疾病不確定感和社會支持對高危妊娠孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響

車慰 楊凡

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指經(jīng)歷突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性的生活事件后，導(dǎo)致個體生理、心理等方面出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)的臨床綜合征[1]。高危妊娠包括妊娠期發(fā)生合并癥或者并發(fā)癥及存在其他高危致病因素的妊娠，可能危害母嬰健康或?qū)е聡陬A(yù)后不良，是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因[2]。日漸加重的生理負(fù)荷、較多的醫(yī)療檢查、對高危疾病的恐懼及擔(dān)心不良的妊娠和分娩結(jié)局等因素均可能導(dǎo)致高危妊娠孕婦發(fā)生嚴(yán)重的心理問題，甚至發(fā)生PTSD。高危妊娠孕婦發(fā)生PTSD的影響因素主要包括妊娠壓力、疾病不確定感、社會支持、心理彈性等[3]。本研究旨在探討高危妊娠孕婦PTSD的發(fā)生情況及與疾病不確定感和社會支持的關(guān)系，以期為產(chǎn)科醫(yī)護人員對高危妊娠孕婦進行心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法，選取2017年4月至2019年3月在本院待產(chǎn)的高危妊娠孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）孕期＞28周；（3）明確自身病情及診斷且病期超過1個月；（3）能理解問卷內(nèi)容且與調(diào)查人員無溝通障礙；（4）知情同意參與本研究；（5）高危妊娠孕婦PTSD須符合2018年世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》（international classification of diseases，ICD）第11版中關(guān)于 PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且 PCL-C量表總得分≥38分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)臨產(chǎn)進入產(chǎn)程者；（2）存在精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況問卷 該問卷由我科醫(yī)護人員自行設(shè)計，內(nèi)容包括人口學(xué)特征（年齡、工作、學(xué)歷、是否獨生子女、家庭結(jié)構(gòu)）、既往史（疾病史、創(chuàng)傷史、不良孕產(chǎn)史）、本次孕產(chǎn)情況（產(chǎn)次、是否輔助受孕、是否計劃內(nèi)懷孕、主要診斷）等。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版[6]（PTSD checklist-civilian version，PCL-C） 該量表屬于癥狀自評量表，共有17個條目，采用Likert5級評分法，總分為17～85分，分?jǐn)?shù)越高，表明PTSD癥狀越嚴(yán)重。目前對篩查PTSD的陽性界值仍存在爭議，國內(nèi)學(xué)者用此量表進行早期PTSD癥狀篩查的結(jié)論，當(dāng)設(shè)定總分38分為界值時，約登指數(shù)最大，篩查靈敏度為0.79，特異度為0.79[7]。本研究以38分為篩查陽性界值，PTSD總分≥38分為陽性，＜38分為陰性。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.912，本研究中總量表及各分量表Cronbach’s α系數(shù)為 0.871～0.940。

1.2.1.3 疾病不確定感量表（Mishel’s uncertainty in illness scales，MUIS） 該量表由Mishel編制[8]。該量表包括4個維度，共33個條目，采用Linkert5級評分，其中第15題得分不計入總分，量表分值范圍32～160分，分值越高表示患者不確定感越強。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.892。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS） 該量表由姜乾金編制，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度12個條目，采用Linkert 7級評分，總分12～80分，得分越高表明個體感受到的社會支持越多[9]。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.903。

1.2.2 資料收集 本次研究的調(diào)查員主要是我科中級職稱及以上的護士組成。調(diào)查前所有調(diào)查員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語。調(diào)查中采用當(dāng)場完成問卷的方法，問卷完成后，調(diào)查員當(dāng)場檢查填寫內(nèi)容的完整性，檢查無錯漏后結(jié)束調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。測量結(jié)果以表示，采用Pearson相關(guān)分析高危妊娠孕婦PTSD評分與MUIS評分和PSSS評分間的相關(guān)性，采用逐步回歸分析檢驗各變量的中介作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危妊娠孕婦的一般資料 本次調(diào)查共回收問卷232份，其中有效問卷226份，問卷有效率為97.41%。高危妊娠孕婦主要疾病診斷包括：妊娠期高血壓疾病82例、前置胎盤/胎盤植入46例、妊娠期糖尿病35例、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥/肝功能損害28例、心臟疾病12例、其他 23 例；年齡 20～48 歲，平均（30.15±3.82）歲；文化程度：初中及以下56例、高中或中專102例、大專及以上68例；工作狀況：固定106例、不固定120例；家庭月收入：＜3 000元36例、3 000～5 000元122例、＞5 000元 68例；孕周 22～39周，平均（32.89±4.36）周；妊娠次數(shù) 1～4次，平均（1.73±0.96）次；102 例為初產(chǎn)婦、124例為經(jīng)產(chǎn)婦。

