新型冠狀病毒肺炎疫情下創(chuàng)傷骨科救治的思考與建議

趙必波 李薇

摘要：由新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，統(tǒng)稱“新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，正在全球廣泛流行。新冠肺潛伏期長，早期診斷困難，導(dǎo)致出現(xiàn)不少醫(yī)院內(nèi)感染不良事件，給醫(yī)務(wù)工作者及住院患者的安全造成了嚴(yán)重的威脅。在這次疫情發(fā)生的大環(huán)境下，如何安全有效地實(shí)施外科手術(shù)，確保醫(yī)生的安全，挽救患者的生命，對骨科醫(yī)生都提出了更大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合作者本人多年的診治經(jīng)驗(yàn)，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，遵循創(chuàng)傷救治指南及新冠肺炎指南的總結(jié)成果，對骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者的治療過程作出適當(dāng)調(diào)整建議，希望在當(dāng)前疫情復(fù)雜的形勢下，對骨創(chuàng)傷科的醫(yī)務(wù)人員、患者有一定的幫助，讓患者得到合理救治，醫(yī)務(wù)人員的安全得到有效保障，更好地預(yù)防新冠肺炎的傳播，早日打贏這場突如其來的戰(zhàn)疫。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒;肺炎;病毒性;創(chuàng)傷;外科手術(shù)

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-184-02

1背景

2019年12月，由新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，統(tǒng)稱“新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，在武漢爆發(fā)，逐漸在湖北省、全國乃至世界范圍迅速蔓延，嚴(yán)重威脅人民健康。國家衛(wèi)生健康委員會于2020年1月20日，將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防護(hù)法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病進(jìn)行預(yù)防控制[1]。新冠肺炎感染者是該病毒的主要傳染源，無癥狀患者同樣具有傳染性，人群普遍易感，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道等也是潛在的傳播途徑[2]。此病毒的隱秘性高，重癥、危重癥的感染者可僅表現(xiàn)為中低熱，部分患者甚至無明顯發(fā)熱表現(xiàn)，輕型患者可僅表現(xiàn)為低熱和乏力等，無肺炎表現(xiàn)，給外科醫(yī)生在收治和處理病人的工作帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。截止2021年1月3日，全國范圍已累計確診97095例新冠肺炎，其中無癥狀感染者318例。在新型冠病毒肺炎全國流行、防疫工作壓力巨大的特殊時期，作為外科醫(yī)生，如何在保障醫(yī)務(wù)工作者及患者安全的情況下及時有效處理本?？频募膊?，筆者通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)和指南，結(jié)合本人的診治經(jīng)驗(yàn)，做了以下總結(jié)，為廣大一線醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

2.創(chuàng)傷患者的機(jī)體特征

患者機(jī)體在受到創(chuàng)傷打擊后會啟動全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），釋放出炎癥介質(zhì)，創(chuàng)傷初期的反應(yīng)并不十分強(qiáng)烈，如果打擊未得到糾正繼續(xù)惡化，嚴(yán)重情況下可發(fā)生致命三聯(lián)征，即患者機(jī)體同時出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒，嚴(yán)重威脅患者生命安全。低體溫是指患者機(jī)體溫度<35°C，創(chuàng)傷患者由于低血容量、低血流狀態(tài)及麻醉等因素，導(dǎo)致周圍血管代償性收縮反應(yīng)降低，微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體溫度降低，灌注冷液體又進(jìn)一步加重低溫。在低體溫環(huán)境下，凝血反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)均被抑制，凝血酶和血小板減少，血小板功能損傷，凝血因子合成減少，纖溶系統(tǒng)激活，液體復(fù)蘇后凝血因子被大量稀釋，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。休克若無法有效糾正，細(xì)胞能量代謝在這持續(xù)低灌注狀態(tài)下由需氧代謝轉(zhuǎn)為乏氧代謝，使得乳酸在體內(nèi)堆積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。上述三聯(lián)征之間相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅著創(chuàng)傷患者的生命健康。特別是在這次疫情突發(fā)的大環(huán)境下，如何安全有效地實(shí)施外科手術(shù)，確保醫(yī)生的安全，挽救患者的生命，對骨科醫(yī)生都提出了更大的挑戰(zhàn)。

