基于Web of Science的處方精簡研究文獻計量學(xué)分析

潘健將，徐志杰，祝悅，方力爭

人口老齡化是我國乃至全球面臨的嚴峻社會問題。2017年聯(lián)合國發(fā)布的關(guān)于世界人口的報告顯示，目前全世界60歲及以上的老年人口達9.1億，到2050年預(yù)計將達20億[1]。老年人口的快速增長帶來的醫(yī)療需求增長給社會醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來了繁重的壓力。老年人常存在多種疾病需要同時治療，多重用藥（使用5種或以上的藥物）患者在老年人群中的比例較高，可達44%[2]。另一方面，老年人的藥動學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生改變，多重用藥會增加許多風(fēng)險，包括藥物不良反應(yīng)（ADR）、摔倒、用藥依從性差，以及增加住院風(fēng)險和費用[3]。因此，老年人群的合理用藥問題是臨床實踐中的巨大挑戰(zhàn)，指導(dǎo)老年患者藥物使用是一件復(fù)雜的工作。

老年人處方的一個重要原則是取消與不斷變化的治療目標(biāo)不一致的藥物處方[4]。處方精簡是一個相對較新的術(shù)語，由澳大利亞藥師WOODARD[5]在2003年首次提出。處方精簡作為一種管理多重用藥的措施，是指取消或減量可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的藥物，減少用藥負擔(dān)和ADR，同時維持或提高患者生活質(zhì)量。近年來，世界各地越來越多的學(xué)者開始關(guān)注處方精簡的科學(xué)研究?；诖?，本研究通過文獻計量學(xué)方法，對處方精簡的原始研究類文獻進行整理和初步分析，掌握當(dāng)前研究現(xiàn)狀，旨在為在我國開展處方精簡的科學(xué)研究和臨床實踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由于美國科學(xué)情報研究所出版的Web of Science核心數(shù)據(jù)庫檢索的SCI文獻質(zhì)量高，具有行業(yè)較高的影響力，本研究應(yīng)用Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫，包括SCI、SCI-EXPANDED引文索引，檢索有關(guān)處方精簡的研究文獻。采用主題詞檢索的方式，檢索式如下：主題=（“deprescribing”）OR主題=（“deprescribe”），檢索年限選擇2003—2018年，檢索時間為2018-10-10。

1.2 文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與處方精簡研究主題相關(guān)的文獻；（2）文獻類別：原始研究類。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）述評、會議摘要、文獻綜述類、個案報道、通信等非原始研究類文獻；（2）非英文文獻；（3）研究主體不屬于處方精簡范疇。

1.3 文獻的篩選、資料提取及質(zhì)量評價 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，用文獻計量學(xué)的資料提取方法對篩選后的原始研究類文獻進行整理和分析。分析文獻的外部特征，包括年發(fā)文量、年引文數(shù)、地區(qū)、學(xué)科分布、文獻來源、被引頻次、研究對象及評價方法等。采用頻數(shù)法對包括處方精簡原始調(diào)查類文獻的特點進行描述性統(tǒng)計，同時分析國際上對處方精簡的研究焦點。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法 將所檢索文獻以納入標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進行篩選，最后將納入文獻的題錄全部導(dǎo)入文獻管理軟件EndNote 8.0。采用文獻計量方法，通過Microsoft Excel 2007軟件統(tǒng)計分析發(fā)文量、文獻被引量、關(guān)鍵詞等信息，同時利用Web of Science網(wǎng)站中的分析檢索工具對檢索結(jié)果和引文報告進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究共檢出文獻246篇，包括原始研究類98篇，會議摘要69篇，期刊述評34篇，綜述27篇及其他類18篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，下載原始研究類文獻98篇全文后根據(jù)文章內(nèi)容，剔除非英文文獻和研究主題不符合處方精簡范疇的文獻，最終納入70篇原始研究類文獻[6-75]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻基本特征