2.2 高危妊娠孕婦PTSD評分、MUIS評分和PSSS評分情況 高危妊娠孕婦PTSD總分為（30.12±7.75）分，陽性率（≥38分）為18.58%。其中創(chuàng)傷再體驗癥狀、回避麻木癥狀、警覺性增高癥狀3個維度得分分別為（10.96±4.72）、（9.70±3.28）、（9.46±4.19）分。高危妊娠孕婦 MUIS總分為（79.94±8.18）分。其中不明確性、信息缺乏、復(fù)雜性、不可預(yù)測性4個維度得分分別為（33.69±6.03）、（17.66±3.30）、（14.95±2.64）、（13.66±2.03）分。PSSS 總分為（61.60±7.21）分，其中家庭支持（23.18±4.15）分、朋友支持（20.02±4.54）分、其他支持（18.40±3.92）分。

2.3 高危妊娠孕婦PTSD評分、MUIS評分和PSSS評分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，高危妊娠孕婦PTSD總分與MUIS總分呈正相關(guān)（r=0.424，P＜0.01）；與 PSSS總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.464，P＜0.01）。

2.4 高危妊娠孕婦疾病不確定感在PTSD和社會支持之間的中介效應(yīng)分析 以PTSD評分為因變量（Y），PSSS評分為自變量（X），MUIS評分為中介變量（M），共進行3次回歸分析。第1個回歸方程中X的系數(shù)即為PSSS評分對PTSD評分的總效應(yīng)；第2個回歸方程中X的系數(shù)與第3個回歸方程中M的系數(shù)之乘積為中介變量（MUIS評分）的中介效應(yīng)；第3個回歸方程中X的系數(shù)即為PSSS評分對PTSD評分的直接效應(yīng)。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為0.260×0.326/0.464=0.182 7，即MUIS評分占PSSS評分對PTSD評分總效應(yīng)量的18.27%。結(jié)果提示，疾病不確定感在PTSD和社會支持之間有中介效應(yīng)，見表1。

3 討論

3.1 高危妊娠孕婦PTSD現(xiàn)狀 PTSD指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后，表現(xiàn)出對創(chuàng)傷事件的再體驗、回避與情感麻木及持續(xù)性高警覺狀態(tài)。圍生期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（perinatal post-traumatic stress disorder，PPTSD）是指從受孕開始直到產(chǎn)后6個月診斷的PTSD[10]。高危妊娠孕婦PTSD是高危妊娠孕婦所出現(xiàn)的PPTSD，在妊娠過程中，孕婦除需承受逐漸加重的生理負(fù)荷及疾病的影響外，還承受著由高危妊娠導(dǎo)致的心理壓力，包括可能發(fā)生的胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)及各類新生兒疾病等，從而易引起創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，226例高危妊娠孕婦PTSD總分為（30.12±7.75）分，陽性率（≥38分）為18.58%。此結(jié)果低于蔣成芳等[12]報道的外傷致眼球摘除者患者PTSD的發(fā)生率，也低于高冉等[13]報道的乳腺癌住院患者PTSD發(fā)生率，與黃雯婧[14]報道的高危妊娠孕婦PTSD研究結(jié)果基本一致。PTSD陽性率與疾病的類型、嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果表明，部分高危妊娠孕婦存在一定PTSD，可能對其生活質(zhì)量造成不良影響，因此PTSD已成為高危妊娠孕婦不容忽視的心理問題，產(chǎn)科醫(yī)護人員需及早鑒別篩查PTSD高危孕婦，幫助其建立良好的自我效能感，以更好地抵御心理創(chuàng)傷。

