內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)途徑膽道支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床觀察

原輝東,洪慧杰

(山西省大同煤礦集團總醫(yī)院,山西 大同037003)

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是一種因惡性腫瘤引起膽管梗阻的消化系統(tǒng)常見疾病,發(fā)病原因為膽管擴張及肝細胞膜極性改變導(dǎo)致膽紅素逆流進入血液和淋巴液,損傷全身臟器[1-4]。本病起病隱匿,有些患者在癥狀出現(xiàn)時已錯過黃金手術(shù)期,且預(yù)后差,生存率極低,嚴重影響患者的正常生活。近年來,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)途徑膽道支架置入治療MOJ因其治療效果顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點,成為臨床常見的治療措施,能有效改善患者的生活質(zhì)量[5-6]。本研究對ERCP 途徑膽道支架置入治療MOJ的臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響進行觀察,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月在大同煤礦集團總醫(yī)院治療的MOJ患者120例,按治療方式不同分為ERCP 組67例與經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管引流術(shù)(PTCD)組53例。ERCP 組男37例,女30例;平均年齡(61.17±5.82)歲;癌癥類型：膽管癌20例,肝門部轉(zhuǎn)移癌16例,胰腺癌13例,十二指腸癌10例,膽囊癌8例;梗阻部位：低位38例,高位29例。PTCD 組男32例,女21例;平均年齡(60.02±6.88)歲;癌癥類型：膽管癌17例,肝門部轉(zhuǎn)移癌13例,胰腺癌11例,十二指腸癌8例,膽囊癌4 例;梗阻部位：低位30 例,高位23例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準符合《內(nèi)科學(xué)》中MOJ 的診斷標準[7],CT、MRI等影像學(xué)檢查證實膽道梗阻;在我院接受ERCP或PTCD 治療;患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準有嚴重心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)并發(fā)癥者;不能配合檢查者。

2 治療方法

2.1 ERCP組患者取平臥位后進行麻醉,先經(jīng)乳頭行膽管插管,用稀釋后的碘佛醇進行膽道造影,透視下確定膽管狹窄部位、程度等,反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲尖端方向,使導(dǎo)絲通過狹窄段進入膽道擴張管,擴張狹窄膽道。根據(jù)患者實際情況,選擇合適的膽道支架,使用支架推送器沿導(dǎo)絲緩慢釋放支架,在透視下確定支架放置位置,退鏡,結(jié)束手術(shù)。

2.2 PTCD 組在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下行經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽道引流術(shù)(PTCD),明確膽道梗阻部位,導(dǎo)絲通過膽管梗阻處后引入鞘管及活檢鉗,于阻塞處取組織進行病理學(xué)檢查。依據(jù)患者實際情況選擇合適的膽道支架,準確定位、放置。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準①比較兩組臨床療效,顯效：術(shù)后1周總膽紅素(TBIL)較術(shù)前降低≥1/3;有效：術(shù)后1 周TBIL 較術(shù)前下降＜1/3;無效：術(shù)后1周TBIL較術(shù)前下降不明顯或上升。顯效和有效之和為總有效。②檢測患者術(shù)前和術(shù)后1周時的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、TBIL 及直接膽紅素(DBIL)水平。③于術(shù)前和術(shù)后2周評價患者的生活質(zhì)量,采用生存質(zhì)量核心量表-30(QLQ-C30)評估患者的生活質(zhì)量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 ERCP組和PTCD 組總有效率分別為89.55%和92.45%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中ERCP 組低位梗阻患者總有效率為97.37%(37/38),高位梗阻患者總有效率為79.31%(23/29);PTCD 組低位梗阻患者總有效率為90.00%(27/30),高位梗阻患者總有效率為95.65%(22/23),組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組惡性阻塞性黃疸患者臨床療效比較[例(%)]

(2)ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平比較 術(shù)后1周,兩組ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平均較術(shù)前降低(P＜0.05),上述4項指標組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

(3)生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后2 周,兩組情緒功能、社會功能和總體健康評分均較術(shù)前升高(P＜0.05),軀體功能、角色功能、認知功能與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組各項生活質(zhì)量評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3、表4。

表2 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素水平比較(±s)

