維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的最佳證據(jù)分析

聶鈺璐，施月仙，侯姣慧，馬莉

近年來，糖尿病、高血壓和肥胖患者數(shù)量日益增多，這些疾病是導(dǎo)致慢性腎臟病（CKD）的高危因素，因此，CKD的患病率也隨之升高[1]。調(diào)查研究結(jié)果顯示：5%～10%的世界人口患有CKD，在我國(guó)，成年人CKD的患病率達(dá)到10.8%[2-3]。由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析（MHD）成為治療CKD最有效的方法。血管通路被稱為MHD患者的“生命線”，血管通路質(zhì)量直接影響患者的透析效果和生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最廣泛的血管通路，在我國(guó)，多于80%的CKD患者采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療[4]。國(guó)外的研究已經(jīng)表明，MHD患者高住院率的第一位原因是血管通路的問題，其也是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素[5]。血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命在很大程度上取決于正確的維護(hù)。1997年美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的透析質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南（DOQI）中，專門設(shè)置了“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立和維護(hù)”的板塊，2006年在此基礎(chǔ)上又進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂[6-7]。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探索MHD患者血管通路維護(hù)的有效方法，與MHD患者血管通路相關(guān)的一系列指南和專家共識(shí)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)運(yùn)而生。然而，目前尚缺乏MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)，本文采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐信息等高級(jí)別證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員維護(hù)MHD患者血管通路提供可借鑒的方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“血液透析”和“血管通路”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，血液透析的相關(guān)英文關(guān)鍵詞為Dialysis、Dialyses、Renal Dialysis、Hemodialysis、Hemodialyses、Haemodialysis、Hemofiltration、Haemofiltration、Hemodiafiltration、Haemodiafiltration，血管通路的相關(guān)英文關(guān)鍵詞為 Vascular Access、Catheters、Arteriovenous Fistula*、Arteriovenous graft*、Central Venous Catheter*。血液透析的中文關(guān)鍵詞為血液透析、血透、透析；血管通路的中文檢索詞為血管通路、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管。按照循證資源6S模型從上向下的原則，于2017年10月—2018年9月，通過計(jì)算機(jī)檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐（British Medical Journal best practice）、Uptodata、Cochrane圖 書 館、JBI（Joanna Briggs Institute）圖書館、英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、國(guó)際指南網(wǎng)（GIN）、美國(guó)疾病控制中心（CDC）；其次補(bǔ)充檢索了綜合數(shù)據(jù)庫——PubMed、中國(guó)知網(wǎng)中的證據(jù)。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建庫至2018年9月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的MHD患者；涉及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)（穿刺方法、壓迫方法、評(píng)估方法等）有關(guān)的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析；語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全，文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告書或摘要的研究。

1.3 證據(jù)的分級(jí)、推薦級(jí)別和質(zhì)量評(píng)價(jià) 不同來源的證據(jù)，其所采用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)不同。本研究在提取證據(jù)時(shí)，對(duì)于已經(jīng)標(biāo)識(shí)有證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別的結(jié)果；對(duì)于未標(biāo)識(shí)證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別的證據(jù)，則采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”[8]，具體依據(jù)生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)類型而定。為確保證據(jù)等級(jí)、推薦級(jí)別和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，共有6名具有血液透析專業(yè)背景的研究者參與該證據(jù)總結(jié)的撰寫和制作，其中4名人員接受過循證醫(yī)學(xué)或循證護(hù)理方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，能熟練地進(jìn)行各大數(shù)據(jù)庫的檢索，熟悉證據(jù)等級(jí)劃分和相關(guān)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于未標(biāo)識(shí)等級(jí)和推薦級(jí)別的證據(jù)，研究人員首先查找生成證據(jù)的原始文獻(xiàn)，然后由2名研究人員獨(dú)立按照“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，如果評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，由第3名研究員一起討論決定證據(jù)劃分結(jié)果。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國(guó)2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）[9]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的評(píng)價(jià)采用AMSTAR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]；最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)其納入指南或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量而定。

