徐惠芳 徐賽珠 鄭玉立 劉雪紅

腦卒中、腦外傷等會(huì)對(duì)患者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及相應(yīng)皮層與核團(tuán)造成不同程度的損傷，從而影響吞咽協(xié)調(diào)性及舌運(yùn)動(dòng)隨意性，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙[1]。而吞咽功能障礙通常會(huì)引起嗆咳、誤吸等，甚至?xí)鹞胄苑窝准爸舷?，不利于患者預(yù)后[2]。洼田飲水試驗(yàn)具有簡(jiǎn)單易行、患者接納程度高等優(yōu)點(diǎn)，是既往臨床中常用的吞咽功能障礙篩查方法，具有較高的診斷價(jià)值。但是洼田飲水試驗(yàn)對(duì)隱匿性誤吸的診斷準(zhǔn)確性并不高；而且在臨床上未進(jìn)行全面的吞咽功能障礙評(píng)估就采取留置胃管、禁止經(jīng)口飲食等護(hù)理方案，也不符合患者個(gè)體化的護(hù)理需求。因此，有學(xué)者建議聯(lián)合其他評(píng)估方法給予個(gè)體化護(hù)理，提高護(hù)理效果[3]。本院在神經(jīng)源性吞咽障礙患者護(hù)理中應(yīng)用容積-黏度吞咽試驗(yàn)（volumeviscosity swallow test，V-VST），效果較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2018年1至9月收治的115例神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，其中給予常規(guī)護(hù)理57例，為對(duì)照組；在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用V-VST全面評(píng)估吞咽風(fēng)險(xiǎn)后給予個(gè)性化喂養(yǎng)58例，為觀察組。對(duì)照組男 34 例，女 23 例；年齡 42～76（60.18±11.33）歲；腦梗死30例，腦出血27例；吞咽功能障礙程度：口腔期20例，咽期37例。觀察組男37例，女21例；年齡40～74（60.51±10.73）歲；腦梗死34例，腦出血24例；吞咽功能障礙程度：口腔期22例，咽期36例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床明確診斷為腦卒中；（2）病程＜1周；（3）洼田飲水試驗(yàn) 2～5 級(jí)；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）意識(shí)清楚，能正常交流溝通；（6）知情同意且積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神病或既往有精神病史；（2）入院前使用過影響吞咽功能的藥物（如鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等）；（3）合并心、肝、肺、腎等重要臟器損害；（4）神經(jīng)內(nèi)科普通病房入住時(shí)間＜7d；（5）臨床資料不完整者。

1.2 護(hù)理方法 （1）對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。為洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)患者提供飲食指導(dǎo)，包括食物黏稠度改進(jìn)、進(jìn)食體位及攝食指導(dǎo)等，不對(duì)食物黏稠度及一口量進(jìn)行限制；為洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)患者留置胃管，按照《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》要求進(jìn)行喂養(yǎng)[4]。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，先應(yīng)用V-VST全面評(píng)估患者吞咽風(fēng)險(xiǎn)，再給予個(gè)性化喂養(yǎng)。

1.2.1 V-VST 準(zhǔn)備物品：（1）5、10、20ml量勺；（2）類糖漿狀食物（黏度 51～350mPa·s）；（3）水（黏度 1～50mPa·s）；（4）類布丁狀食物（黏度＞1 750mPa·s）。具體方法：囑患者取坐位。第一步：依次選擇5、10、20ml類糖漿狀食物給患者吞咽；若吞咽時(shí)發(fā)生有效性受損（即分次吞咽、唇部無法完全閉合、食物殘留在咽部或口腔）或安全性受損（即咳嗽、音質(zhì)改變，血氧飽和度降低≥5%），則立刻停止試驗(yàn)，直接進(jìn)入第三步；若安全吞咽則進(jìn)行下一步。第二步：依次選擇5、10、20ml水給患者吞咽，若吞咽時(shí)發(fā)生有效性受損或安全性受損，則立刻停止試驗(yàn)，直接進(jìn)入第三步；若安全吞咽也進(jìn)入下一步。第三步：依次選擇5、10、20ml類布丁狀食物給患者吞咽，若吞咽時(shí)仍發(fā)生安全性受損，則立刻結(jié)束試驗(yàn)；若安全吞咽，則完成最后一步試驗(yàn)。填寫V-VST結(jié)果記錄單。