表2 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù)ALT(U/L)術(shù)前 術(shù)后1周AST(U/L)術(shù)前 術(shù)后1周TBIL(mol/L)術(shù)前 術(shù)后1周DBIL(mol/L)術(shù)前 術(shù)后1周ERCP組 67 170.03±41.19 72.20±23.39△165.58±50.02 98.82±32.22△220.03±98.81 130.03±64.44△ 130.43±56.37 71.17±23.18△PTCD 組 53 168.89±40.02 71.18±20.01△170.02±47.78 100.05±31.12△218.89±93.32 133.39±61.10△ 129.81±53.10 70.01±22.27△

表3 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表3 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注：與本組術(shù)前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù)軀體功能術(shù)前 術(shù)后2周角色功能術(shù)前 術(shù)后2周情緒功能術(shù)前 術(shù)后2周ERCP組 67 75.58±18.91 76.68±19.15 68.89±21.15 68.17±20.05 61.18±18.81 70.02±19.81△PTCD組 53 75.04±19.28 76.33±20.01 67.72±20.20 68.22±19.82 61.03±19.02 69.88±20.15△

表4 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表4 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注：與本組術(shù)前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù)認知功能術(shù)前 術(shù)后2周社會功能術(shù)前 術(shù)后2周總體健康術(shù)前 術(shù)后2周ERCP組 67 78.82±19.72 79.51±19.15 62.23±18.72 72.28±19.05△ 45.59±16.69 57.82±15.62△PTCD組 53 78.16±20.02 79.06±18.81 61.17±19.05 71.88±20.11△ 45.40±17.10 58.11±16.02△

4 討論

MOJ是一種因惡性腫瘤引起膽管梗阻的消化系統(tǒng)常見疾病,主要發(fā)病原因為惡性腫瘤侵襲膽管使膽汁排出受阻,全身臟器受到損害。該病起病隱匿,且腫瘤細胞極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,故有些患者在癥狀出現(xiàn)時已錯過黃金手術(shù)期,嚴重影響其正常的生活質(zhì)量。故對于MOJ患者,實施有效的減黃措施具有非常重要的意義,可顯著緩解癥狀,減輕并發(fā)癥,使患者壽命得以延長[8-10]。對于部分錯過黃金手術(shù)期的MOJ患者來說,使用ERCP途徑膽道支架置入治療已成為趨勢,該途徑通過膽汁引流緩解膽道梗阻,降低膽管內(nèi)壓,減輕黃疸程度,使膽紅素水平趨于正常,各器官功能得到改善,使患者的生活質(zhì)量得到提高[11-12]。

目前,臨床上存在PTCD 途徑膽道支架置入和ERCP途徑膽道支架置入兩種介入治療方法,兩種方法均能有效緩解膽道梗阻,減輕黃疸[13]。本研究發(fā)現(xiàn)ERCP組和PTCD 組總有效率為89.55%和92.45%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);ERCP 組低位梗阻及高位梗阻患者總有效率與PTCD 組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對于低位膽管梗阻患者,可采用ERCP途徑膽道支架置入治療;對于高位膽管梗阻患者,可采用PTCD 途徑膽道支架置入治療。

本病預(yù)后極差,易出現(xiàn)惡性腫瘤無限增長、膽管重新阻塞等癥狀。故根據(jù)患者實際病情選擇合適的支架、抑制惡性腫瘤的生長或給予二次膽道支架置入等,均可減少膽管狹窄的再次出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)ERCP途徑膽道支架置入只起到緩解作用,并不能從根源上解決疾病的發(fā)生,患者同時接受放射治療可顯著提高患者的生活質(zhì)量。且有些腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移也成為患者死亡的重大隱患。故根據(jù)患者的實際情況,結(jié)合有效的化療、免疫治療可有效延長患者的生命。但目前我們在ERCP技術(shù)方面取得的研究成果較少,還需要進一步研究,且患者手術(shù)后身體恢復(fù)尚未完全,應(yīng)了解患者年齡、性別等情況,結(jié)合實際病情,對患者實施身體上的照顧和精神上的安慰,緩解疾病帶來的壓力,積極有效的護理可提高患者的生活質(zhì)量。