmacy認(rèn)證網(wǎng)站計(jì)劃，可為公眾識(shí)別安全合法的在線藥店，這一計(jì)劃受到越來(lái)越多的認(rèn)可[13]。(3)加拿大藥房服務(wù)框架(Canadian pharmacy service framework，CPSF)：CPSF明確指出了藥房服務(wù)的愿景是通過(guò)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，為患者提供最佳藥物治療；并詳細(xì)規(guī)定了社區(qū)藥師和藥學(xué)技術(shù)人員職責(zé)。CPSF肯定了藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)價(jià)值，為不同類別的服務(wù)建立收費(fèi)機(jī)制提供了方法，保障了財(cái)務(wù)上可行和可持續(xù)的藥房業(yè)務(wù)模式。該框架主要包含核心調(diào)配服務(wù)、強(qiáng)化藥物相關(guān)服務(wù)和拓展藥學(xué)服務(wù)3大部分服務(wù)，以促進(jìn)藥物治療有效、安全和經(jīng)濟(jì)[15]。

4 澳大利亞的CPC情況

(1)人員概況：截至2018年9月，超過(guò)28 000名藥師在澳大利亞執(zhí)業(yè)[16]。2014年，62%的藥師在社區(qū)藥房工作。目前，澳大利亞全國(guó)超過(guò)5 700家社區(qū)藥店每年調(diào)配處方超過(guò)3億張[17]。藥學(xué)服務(wù)是最受信賴的領(lǐng)域之一，發(fā)展至今，其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中占有重要地位。2015年澳大利亞實(shí)施“高級(jí)實(shí)踐藥劑師”認(rèn)證試點(diǎn)項(xiàng)目，已有28名藥師獲得首批認(rèn)證，該舉措在一定程度上鼓勵(lì)了藥學(xué)服務(wù)向高質(zhì)量方向發(fā)展[18-19]。(2)延伸服務(wù)：目前，藥師在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病以及合理用藥方面發(fā)揮著重要作用，也向醫(yī)務(wù)人員提供藥物選擇和使用以及初級(jí)保健方面的支持與建議。2014年，昆士蘭州首先開(kāi)展疫苗接種藥房試點(diǎn)，正式建立起藥師免疫服務(wù)培訓(xùn)課程，使社區(qū)藥房能提供疫苗接種服務(wù)[20]。藥師可從有限的藥物清單中推薦或開(kāi)具藥物，但還未立法授予藥師處方權(quán)，其必要性和潛在模式正在積極討論中[21]。(3)藥房激勵(lì)機(jī)制：盡管大多數(shù)藥師對(duì)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)持積極態(tài)度，但社區(qū)藥房的收益仍主要依靠調(diào)配處方和銷售藥品。為此，澳大利亞提出“第六社區(qū)藥房協(xié)議”，已經(jīng)提供高達(dá)12.6億美元用于資助社區(qū)藥房計(jì)劃、涉及藥物依從性計(jì)劃、藥物管理、農(nóng)村藥房支持計(jì)劃、電子傳遞處方以及藥房試驗(yàn)計(jì)劃等方面[17]?！罢J(rèn)知藥房服務(wù)”也通過(guò)該協(xié)議獲得資金，其中，藥物審查主要在社區(qū)藥房進(jìn)行，重點(diǎn)是患者教育和患者自我管理，完成1例患者的藥物審查后，藥房會(huì)獲得62.18澳元的報(bào)酬[20]。