3.接診患者

（1）骨科醫(yī)生在接診前需做好自我防護(hù)，佩戴醫(yī)用外科口罩、乳膠檢查手套和工作帽，佩戴口罩帽子前后需進(jìn)行洗手和手衛(wèi)生消毒[3]。（2）在診治患者過程中，應(yīng)仔細(xì)詢問流行病學(xué)史、疫情接觸史以及周圍密切接觸人群等情況，特別是2周內(nèi)是否有過疫區(qū)旅行或居住史，以及疑似或確診患者接觸史，加強(qiáng)患者體溫監(jiān)測，完善胸部CT、病原學(xué)相關(guān)檢查后，若懷疑新冠肺炎感染，馬上執(zhí)行隔離措施，啟動二級以上防護(hù)，按國家規(guī)定及時上報。（3）創(chuàng)傷患者常因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，診治期間需仔細(xì)鑒別，根據(jù)情況啟動院內(nèi)專家會診，盡快完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，若排除新冠肺炎感染，按照創(chuàng)傷外科急診收治流程處理。（4）根據(jù)手術(shù)指征安排手術(shù)，不危機(jī)生命者，嚴(yán)格執(zhí)行新冠肺炎排查程序，手術(shù)延期或停止，危急重癥（骨盆骨折合并大出血、脊柱骨折合并脊髓損傷、開放性骨折合并休克、肢體毀損傷等），病情重，死亡率高，就診需開通綠色通道積極處理，常規(guī)行病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎難以實(shí)現(xiàn)，可通過詳細(xì)詢問病史、完善胸部CT來篩查新冠肺炎，基本排除新冠肺炎后立即行急診手術(shù)，以挽救患者生命，對于疑似或高度懷疑新冠肺炎的患者，需安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)相關(guān)人員按照確診病例進(jìn)行安全防護(hù)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）創(chuàng)傷患者入院后，對疑似或確診2新冠肺炎感染者應(yīng)立即采取隔離措施，隔離病房需要標(biāo)注隔離標(biāo)識，限制人員出入，盡可能安排單人隔離病房，加強(qiáng)探視和陪護(hù)人員管理。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)。接觸患者前后及時正確的進(jìn)行洗手和消毒，用于患者的體溫計、聽診器、血壓計等相關(guān)醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。（3）積極完善術(shù)前檢查，盡量安排床旁檢查，若必須離開病房檢查，需采取相應(yīng)措施，專業(yè)人員陪同，經(jīng)專用通道及電梯至專用檢查室。（4）對病情危重的疑似或確診2019-nCoV感染者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU密切監(jiān)測及治療。（5）對疑似或確診新冠肺炎感染患者制定手術(shù)方案，需要骨科、手術(shù)室、麻醉科、呼吸科、感染科、醫(yī)務(wù)科等共同參與決策。（6）手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格按照接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離3種方式做好三級防護(hù)和相應(yīng)準(zhǔn)備，使用專用負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施手術(shù)。（7）患者接送過程中，患者佩戴外科口罩，醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩，穿防護(hù)服、護(hù)目鏡、乳膠手套、鞋套等，使用專用電梯，專用路線，減少其他人員陪同，達(dá)到手術(shù)室后，通過負(fù)壓手術(shù)間通道進(jìn)入手術(shù)間，避免中間停留。

5.術(shù)中防護(hù)：

（1）新冠肺炎主要以飛沫傳播，因此感染患者手術(shù)操作必須在專用負(fù)壓感染手術(shù)間進(jìn)行，對于沒有負(fù)壓手術(shù)間的情況，必須選擇有獨(dú)立凈化系統(tǒng)及相對獨(dú)立空間的手術(shù)室，避免與其他患者交叉感染。（2）患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士均采用三級防護(hù)，不可隨意出入手術(shù)間，手術(shù)間外懸掛“新冠”警示牌，外勤物品供應(yīng)交由手術(shù)間外護(hù)士負(fù)責(zé)。（3）麻醉醫(yī)生盡量在完成麻醉措施之后再做氣管插管，避免患者嗆咳造成空氣污染，放置一次性過濾器于呼吸機(jī)回路和器官插管之間，避免對呼吸回路造成污染。（4）外科醫(yī)生和洗手護(hù)士，在刷手服外穿一次性防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、防護(hù)拖鞋和鞋套，佩戴外科防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、雙層手套。手術(shù)過程中，要做好患者血液、分泌物的防護(hù)，尤其要重視氣管插管及吸痰操作，盡量少的使用電刀、超聲骨刀等，并及時吸引排出煙霧，以免產(chǎn)生氣溶膠[3]。（5）手術(shù)結(jié)束后，所有手術(shù)參與人員應(yīng)先更換手套，再脫防護(hù)衣、鞋套，并丟棄至醫(yī)療廢物桶，脫手套后進(jìn)行洗手、消毒，脫口罩、護(hù)目鏡等，出手術(shù)間后再次洗手離開手術(shù)室。術(shù)后手術(shù)室必須行終末消毒處理。