2.2.1 納入文獻的發(fā)表時間和數(shù)量 納入的70篇原始研究類文獻中，最早的研究在2012年發(fā)表于BMC Family Practice，該研究探討全科醫(yī)生對多病共存老年患者用藥處方的經(jīng)驗，以及全科醫(yī)師對處方精簡的態(tài)度[6]。2012—2014年共發(fā)表文獻2篇（2.9%）；2015年發(fā)文量開始增長，全年發(fā)表5篇（7.1%）；2016年1月—2018年10月，發(fā)文量快速增長，分別發(fā)表17篇、25篇和21篇，共計63篇（90.0%）。文獻發(fā)表年份分布情況見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of article searching

2.2.2 期刊發(fā)文量及影響因子（IF）分析 納入的70篇文獻共來自25種SCI期刊，發(fā)文量最大的為BMJ Open和European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice，各發(fā)表5篇，其中共有7種SCI期刊發(fā)文量≥3篇。文獻來源出版物情況見表1。所有發(fā)表期刊的平均IF（不包括2種尚未有IF的期刊）為3.16，發(fā)表在IF＞5的期刊上的文獻有5篇。70篇文獻發(fā)表的期刊中，IF最高的期刊是BMC Medicine，IF為9.08，該研究為一項基于荷蘭社區(qū)人群的隨機對照試驗，研究內(nèi)容為精簡預(yù)防性心血管藥物對低風(fēng)險患者的影響[67]。

2.2.3 文獻被引情況 截至2018年10月，所納入70篇文獻被引頻次總計470次，去除自引的被引頻次總計362次，平均被引頻次為6.63次。所納入文獻最大被引量為85次，該研究是來自荷蘭的一項定性研究，關(guān)于荷蘭全科醫(yī)師對高齡多病共存患者處方精簡的看法[6]。根據(jù)普萊斯定律的高被引計算公式，高被引（被引量≥7次）的文獻有21篇，占所納入文獻的30.0%。隨著近3年年發(fā)文量的快速增長，年引文數(shù)也快速增長。根據(jù)檢索結(jié)果，2012年發(fā)布第一篇文獻后，當(dāng)年即有2次被引用，之后文獻被引頻次快速增長，2017年年被引頻次過百，而截至2018年10月，年被引頻次已接近200次（見圖3）。

2.2.4 發(fā)文國家、機構(gòu)及作者發(fā)文量 所納入70篇文獻中，共涉及17個國家和地區(qū)，其中加拿大、澳大利亞、美國位列前三，3個國家發(fā)文量合計占總發(fā)文量的57.1%，國家/地區(qū)文獻量統(tǒng)計見表2。以第一發(fā)文機構(gòu)統(tǒng)計，多倫多大學(xué)發(fā)文量最多，為10篇。發(fā)文量≥7篇的機構(gòu)還有渥太華大學(xué)、麥克馬斯特大學(xué)、滑鐵盧大學(xué)。以第一作者參與的文獻量統(tǒng)計，發(fā)文量最多的是來自澳大利亞悉尼大學(xué)的REEVE和加拿大渥太華大學(xué)的FARRELL，均發(fā)表了4篇原始研究類論文；其余有5位學(xué)者發(fā)文量≥2篇。

圖2 2012年1月—2018年10月處方精簡SCI發(fā)文量（n=70）Figure 2 Annual number of published SCI papers concerning deprescribing between January 2012 and October 2018

表1 處方精簡文獻來源出版物情況Table 1 Distribution of literature sources for deprescribing

2.2.5 作者和機構(gòu)合作趨勢分析 對納入的70篇處方精簡文獻進行分析顯示，論文合作率較高，平均作者合作度為5.4，即每篇論文平均有5～6位作者；平均機構(gòu)合作度為3.0，即每篇論文平均有3家機構(gòu)參與研究。2016年開始，處方精簡文獻年發(fā)文量逐年增加，平均作者合作度和平均機構(gòu)合作度逐漸上升。表3為處方精簡文獻的作者和機構(gòu)合作情況。