3.2 高危妊娠孕婦PTSD與疾病不確定感的相關(guān)性 疾病不確定感是指當(dāng)患者病情較為復(fù)雜或診斷不明確時，患者對疾病相關(guān)的診斷、治療及預(yù)后等的信息不足，缺乏預(yù)測疾病結(jié)局的能力[16]。疾病不確定感屬于患者的認(rèn)知范疇，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中，影響著患者的生活質(zhì)量和疾病的轉(zhuǎn)歸。目前疾病不確定感理論已在惡性腫瘤[17]、腎功能衰竭[18]、慢性阻塞性肺疾病[19]及糖尿病[20]等慢病患者中獲得廣泛應(yīng)用，而在產(chǎn)科患者中的報道較少。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦MUIS總分為（79.94±8.18）分，處于中等水平。高危妊娠孕婦存在較為明顯的疾病不確定感，主要因為不同原因所致的高危妊娠對孕婦及胎兒造成的危險性有所不同，其臨床癥狀、治療方案對孕婦及胎兒的影響程度均有不同，同時孕婦對產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)學(xué)知識相對缺乏，因此大多數(shù)高危妊娠孕婦對自身疾病及妊娠結(jié)局的相關(guān)知識了解較少，對自身狀況及疾病對胎兒的影響程度不能進行準(zhǔn)確評估，從而加劇了她們對疾病的恐懼及失控感，甚至出現(xiàn)對治療的依從性降低，嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)及軀體功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦PTSD總分與MUIS總分呈正相關(guān)，說明高危妊娠孕婦疾病不確定感越嚴(yán)重，發(fā)生PTSD的概率越大。疾病不確定感可通過妊娠壓力及焦慮、抑郁負(fù)性情緒對PTSD產(chǎn)生影響。因此產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)常與高危妊娠孕婦保持良好的溝通和交流，予以充分的信息支持可降低其疾病不確定感，緩解妊娠壓力及焦慮、抑郁負(fù)性情緒，從而減少PTSD的發(fā)生。

3.3 高危妊娠孕婦PTSD與社會支持的相關(guān)性 社會支持是指經(jīng)歷壓力事件的個體從他人或社會網(wǎng)絡(luò)中獲得的物質(zhì)或精神援助[21]。社會支持是一種可利用的外部資源，它可減輕個體的心理應(yīng)激、緩解其緊張狀態(tài)、提高社會適應(yīng)能力而使個體免受壓力事件的不良影響[22]。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦PSSS總分為（61.60±7.21）分，PSSS得分最高的維度為家庭支持。結(jié)果表明高危妊娠孕婦在住院期間獲得的社會支持較多。由于是高危妊娠，多數(shù)孕婦獲得的家屬陪伴和關(guān)心較多，所以她們可獲得較多的社會支持。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦PTSD總分與PSSS總分呈負(fù)相關(guān)。研究報道，良好的家庭成員與孕婦的親密度有助于增強分娩自我效能感，配偶的關(guān)心和支持可有效緩解由于角色適應(yīng)不良所引起的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[23]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵配偶付出更多耐心與愛心，為孕婦營造健康愉悅的家庭環(huán)境；面對高危妊娠，配偶應(yīng)共同參與疾病應(yīng)對，更多地陪伴和關(guān)心妻子，緩解其妊娠壓力。其他的社會支持因素也可增強高危妊娠孕婦的社會支持，故醫(yī)護人員在高危妊娠孕婦住院期間應(yīng)予以更多的支持，幫助其增強社會支持，從而降低PTSD發(fā)生。

3.4 疾病不確定感在高危妊娠孕婦PTSD與社會支持間的中介作用 采用中介效應(yīng)檢驗[24]，對高危妊娠孕婦疾病不確定感對PTSD和社會支持的中介效應(yīng)進行分析，驗證結(jié)果顯示疾病不確定感占社會支持對PTSD總效應(yīng)量的18.27%，說明疾病不確定感在高危妊娠孕婦社會支持與PTSD間起部分中介作用。社會支持對疾病不確定感有直接預(yù)測作用，并通過疾病不確定感的中介效應(yīng)影響PTSD[14]。疾病不確定感在整個疾病的進程中對患者的心理適應(yīng)能力及妊娠結(jié)局均造成不利的影響。因此，高危妊娠孕婦獲得越多的社會支持，可了解更多關(guān)于疾病診斷、治療、預(yù)后的相關(guān)信息，使其疾病不確定感降低，從而降低PTSD的發(fā)生率。

表1 疾病不確定感的中介效應(yīng)檢驗

綜上所述，高危妊娠孕婦PTSD與疾病不確定感呈正相關(guān)，與社會支持呈負(fù)相關(guān)，且高危妊娠孕婦的疾病不確定感在社會支持和PTSD之間存在中介作用。因此，醫(yī)護人員在對高危妊娠孕婦PTSD進行干預(yù)時，可通過提高其社會支持水平及降低疾病不確定感，從而減少PTSD的發(fā)生。