1.2.2 個(gè)體化喂養(yǎng)護(hù)理 根據(jù)V-VST結(jié)果，結(jié)合2016年版卒中康復(fù)指南[5]與相關(guān)專家共識(shí)[6]，制定個(gè)體化喂養(yǎng)護(hù)理方案。（1）不伴安全性受損，但伴有效性受損：以其吞咽時(shí)不發(fā)生任何有效性問題為原則，采用稠度最低與容量最大的食物；如吞咽水的過程中存在有效性受損指征，應(yīng)指導(dǎo)患者采取限水措施，單次糖漿狀食物喂養(yǎng)量最多20ml。（2）伴安全性受損（無論是否伴有效性受損）：喂養(yǎng)時(shí)以保證安全性為原則，給予患者吞咽最安全稠度及容量的食物，根據(jù)其具體病情給予最佳飲食，并采用最大容量以確保吞咽有效性，詳細(xì)食物稠度信息參考美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南[7]。（3）有效性受損且容積＜10ml（或安全性受損且容積≤10ml）：若患者經(jīng)口進(jìn)食達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量[（104.6～146.4kJ/（kg·d）]的60%，給予管飼喂養(yǎng)（鼻胃管），每天評(píng)估1次是否有必要實(shí)施管飼喂養(yǎng)，直到吞咽安全且經(jīng)口進(jìn)食≥目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%。（4）有效性受損且容積≥10ml（或安全性受損且容積＞10ml）：若患者經(jīng)口進(jìn)食≥目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%，則繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.3 個(gè)體化喂養(yǎng)護(hù)理注意事項(xiàng) （1）進(jìn)食過程中將床頭上抬30°或采用坐位，偏癱者采用健側(cè)臥位；（2）結(jié)合V-VST結(jié)果，采用適宜的一口量（≤20ml）及食物黏度；（3）用柄長(zhǎng)而小的勺子將食團(tuán)送入患者舌中后部；（4）進(jìn)食速度應(yīng)緩慢，完全咽下后再進(jìn)食下一口，留意每口進(jìn)食后是否有殘留食物；（5）患者進(jìn)食過程中若發(fā)生嗆咳、氣促等意外情況，應(yīng)立即停止進(jìn)食，讓患者充分休息，并認(rèn)真查找原因，如有必要可再次對(duì)其吞咽功能進(jìn)行試驗(yàn)；（6）進(jìn)食完成后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，30min內(nèi)盡可能不進(jìn)行拍背、翻身及吸痰等操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者住院期間管飼及并發(fā)癥發(fā)生情況（包含留置胃管比例、管飼時(shí)間、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率），護(hù)理前、后（第7天）吞咽功能（采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間管飼及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組留置胃管的比例以及誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均明顯降低，管飼時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者住院期間管飼及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后吞咽功能比較 護(hù)理前，兩組患者吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者護(hù)理前后吞咽功能比較（例）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者護(hù)理中應(yīng)用V-VST，有助于降低神經(jīng)留置胃管比例及誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率。神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者通常對(duì)食物性狀要求較高，如果選擇類糖漿狀、稀流質(zhì)等稠度低的食物，雖不易造成口腔及咽部殘留，但會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)；如果選擇類布丁狀、流質(zhì)等黏稠度高的食物，則易造成口腔及咽部殘留，不積極處理也會(huì)引發(fā)誤吸。目前，吞咽造影檢查是診斷吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般根據(jù)造影結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行攝食指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練[8]。但是吞咽造影檢查無法在床旁評(píng)估，有一定輻射，且費(fèi)用高，在臨床上應(yīng)用有諸多限制。因此，目前多數(shù)醫(yī)院仍采用洼田飲水試驗(yàn)作為神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者的主要評(píng)估工具以及管飼喂養(yǎng)依據(jù)。但該試驗(yàn)的特異度較低（＜50%）[9]，且不能評(píng)估患者能吞咽的液體容積和稠度。而長(zhǎng)時(shí)間置管會(huì)增加患者咽痛、口干等不適癥狀。因此，減少非必要的胃管留置，縮短管飼時(shí)間，在提高護(hù)理質(zhì)量及舒適度等方面具有重要意義。相關(guān)研究表明，對(duì)洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)患者，給予類布丁狀稠度食物吞咽的安全性較高[10]。V-VST嘗試先讓患者吞咽5ml類糖漿狀食物，在容積增加過程中若發(fā)生有效性受損或安全性受損，則直接進(jìn)入吞咽5ml類布丁狀食物步驟，通過減少一口量或增加食物稠度使患者安全吞咽，并有效減少非必要的胃管留置；同時(shí)將患者能吞咽的容積和稠度作為判斷拔管時(shí)機(jī)的重要依據(jù)，最大程度地減少管飼時(shí)間。此外，還可以避免稀薄液體滲入氣道而造成隱性誤吸。

V-VST具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)，在患者床旁即可完成，且試驗(yàn)材料易獲得，可重復(fù)進(jìn)行；通過相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化步驟讓患者吞咽不同稠度或容積的食物，以掌握患者吞咽各種食物的安全性，在有效降低留置胃管比例及縮短管飼時(shí)間的同時(shí)，患者也能獲得更多的早期吞咽功能鍛煉機(jī)會(huì)，增強(qiáng)咽喉、軟腭及舌肌吞咽協(xié)調(diào)性及運(yùn)動(dòng)反射靈活性，有效防止吞咽肌群的失用性萎縮[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，V-VST可明顯降低神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者的留置胃管比例、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率，縮短管飼時(shí)間，有助于吞咽功能的恢復(fù)。