2.2.6 研究人員職業(yè)、研究學(xué)科和研究對象 分析70篇文獻的第一作者職業(yè)，結(jié)果顯示，32位第一作者為藥學(xué)專家或臨床藥師，占比45.7%，其余包括14位（20.0%）公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者，12位（17.2%）全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者，7位（10.0%）老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者，6位（8.6%）?？漆t(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者和1位（1.5%）護理領(lǐng)域?qū)W者。納入文獻的研究學(xué)科主要是藥劑藥理學(xué)共22篇和內(nèi)科學(xué)共20篇；其次是老年醫(yī)學(xué)，共14篇；其余研究學(xué)科包括公共衛(wèi)生與政策、護理學(xué)、生物醫(yī)藥、醫(yī)學(xué)倫理、康復(fù)科學(xué)等。分析70篇文獻的研究類型，其中41篇為定量研究，其余29篇為定性研究。文獻的研究對象主要分為兩類人群，包括用藥患者41篇和與處方相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員29篇。研究對象為用藥患者的均為老年患者，包括社區(qū)老年人群29篇，住院及門診老年患者12篇。與處方相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員主要包括臨床醫(yī)生、臨床藥師以及護理人員，其中以全科醫(yī)生作為研究對象的研究有12篇。

3 討論

圖3 2012年1月—2018年10月處方精簡文獻年被引頻次Figure 3 Citation frequency by year between January 2012 and October 2018

表2 處方精簡研究國家/地區(qū)文獻量統(tǒng)計Table 2 Distribution of national/regional research for deprescribing

表3 處方精簡文獻的作者和機構(gòu)合作情況Table 3 Cooperation of authors and institutions in the literature for deprescribing

學(xué)術(shù)論文是科學(xué)研究的主要產(chǎn)出形式，論文數(shù)量是評價科學(xué)知識量的重要指標(biāo)之一。本研究共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻70篇[6-75]。各國對處方精簡的原始研究起步時間比較晚，2012年出現(xiàn)第1篇原始研究文獻，之后幾年緩慢增加，近3年呈現(xiàn)快速增長趨勢。處方精簡領(lǐng)域文獻數(shù)量逐年增長，可在一定程度上反映科研人員對該領(lǐng)域的關(guān)注度和研究趨勢?？茖W(xué)研究的熱點常與社會發(fā)展軌跡相貼合。21世紀(jì)以來，人口老齡化帶來的醫(yī)療需求服務(wù)日益增長，并且老年人常罹患多系統(tǒng)疾病，多重用藥非常普遍，在全球老齡化日益加劇的背景下，如何促進老年人合理用藥是亟待研究的問題[8]。處方精簡領(lǐng)域的發(fā)展空間及科研價值較大，其原始研究主要來自澳大利亞、加拿大和美國，可能與多種因素有關(guān)：一是這類國家人口老齡化嚴重，老年人多重用藥情況普遍；二是發(fā)達國家科研投入大；三是發(fā)達國家醫(yī)療體系較為完善。與歐美國家相比，亞洲國家在處方精簡領(lǐng)域研究相對薄弱，新加坡和日本學(xué)者的研究相對活躍。處方精簡研究目前在國外已經(jīng)受到了相當(dāng)大的重視，而迄今為止我國學(xué)者僅曾英彤等[76]對處方精簡這一藥學(xué)服務(wù)新模式進行概述，而對這一領(lǐng)域的原始研究尚未有報道。

本研究中納入的70篇文獻來源于25種SCI期刊，主要為醫(yī)學(xué)綜合類期刊BMJ Open、PLoS One和藥學(xué)類期刊European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice、Research in Social Administrative Pharmacy。期刊IF可在一定程度上反映該期刊在科研領(lǐng)域的學(xué)術(shù)水平和影響力。本研究納入的70篇文獻中，發(fā)文量≥3篇的7種SCI期刊中僅有1種期刊的IF≥5，其余6種期刊IF均＜3。IF最高的期刊是BMC Medicine（IF=9.08），但僅收錄1篇文獻。以上均提示處方精簡研究領(lǐng)域的學(xué)者需提高科研水平，擴大學(xué)術(shù)影響力，促進該領(lǐng)域的快速發(fā)展。文獻被引情況是另一種反映文獻質(zhì)量和學(xué)術(shù)影響力的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究中，高被引文文獻有21篇，占所納入文獻的30.0%，提示該領(lǐng)域文獻受關(guān)注程度尚可。這一結(jié)果可能與目前該領(lǐng)域發(fā)文量較少、學(xué)者在選擇參考文獻時常重復(fù)有關(guān)。