6.手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)

由于新冠肺炎的流行何時結(jié)束仍不明確，嚴(yán)重威脅著手術(shù)的患者，骨科醫(yī)生需嚴(yán)格把握手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)，將有限的醫(yī)療資源合理的分配給急需手術(shù)治療的患者，并且做好防護(hù)及病房管控，杜絕患者發(fā)生院內(nèi)新冠肺炎的感染。在創(chuàng)傷患者救治的過程中，首先需警惕有無顱腦、胸腹臟器損傷，在生命體體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，才能考慮骨關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療。非救命性或保肢性的手術(shù)應(yīng)待全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)操作時進(jìn)行。在疫情期間，為減少交叉感染、減少肺炎加重等并發(fā)癥，常規(guī)手術(shù)治療方案不適用于多發(fā)傷患者。

7.分類分級救治

在多發(fā)傷的骨創(chuàng)傷處理過程中，應(yīng)遵循創(chuàng)傷骨科的治療總原則，結(jié)合新冠肺炎疫情的特殊情況，根據(jù)不同部位損傷的嚴(yán)重程度、復(fù)蘇的狀況、肺部和顱腦的損傷程度、凝血功能情況等因素，制定個體化的治療方案，骨科醫(yī)師需具備“分類和分級救治”觀念，通過手術(shù)來改善患者的生理狀態(tài)、促進(jìn)功能康復(fù)。包括簡便快捷的固定措施、避免過多的侵入性操作，有效降低和穩(wěn)定創(chuàng)傷所致的全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防休克，避免全身多器官功能惡化等。

8.術(shù)后管理：

患者麻醉復(fù)蘇應(yīng)在原手術(shù)間完成，術(shù)后沿專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)回隔離病房，術(shù)后管理應(yīng)由感染科、呼吸科、麻醉科和骨科醫(yī)生共同完成。凡是參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)備案，若疑似患者排除新型冠狀病毒肺炎，則解除觀察隔離，若術(shù)后確診為新型冠狀病毒感染，則繼續(xù)隔離觀察14天，期間出現(xiàn)異常，及時就診。

9.總結(jié)

在目前新冠肺炎病毒仍處于全國流行的特殊時期，結(jié)合自己的診治經(jīng)驗(yàn)，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，遵循創(chuàng)傷救治指南及新冠肺炎指南的總結(jié)，對骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者的治療過程作出適當(dāng)調(diào)整建議，希望在如今復(fù)雜的形勢下，對骨創(chuàng)傷科的醫(yī)務(wù)人員、患者有一定的幫助，讓患者得到合理救治，醫(yī)務(wù)人員的安全得到有效保障，預(yù)防新冠肺炎的傳播，早日打贏這場突如其來的戰(zhàn)疫。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） [EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)函 〔2020〕103號.

[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （第一版）.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕65 號》.

[3]王玲，彭小春，康樂，等.應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情中護(hù)理部的職能及部署[J].護(hù)理研究，2020，34（4）：1–2.doi：10.12102/j.issn.1009–6493.2020.04.104.

作者簡介：趙必波，出生年月：1982-02-03 性別：男，籍貫：四川瀘州，學(xué)歷：本科，職稱：骨外科中級。

1.瀘州市江陽區(qū)第二人民醫(yī)院?四川瀘州?46008?2.瀘州市江陽區(qū)泰安街道衛(wèi)生院?四川瀘州?46008