1.4 證據(jù)的提取 采用Excel表對(duì)納入研究中的證據(jù)進(jìn)行提取，提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、來源數(shù)據(jù)庫、證據(jù)類型、研究主題、支持該證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型。同時(shí)，研究者按照證據(jù)所涉及內(nèi)容對(duì)證據(jù)進(jìn)行歸類。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過對(duì)上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到3 305篇文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，篩選與MHD患者血管通路維護(hù)相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者在文獻(xiàn)篩選方面如有分歧，則由第3名研究者討論決定是否可以納入，最終篩選到可用的證據(jù)10篇[4，7，11-18]。證據(jù)來源數(shù)據(jù)庫和基本情況見表1。

2.2 證據(jù)特征及評(píng)價(jià) 本研究共篩選到10篇與MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)有關(guān)的文獻(xiàn)，從中提取到可用證據(jù)36條，其中2級(jí)證據(jù)3條，3級(jí)證據(jù)2條，5級(jí)證據(jù)31條。研究者按照36條證據(jù)所涉及內(nèi)容，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析，歸納了4個(gè)方面的證據(jù)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間的選擇、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用前準(zhǔn)備、穿刺和進(jìn)針方法、對(duì)患者和護(hù)士的教育和培訓(xùn)（見表2）。

3 證據(jù)總結(jié)

本研究對(duì)36條證據(jù)進(jìn)行歸納和分析，最終形成4個(gè)方面共12條最佳證據(jù)總結(jié)。4個(gè)方面分別為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間的選擇、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用前準(zhǔn)備、穿刺和進(jìn)針方法、對(duì)患者和護(hù)士的教育和培訓(xùn)，12條最佳證據(jù)分別為：（1）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）可以使用的最短時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月；移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）可以使用的最短時(shí)間為術(shù)后2～3周，如患者病情允許，推薦術(shù)后3～6周后再穿刺使用（A級(jí)推薦）。（2）對(duì)于計(jì)劃建立血管通路的患者，應(yīng)保護(hù)上肢外周靜脈；每次透析前可通過觸摸血管震顫或聽診血管雜音檢查血管通路是否通暢，同時(shí)應(yīng)觀察血管通路有無感染征象；穿刺前用醫(yī)用酒精或聚維酮碘從穿刺部位向外周擦拭進(jìn)行皮膚消毒（A級(jí)推薦）。（3）避免在血管吻合口周圍選擇穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離應(yīng)比靜脈穿刺點(diǎn)近，兩個(gè)穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)盡可能的遠(yuǎn)；每次透析時(shí)，應(yīng)更換穿刺部位，而且穿刺部位應(yīng)均勻地分布在血管上較廣泛的部位（A級(jí)推薦）。（4）對(duì)于AVF，在最初使用階段建議用小號(hào)（17～18 G）穿刺針；穿刺角度為20°～30°（A級(jí)推薦）。（5）對(duì)于AVF，推薦從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行階梯式或扣眼法穿刺，不推薦定點(diǎn)穿刺；推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)；穿刺點(diǎn)疼痛可用利多卡因片止痛或采用扣眼法穿刺；扣眼法穿刺不推薦常規(guī)使用，如采用扣眼法穿刺，應(yīng)去除穿刺部位針眼處的結(jié)痂，沿著既定的穿刺路線插入特定針頭，建議嚴(yán)格依從感染控制程序，以使感染的危險(xiǎn)最小化（A級(jí)推薦）。（6）對(duì)于AVF，當(dāng)拔出針頭、停止放血時(shí)，應(yīng)首先揭掉固定針頭的膠布，進(jìn)針處應(yīng)該用消毒紗布覆蓋，然后移除針頭（透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫）。一旦移除針頭，應(yīng)立即置止血帶于紗布上進(jìn)行壓迫直到出血停止，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜（B級(jí)推薦）。（7）對(duì)于AVG，采用繩梯法進(jìn)行穿刺，避免在同一部位重復(fù)穿刺，應(yīng)將穿刺點(diǎn)平均分布在整個(gè)移植血管上；推薦從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺，穿刺針頭與皮膚呈30°～40°角；避免在吻合口附近穿刺（A級(jí)推薦）。（8）在開始透析前，仔細(xì)檢查有血管通路肢體有無發(fā)紅、腫脹，以及皮膚柔韌性，如果存在感染的跡象，避免在可疑感染部位穿刺（A級(jí)推薦）。（9）建議工作人員應(yīng)重視手衛(wèi)生，可使用含酒精的手凝膠洗手，如果有過敏等，采用其他手消毒產(chǎn)品（B級(jí)推薦）。（10）穿刺前，操作人員應(yīng)該洗手、戴手套，手套應(yīng)該每人一換；在穿刺前患者應(yīng)用肥皂仔細(xì)清洗有血管通路的部位（A級(jí)推薦）。（11）病情達(dá)到CKD 4期，或者有早期進(jìn)展迅速的腎病，或有特定的疾病，如糖尿病或嚴(yán)重的外周血管病等這類潛在的需行MHD治療的患者，應(yīng)得到腎病科醫(yī)生或外科醫(yī)生的指導(dǎo)，準(zhǔn)備建立血管通路；建議患者能很好地理解透析治療和護(hù)理需患者本人、家屬和工作人員之間通力合作；逐漸使患者養(yǎng)成“看”“感覺”和“聽”其血管通路的習(xí)慣；確?；颊哒莆沼嘘P(guān)拔出穿刺針頭后壓迫止血的基本方法；患者帶有血管通路的肢體感到寒戰(zhàn)或劇烈疼痛或疼痛加重時(shí)，需及時(shí)報(bào)告；需確?；颊咴谠和獍l(fā)生與血管通路相關(guān)緊急事件（出血、嚴(yán)重感染或血流中斷等）時(shí)，有尋求救援的方式（A級(jí)推薦）。（12）參與處理血管通路或穿刺的所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該受過足夠的培訓(xùn)，并且透析中心應(yīng)有血管通路管理的繼續(xù)培訓(xùn)方案（A級(jí)推薦）。