通過分析納入文獻的第一署名機構(gòu)和第一作者發(fā)現(xiàn)，本研究納入文獻的研究機構(gòu)大部分為大學(xué)的藥學(xué)院及公共衛(wèi)生學(xué)院，發(fā)文量最多的是多倫多大學(xué)（10篇）；發(fā)文量最多的科研人員為悉尼大學(xué)的REEVE和渥太華大學(xué)的FARRELL，均為4篇，同時2位高產(chǎn)學(xué)者均有多篇關(guān)于該領(lǐng)域的綜述發(fā)表。由于處方精簡領(lǐng)域研究起步晚，研究成果大部分在少數(shù)幾家科研機構(gòu)和少部分科研人員中產(chǎn)出。對一個研究領(lǐng)域的深入分析需要穩(wěn)定的核心機構(gòu)和核心作者群。目前，處方精簡領(lǐng)域研究以歐美國家少數(shù)科研機構(gòu)及人員為代表的核心科研團隊格局已初步顯現(xiàn)。

處方精簡是一種管理多重用藥的措施，是指臨床醫(yī)生或藥師結(jié)合患者治療目標(biāo)、當(dāng)前身體狀況以及個人意愿減少或調(diào)整可能存在使用不當(dāng)?shù)闹委熕幬颷6]。處方精簡的實施過程包括5個步驟：（1）全面評估用藥史；（2）識別不合理用藥；（3）確定處方精簡方案；（4）實施處方精簡計劃；（5）監(jiān)測、支持和記錄。目前國外已制定了較為完善的以患者為中心的處方精簡流程，詳見圖4[77]。

圖4 以患者為中心的處方精簡流程Figure 4 A patient-centred deprescribing process

處方精簡是基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)用藥管理模式。在實施處方精簡過程中可以參照的臨床指南有兩類，第一類是常見的疾病診療指南，即國內(nèi)外各個醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)委員會為本學(xué)科內(nèi)的某個特定疾病的診療而制定的指南，如《2010年中國高血壓防治指南》，值得注意的是，處方醫(yī)生在參照臨床指南時應(yīng)特別注意臨床研究的對象，避免將低?；颊叩挠盟幷瞻峤o高危患者[78]；另一類是專門的藥物應(yīng)用指南。1991年，美國BEERS等提出了潛在不適當(dāng)用藥（PIM），隨后各國相繼制定了符合國情的PIM目錄或判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中使用最為廣泛的是美國的Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[79-80]。Beers標(biāo)準(zhǔn)是保障老年患者用藥安全的有效工具之一，含8張表，被廣泛用于老年患者的藥物應(yīng)用調(diào)查；STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)分別為老年人不適當(dāng)處方篩查工具（含65條不適當(dāng)用藥）和處方遺漏篩查工具（含22條可能被忽略的藥物治療）。2018年，我國多位臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家共同參與制定了《老年人多重用藥安全管理專家共識》[81]，其核心內(nèi)容是老年患者常用藥物相互作用的潛在危害及處置。

社區(qū)常見的慢性病、共存疾病和未分化疾病均需醫(yī)患長期互通互動，而處方精簡尤其強調(diào)患者的參與?；谶@一背景，醫(yī)患共同決策（SDM）在處方精簡中擁有重要的地位[82]。SDM是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中共同參與到醫(yī)療決策的制定中，醫(yī)生在了解患者的主觀和客觀情況下，與患者在診斷及治療方案上進行討論協(xié)商，并達成共識。多重用藥的老年患者服藥依從性差的原因眾多，如經(jīng)濟壓力、行為慣性乃至宗教信仰等，這些均無法通過一般的認知糾正得到解決。因此，處方醫(yī)生在制定最終用藥方案時必須清楚患者的用藥偏好，并進行充分考慮，盡可能在保證用藥合理性的前提下滿足患者的用藥需求。