5 日本的CPC情況

(1)人員概況：截至2016年底，日本藥師總數(shù)為301 323人，其中57.1%的藥師在社區(qū)藥房工作，19.3%來(lái)自醫(yī)院或診所。1994—2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)藥師從業(yè)人數(shù)呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[22]。(2)CPC相關(guān)項(xiàng)目：每年10月17—23日為日本醫(yī)藥健康周，厚生勞動(dòng)省(ministry of health，Labor，and Welfare，MHLW)、各地級(jí)政府、日本藥學(xué)會(huì)以及各級(jí)藥師協(xié)會(huì)發(fā)起多個(gè)活動(dòng)及項(xiàng)目，如藥物咨詢服務(wù)、醫(yī)療相關(guān)博覽會(huì)等，向居民傳播正確用藥知識(shí)及宣傳藥師作用，提升公眾健康及衛(wèi)生保健意識(shí)。2015年，MHLW公布了“以患者為中心”的藥房愿景，提出醫(yī)療設(shè)施附近的藥店到家庭藥房和社區(qū)的轉(zhuǎn)變，呼吁藥師從關(guān)注藥物轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者。2016年，日本對(duì)“醫(yī)藥品和醫(yī)療器械法”的執(zhí)行法規(guī)進(jìn)行了部分修訂，以建立健康支持藥房。日本藥學(xué)會(huì)積極推進(jìn)“家庭藥師和藥房”項(xiàng)目，居民可將家庭附近的藥房作為“家庭藥房”，藥師可到患者家中進(jìn)行用藥指導(dǎo)和建議；藥房還可將藥物配送到家。同時(shí)，該項(xiàng)目也促進(jìn)了各社區(qū)藥房功能的完善，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，強(qiáng)化人們的合理用藥意識(shí)。在藥房接受藥物治療和相關(guān)藥學(xué)服務(wù)的費(fèi)用會(huì)略高于患者直接從醫(yī)院接受藥物治療的費(fèi)用，這是因?yàn)樗幏繒?huì)記錄患者的用藥史并提供非常細(xì)致的用藥指導(dǎo)。此外，老人、兒童及工人意外保險(xiǎn)等也適用于藥房[22]。

6 討論

我國(guó)的國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生體系與國(guó)外有很大差異，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和社會(huì)環(huán)境在一定程度上造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)處于低水平，社會(huì)藥店的藥學(xué)服務(wù)基本處于空白的現(xiàn)狀?？偨Y(jié)吸取國(guó)外優(yōu)秀CPC經(jīng)驗(yàn)，有助于構(gòu)建我國(guó)CPC體系。美國(guó)的MTM體系、英國(guó)的CPCF框架、加拿大的CPSF框架及網(wǎng)上藥店認(rèn)證計(jì)劃、澳大利亞政府的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制以及日本醫(yī)療健康主題活動(dòng)，都充分顯示各國(guó)對(duì)CPC的重視，構(gòu)建了體系與框架，促使CPC規(guī)范化、多元化發(fā)展。

社區(qū)藥師專業(yè)能力和人才隊(duì)伍是開(kāi)展CPC的前提。國(guó)外社區(qū)藥師隊(duì)伍十分壯大，有官方組織積極致力于藥房和CPC發(fā)展。但國(guó)內(nèi)不僅藥師人數(shù)不足，而且“掛牌”現(xiàn)象泛濫，缺少官方組織進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和行業(yè)規(guī)范，一些網(wǎng)站久未更新，形同虛設(shè)。目前，我國(guó)正積極推動(dòng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，全科醫(yī)師與社區(qū)藥師相互協(xié)作，共同促進(jìn)公眾健康應(yīng)是未來(lái)的發(fā)展方向，推動(dòng)社區(qū)藥師培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)同樣重要。社區(qū)藥師也應(yīng)積極提升自身專業(yè)能力，主動(dòng)承擔(dān)守護(hù)健康的職責(zé)。

政府支持與政策制定是開(kāi)展CPC的保障?？v觀國(guó)外CPC的發(fā)展，都離不開(kāi)政府的推動(dòng)。首先，政府應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到其重要性，出臺(tái)相應(yīng)政策，給予財(cái)政支持。其次，要構(gòu)建合理的資金支付結(jié)構(gòu)，確保患者可以獲得公平、高質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)性的CPC。最后，要鼓勵(lì)成立專業(yè)機(jī)構(gòu)或官方組織領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)藥學(xué)發(fā)展，建立標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，可向國(guó)外借鑒，建立官方網(wǎng)站，詳細(xì)介紹并實(shí)時(shí)更新，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，積極宣傳，提高社會(huì)對(duì)CPC的重視。

社會(huì)重視和公眾信賴是CPC發(fā)展的動(dòng)力。藥學(xué)服務(wù)的最終目的是促進(jìn)患者健康，只有患者重視并相信藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)才能發(fā)展。要得到患者的信賴，首先，社區(qū)藥師需要有足夠的能力提供高質(zhì)量的服務(wù)，切實(shí)解決患者用藥問(wèn)題；其次，需要政府在政策上和財(cái)政上大力支持；最后，需要官方組織積極進(jìn)行宣傳，增強(qiáng)公眾對(duì)CPC的信心。

合理豐富的模式和內(nèi)容是CPC不斷發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。社區(qū)藥師要基于社區(qū)及其所在地區(qū)的實(shí)際情況，了解居民的實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，積極探索藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和模式。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，探索更加便捷、高效和高質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)方式。