戴兆威，彭偉偉，杜 嶸，朱亞琴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院綜合科，上海 200011

齲病是以細(xì)菌感染為主導(dǎo)的慢性進(jìn)行性破壞牙體硬組織疾病[1]。根據(jù)2017年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[2]，齲病仍然是發(fā)病率最高的口腔疾病。如果未及時治療和干預(yù)，齲病會進(jìn)一步發(fā)展成不可逆的牙髓炎和根尖周組織炎。根管治療術(shù)（root canal therapy，RCT）是治療牙髓炎和根尖周炎的重要手段。在根管治療術(shù)的機(jī)械預(yù)備中，根管治療銼起到了根管清理和成形的作用，在去除根管內(nèi)感染物質(zhì)的同時將根管預(yù)備成有利于沖洗、封藥和充填的形態(tài)，對延長牙齒的使用壽命至關(guān)重要[3]。因此，如何選擇疏通、成形能力和使用安全性俱佳的根管治療銼進(jìn)行高效的根管預(yù)備是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

隨著材料加工技術(shù)的不斷改進(jìn)，新型鎳鈦器械的抗扭矩與疲勞性能得到了很大的改善[4-7]，而具備良好根管成形能力的機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)是否也具備良好的根管疏通能力尚有待全面深入的研究。機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)在國內(nèi)的臨床治療中應(yīng)用廣泛，但至今其#10/04疏通銼的研究報道較少。因此，為了探索機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)中的疏通銼是否能取代#10號的手動不銹鋼K銼，本文研究了2種不同的機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)對中度彎曲根管的疏通、成形能力及其臨床安全性能，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 材料和儀器

機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)（上海益銳齒科器材有限公司，中國）；機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)（VDW-Dental，德國）；手動不銹鋼K銼（日本MANI公司，日本）；牙科X射線機(jī)（青島中聯(lián)海諾醫(yī)療科技有限公司JYF10D，中國）；ENDO-MATE DT （230V）電動馬達(dá)（上海宇井貿(mào)易有限公司，中國）；3M ESPE EXPRESS STD 經(jīng)典加成硅橡膠（Minnesota Mining and Manufacturing Company， 美 國 ）；牙膠尖測量尺 （安華齒科器材有限公司，中國）；頭戴式放大鏡，口腔手術(shù)顯微鏡（卡爾·蔡司公司，德國）；根管潤滑劑-EDTA（派麗登公司，美國）；次氯酸鈉溶液，生理鹽水（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司，中國）。

1.2 試驗(yàn)對象

選取2018年6月—2019年3月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診的患者，因臨床需要而拔除的下頜第一恒磨牙，共90顆。

1.3 臨床處理

1.3.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 將新鮮拔除的離體牙用流動水沖洗干凈，并用超聲潔牙機(jī)去除牙周膜、牙冠及牙根表面的牙石等異物，用高速渦輪在噴水條件下開髓，在近中頰尖斜面和近中舌尖斜面做工作長度冠部參照點(diǎn)，使用DG16根管口探針探得近中根管口，后將離體牙樣本保存于10%的甲醛溶液，備用。

離體牙樣本置于硅膠印模材料制作的基座內(nèi)，固定牙齒的位置與角度，通過定位投照拍攝數(shù)字化根尖X片，用PicPick軟件結(jié)合Schneider法（將根管彎曲的起始點(diǎn)與根尖孔作一連線，它與根管長軸的夾角為測量角）測量根管角度。

離體牙的納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠缺損未波及根管口至根尖孔段。②髓腔無鈣化阻塞。③牙根尖孔發(fā)育完好且無破壞。④X線片上可見根管形態(tài)影像。⑤中度彎曲根管：根管彎曲度 20°～ 35°[8]。

離體牙的排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙體破壞嚴(yán)重波及髓腔者。② 髓腔鈣化阻塞者。③根尖孔未發(fā)育完成或有破壞者。④X線片上根管形態(tài)影像模糊及鈣化。⑤根管彎曲度小于20°或大于 35°。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選得到45顆下頜第一恒磨牙（每顆都有近頰和近舌2個近中根管）共90個近中根管，通過隨機(jī)化區(qū)組設(shè)計分為M3 PRO組、MTwo組和K組，每組15顆離體牙，共30個近中根管。

1.3.2 根管疏通 M3 PRO組使用機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)的#10/04疏通銼疏通根管，以ENDO-MATE DT電動馬達(dá)驅(qū)動，調(diào)整扭力為1.5 N·cm，轉(zhuǎn)速為350 r/min。MTwo組使用機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)的#10/04疏通銼疏通根管，以ENDO-MATE DT電動馬達(dá)驅(qū)動，調(diào)整扭力為1.4 N·cm，轉(zhuǎn)速為250 r/min。K組使用#10手動不銹鋼K銼，按臨床常規(guī)以平衡力法手動疏通根管。