老年患者因不合理用藥導(dǎo)致的ADR事件十分普遍，對其進行處方精簡的優(yōu)勢包括減少與多重用藥相關(guān)的危害、停止使用不適當(dāng)藥物以及停止使用特定類別藥物。在一項涉及190例老年護理機構(gòu)患者的對照試驗中，處方精簡組中平均每例患者停用2.8種藥物，其每年的死亡率和轉(zhuǎn)診率降低50%[83]。在另一項前瞻性研究中，處方精簡應(yīng)用于70例居住在社區(qū)的老年患者，結(jié)果顯示，有81%的患者至少成功停用1種藥物，且88%的患者健康狀況有所改善[84]。在以教育干預(yù)為中心的兩項隨機試驗中，一項針對開處方的醫(yī)生[85]，另一項針對護理人員[86]，結(jié)果顯示，對干預(yù)組的醫(yī)生和護理人員進行處方精簡課程培訓(xùn)教育后，干預(yù)組老年人潛在有害藥物的使用數(shù)量和住院天數(shù)明顯減少，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降緩慢?？傮w證據(jù)表明，處方精簡是可行的、安全的，而且在很多情況下是有益的。

理論上，通過處方精簡減少服用的藥物數(shù)量可以減少藥物帶來的風(fēng)險，但關(guān)于其對臨床結(jié)果的影響相關(guān)研究結(jié)論不同。一項關(guān)于減少多種藥物使用的系統(tǒng)回顧性研究顯示，只有1/3研究的臨床測量結(jié)果顯示減少藥物對患者有益[87]。處方精簡潛在的風(fēng)險包括停藥的不良反應(yīng)，藥動學(xué)和藥效學(xué)的變化以及恢復(fù)用藥前的疾病狀態(tài)[88]。特別對于預(yù)防性用藥的精簡，不能通過對臨床癥狀的短期監(jiān)測來確定病情進展。很少有研究評估停用預(yù)防性藥物的安全性，盡管在適當(dāng)停用抗高血壓藥[89]和雙膦酸鹽[90]后的長期監(jiān)測表明其是安全的。

4 小結(jié)

基于文獻計量學(xué)分析結(jié)果，有關(guān)處方精簡的科學(xué)研究雖處于起步階段，但是其已經(jīng)越來越受到世界各國學(xué)者的重視。迄今為止尚無證據(jù)說明處方精簡可使所有患者在治療中獲益，其僅在特定藥物的研究中發(fā)現(xiàn)對患者有益。處方精簡的目標(biāo)并非使所有的患者最終成功地停止服藥，而是將其視為優(yōu)化藥物使用整體方法中的一部分，進而使患者獲得最大收益。未來還要繼續(xù)開展以患者為中心的處方精簡的多方位研究，包括處方精簡流程的優(yōu)化、醫(yī)務(wù)人員對處方精簡的認知、患者共同參與處方精簡的方案制定、藥物處方的醫(yī)學(xué)倫理等。目前我國尚未有關(guān)于處方精簡的科學(xué)研究，可以借鑒澳大利亞、美國、加拿大等國家的藥學(xué)管理經(jīng)驗，學(xué)習(xí)已有的處方精簡藥物管理模式；同時結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，順應(yīng)醫(yī)療改革趨勢開展處方精簡的研究。

作者貢獻：潘健將進行文章構(gòu)思與設(shè)計、文獻檢索、數(shù)據(jù)資料整理及文章撰寫；徐志杰、祝悅負責(zé)結(jié)果解釋與分析，參與文章內(nèi)容的修改整理；方力爭負責(zé)文章修改及審核，對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。