表1 MHD患者血管通路維護(hù)相關(guān)證據(jù)來源數(shù)據(jù)庫和基本情況Table 1 Evidence source database and basic information of vascular access maintenance in MHD patients

4 小結(jié)

本研究針對(duì)MHD患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的最佳證據(jù)進(jìn)行了分析，總結(jié)了12條證據(jù)，為臨床中護(hù)理人員使用、維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和教育患者提供了高級(jí)別的循證資源證據(jù)，便于臨床使用。血液透析室護(hù)士應(yīng)按照最佳證據(jù)掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)估方法、不同類型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法和使用注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)和維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法，維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)使用壽命。然而，由于目前檢索到的證據(jù)數(shù)量有限，納入的臨床實(shí)踐指南、臨床決策和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中用于形成推薦意見和納入的原始研究多數(shù)為專家意見、觀點(diǎn)或非隨機(jī)對(duì)照研究等，使得本篇證據(jù)總結(jié)的證據(jù)級(jí)別較低，影響結(jié)果的權(quán)威性和可靠性，這有待于今后該領(lǐng)域的相關(guān)研究進(jìn)一步完善。

表2 MHD患者血管通路維護(hù)相關(guān)證據(jù)的內(nèi)容、特征和等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Content，characteristics and grade evaluation results of evidence related to vascular access maintenance in MHD patients

作者貢獻(xiàn)：聶鈺璐負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索與證據(jù)提取、證據(jù)評(píng)價(jià)、論文撰寫；施月仙負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、證據(jù)評(píng)價(jià)、論文的修訂和校審，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)；侯姣慧、馬莉負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與證據(jù)提取。

本文無利益沖突。