1.3.3 根管成形 M3 PRO組使用機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備。以ENDO-MATE DT電動馬達(dá)驅(qū)動，將其限制扭力調(diào)為2.2 N·cm，轉(zhuǎn)速為350 r/min的條件預(yù)備。同時，依次使用#15/06、#25/04、#25/06成形銼到達(dá)工作長度完成根管預(yù)備。

MTwo組使用機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備。以ENDO-MATE DT電動馬達(dá)驅(qū)動，限制扭力順序?yàn)?.6、2.2、2.4 N·cm，轉(zhuǎn)速調(diào)整為280 r/min。依次使用#15/05、#20/06、#25/06 成形銼到達(dá)工作長度完成根管預(yù)備。

K組使用手動不銹鋼K銼在器械不預(yù)彎的情況下，依次使用#15、#20、#25 成形銼以平衡力法手動到達(dá)工作長度完成根管預(yù)備。

所有根管疏通和預(yù)備時均用17% EDTA進(jìn)行根管潤滑，每根銼完成預(yù)備后均使用生理鹽水及2.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管內(nèi)碎屑，以銼尖齊根尖孔水平處為預(yù)備到位標(biāo)志，記錄工作長度。

1.3.4 評價指標(biāo) 以根管疏通及預(yù)備時間、工作長度、器械變形為評價指標(biāo)。

1.3.4.1 根管疏通及成形預(yù)備時間：器械至肉眼能在根尖孔水平處看到銼尖為止，其不包括根管潤滑、沖洗和換銼的時間。

1.3.4.2 工作長度：原始工作長度減去最后一根成形銼預(yù)備結(jié)束時的根管長度。

1.3.4.3 器械變形情況：通過肉眼直視、頭戴式放大鏡（×3.5）及口腔手術(shù)顯微鏡（×10.0）等觀察器械的變形情況并記錄使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料用x—±s表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）及LSD-t檢驗(yàn)分析。定性資料用例數(shù)，百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根管疏通預(yù)備時間

3組根管疏通預(yù)備時間比較見表1。MTwo組時間均值最短（10.67±6.55）s，M3 PRO組時間均值最長（25.57±22.30）s；MTwo和M3 PRO組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 根管成形預(yù)備時間

3組根管成形預(yù)備時間比較見表1。M3 PRO組時間均值最短（43.23±22.38）s，K組時間均值最長（76.57±49.94）s；MTwo組、M3 PRO組顯著少于K組（P＜0.05），但MTwo組和M3 PRO組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.573）。

2.3 根管預(yù)備總時間

3組根管預(yù)備總時間比較見表1。MTwo組總時間均值最短（59.23±34.22）s，K組總時間均值最長（96.10±64.63）s；MTwo組、M3 PRO組顯著少于K組（P＜0.05），但MTwo組和M3 PRO組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.451）。

2.4 工作長度變化

3組工作長度變化見表1。組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中M3 PRO組工作長度改變均值最小（0.28±0.36）mm，K組工作長度改變均值最大（0.71±0.36）mm。

2.5 根管疏通銼的器械變形情況

3組器械均疏通30個根管。其中K組有2支銼肉眼可見器械變形，1支銼在放大鏡下發(fā)現(xiàn)器械變形，3支銼在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)變形，總共6支銼發(fā)生器械變形；M3 PRO 組有6支銼在肉眼下發(fā)現(xiàn)器械變形；MTwo組無論在肉眼、放大鏡和顯微鏡下均未發(fā)現(xiàn)器械變形。各組間器械變形情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 3組不同根管預(yù)備系統(tǒng)的臨床效果比較（N=90）Tab 1 Comparison of clinical effects of 3 different root canal preparation systems (N=90)

3 討論

彎曲根管在進(jìn)行預(yù)備時很容易發(fā)生根管治療并發(fā)癥，是臨床醫(yī)生的治療難點(diǎn)及改進(jìn)重點(diǎn)。手動不銹鋼K銼疏通彎曲根管有助于術(shù)者更好地了解根管的原始解剖形態(tài)[9]，但其材質(zhì)較硬，且尖端切割功能較強(qiáng)，容易導(dǎo)致根管偏移、管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。機(jī)用鎳鈦械具備良好的柔韌性、成形能力以及獨(dú)特記憶性能，但有研究[10]提示傳統(tