李銳 陳紅霞 蔡愛球 鄧濤

[摘要] 目的 探討地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對高齡患者圍術(shù)期肝功能的影響。 方法 選擇2018年1月～2020年6月吉安市中心人民醫(yī)院麻醉科收治的ASA分級Ⅱ～Ⅲ級高齡患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為A組、B組、C組、D組，每組各20例。分別給予0.4 mg/kg、0.5 mg/kg、0.6 mg/kg、0.7 mg/kg地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，評估術(shù)后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、術(shù)后鎮(zhèn)靜效果（Ramsay評分法）及肝功能指標(biāo)（ALT、AST）水平，評價(jià)不同劑量的地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對高齡患者圍術(shù)期肝功能的影響。 結(jié)果 C組術(shù)后患者不同時(shí)間段VAS疼痛評分低于A組、B組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;四組患者術(shù)后1、2、6 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但術(shù)后12、24、48 h Ramay鎮(zhèn)痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組肝功能指標(biāo)ALT、AST優(yōu)于A組、B組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高齡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用0.6 mg/kg地佐辛對圍術(shù)期肝功能的影響最小。

[關(guān)鍵詞] 高齡患者;地佐辛;術(shù)后鎮(zhèn)痛;肝功能

[中圖分類號] R971? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative analgesia with dezocine on liver function in elderly patients during perioperative period. Methods A total of 80 elderly patients with ASA grade Ⅱ to Ⅲ admitted to the Department of Anesthesiology in the Central People's Hospital of Ji'an City from January 2018 to June 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into group A， group B， group C and group D， with 20 cases in each group. And they were treated with 0.4 mg/kg， 0.5 mg/kg， 0.6 mg/kg， 0.7 mg/kg dezocine respectively for postoperative analgesia. The degree of pain at 1， 2， 6， 12， 24， 48 h after surgery（visual simulation scoring method）， postoperative sedation effect （Ramsay scoring method） and liver function index （ALT， AST） levels were evaluated. And the effect of different doses of dezocine postoperative analgesia on perioperative liver function in elderly patients was evaluated. Results The VAS pain score in the group C was lower than that of the group A， group B and group D at different time after operation， the differences were statistical significance（P<0.05）. The four groups had different Ramsay sedation scores at 1， 2 and 6 h after surgery， the differences were statistical significance（P<0.05）. However， there was no significant difference in Ramay analgesia scores at 12， 24 and 48 h after surgery（P>0.05）. The liver function indexes ALT and AST of the group C were better than group A， B and D， the differences were statistical significance（P<0.05）. Conclusion Postoperative analgesia in elderly patients with 0.6 mg/kg dezocine has the least effect on liver function during the perioperative period.

[Key words] Elderly patients; Dezocine; Postoperative analgesia; Liver function

現(xiàn)階段，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問題引起社會高度關(guān)注[1]。相關(guān)調(diào)查研究顯示，70%的老年人需要經(jīng)歷至少1次手術(shù)[2]。術(shù)后疼痛是影響老年患者康復(fù)的關(guān)鍵因素[3]，不僅加重患者的痛苦，還增強(qiáng)其免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，延長傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，影響患者康復(fù)。由此可見，緩解術(shù)后疼痛成為患者和臨床醫(yī)師共同的愿望。既往臨床多采用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，如具有高度選擇性的舒芬太尼（芬太尼衍生物），雖能緩解疼痛，但極易使患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥[4]。地佐辛是阿片受體激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果好，但不同劑量的地佐辛鎮(zhèn)痛效果各不相同[5]。為此，本研究擬選擇不同劑量地佐辛對高齡手術(shù)患者行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，監(jiān)測患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，旨在探討地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年患者肝功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年6月本院收治的美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級老年患者80例為研究對象[6]，所有患者均擇期行氣管插管全身麻醉手術(shù)。80例患者中，男54例，女26例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.5）歲。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組、D組。其中A組男14例，女6例;年齡60～84歲，平均（70.9±2.4）歲。B組男13例，女7例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.4）歲。C組男13例，女7例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.5）歲。D組男13例，女7例;年齡60～86歲，平均（71.0±2.4）歲。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）無阿片類藥物過敏史;（2）無麻醉藥物濫用史;（3）無凝血功能障礙;（4）治療前30 d未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物;（5）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）阿片類藥物過敏;（2）有麻醉藥物濫用史;（3）凝血功能障礙;（4）嚴(yán)重重要器官（心、肝、腎臟）功能不全或紊亂;（5）神經(jīng)功能紊亂;（6）意識障礙、精神障礙;（7）配合度不佳;（8）研究人員認(rèn)為不適合參與本研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與，并簽署研究知情書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 兩組患者均做好術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：100 μg×10支）15 μg+丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）0.25 mg/kg+順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/（kg·h）靜脈泵注，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H2003 0197，規(guī)格：1 mg）5 μg（kg·h）靜脈泵注，持續(xù)吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），每35 min間斷追加順阿曲庫銨0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前15 min關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，連接術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法? 所有患者均采用自控鎮(zhèn)痛電子泵，按照藥物種類及濃度不同分為四組。A組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg×4支）0.4 mg/kg+托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052460;規(guī)格：5 mg）10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;B組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;C組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.6 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;D組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.7 mg/kg+托烷司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL。4組患者均設(shè)置持續(xù)劑量為2 mL/h，自控追加劑量為1 mL/次，鎖定時(shí)間為5 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、不同時(shí)間肝功能指標(biāo)為觀察指標(biāo)，評價(jià)不同劑量的地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對高齡患者圍術(shù)期肝功能的影響。（1）VAS疼痛評分[6]：以視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛程度，10分制計(jì)分，0分為無痛，10分為劇痛。其分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)，即分?jǐn)?shù)高，疼痛劇烈;（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]：以Ramsay評分法評定患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況，評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：緊張不安、煩躁不安;2分：清醒、合作良好;3分：嗜睡、配合醫(yī)生完成指令，且對指令反應(yīng)較為敏捷;4分：淺睡眠狀態(tài)，睡眠狀態(tài)能迅速喚醒;5分：入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍;6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)，難喚醒。其分值與患者Ramsay鎮(zhèn)靜效果呈正相關(guān)，即分?jǐn)?shù)高，表示Ramsay鎮(zhèn)靜效果好。（3）不同時(shí)間肝功能指標(biāo)：抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，使用全自動化分析儀，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），觀察四組患者ALT、AST水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，本研究中計(jì)量資料均來自正態(tài)分布變量，采用單因素測量方差檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS疼痛評分比較

C組患者術(shù)后1、2、6、12、24、48 h VAS疼痛評分均低于A組、B組、D組（P<0.05）。見表1。

2.2 四組患者術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

四組患者術(shù)后1、2、6 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后12、24、48 h Ramay鎮(zhèn)痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 四組患者不同時(shí)間段肝功能ALT指標(biāo)比較

C組術(shù)后1、2、6、12、24、48 h的ALT水平均優(yōu)于A組、B組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4四組患者不同時(shí)間段肝功能AST指標(biāo)比較

C組術(shù)后1、2、6、12、24、48 h的AST水平均優(yōu)于A組、B組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

臨床外科手術(shù)中，高齡患者在手術(shù)患者中占大部分。分析原因，主要因?yàn)殡S著年齡的增加，機(jī)體各項(xiàng)功能出現(xiàn)明顯退化，極易伴有多種合并癥[8]。為保證高齡患者的生存質(zhì)量，減輕病痛，必須為患者提供有效的手術(shù)治療。但手術(shù)治療會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，伴有嚴(yán)重的疼痛感。且高齡患者因自身身體狀態(tài)較為特殊，因此疼痛感加劇，極易伴有呼吸抑制等并發(fā)癥，危及患者生命安全。因此，在臨床手術(shù)治療中，選擇優(yōu)勢鎮(zhèn)痛藥物，阻斷患者疼痛反射，確保圍術(shù)期外科手術(shù)治療過程中患者疼痛感減輕，提高其治療舒適度非常必要[9-10]。尤其對高齡患者而言，其機(jī)體各器官系統(tǒng)逐漸老化、性能減退，加之多伴有腦血管疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)性疾病，其術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)得到高度關(guān)注[11]。目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物是舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果較為明顯，但舒芬太尼直接作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患者較易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如心動過緩、呼吸抑制等，導(dǎo)致麻醉或鎮(zhèn)痛效果受限。

地佐辛是新式作用于阿片受體的藥物，是一種阿片受體激動-拮抗劑，能通過興奮κ受體緩解患者術(shù)后疼痛。此外，地佐辛具有激動或拮抗μ受體的雙向作用，但不會有典型的μ受體依賴，當(dāng)?shù)刈粜吝M(jìn)入人體后被迅速吸收，具有鎮(zhèn)痛效果快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長、容積大、半衰期長的特點(diǎn)，得到臨床的廣泛關(guān)注[12]。地佐辛經(jīng)靜脈注射給藥，可使其鎮(zhèn)痛效果充分發(fā)揮，且因地佐辛的半衰時(shí)間較長，為2.2～2.8 h，可經(jīng)肝臟有效代謝，80%的藥物代謝產(chǎn)物會經(jīng)尿液排出，僅有少量藥物蓄積，安全性較高[13]。但因人們較為擔(dān)心阿片類藥物的呼吸抑制、成癮性及對肝功能的損害作用，加上高齡患者的生理、病理極為特殊，因此在高齡患者鎮(zhèn)痛治療中必須謹(jǐn)慎使用地佐辛[14]。現(xiàn)階段，地佐辛在成人術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來越廣泛，且國內(nèi)外諸多學(xué)者廣泛探尋地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，主要研究地佐辛抑制呼吸、心血管系統(tǒng)的效果。但是，臨床上尚缺乏地佐辛對高齡患者術(shù)后肝功能影響的報(bào)道[15-16]。為此，本研究對高齡手術(shù)患者的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用不同劑量的地佐辛，動態(tài)監(jiān)測其ALT、AST水平，以期篩選出最佳的地佐辛劑量，同時(shí)減輕對高齡患者的肝功能損害，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，接受0.6 mg/kg地佐辛的C組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組、B組、D組（P<0.05），即0.6 mg/kg地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果最為顯著，能減輕高齡患者術(shù)后疼痛。此外，C組患者肝功能指標(biāo)ALT、AST水平均優(yōu)于A組、B組、D組（P<0.05），即0.6 mg/kg地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對高齡患者肝功能的影響較小，安全性高。提示在合理劑量范圍內(nèi)應(yīng)用地佐辛，可顯著增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0.6 mg/kg地佐辛的鎮(zhèn)痛效果好，Ramsay鎮(zhèn)靜效果好，且對肝功能影響較小。受人力、物力限制，本研究存在樣本小、數(shù)據(jù)分析不徹底等情況，將在今后的工作中，擴(kuò)大研究例數(shù)、增加研究時(shí)間，進(jìn)一步進(jìn)行分層分析的大樣本研究，有望得到更為客觀的結(jié)論，以期為臨床提供更豐富的研究成果。

綜上所述，高齡患者術(shù)中應(yīng)用0.6 mg/kg地佐辛，對圍術(shù)期肝功能的影響最小，且有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效改善患者術(shù)后疼痛，促患者創(chuàng)口愈合，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，有望成為一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段。本方法操作簡單，價(jià)格便宜，具有較好的社會效果和經(jīng)濟(jì)效益，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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（收稿日期：2020-07-21）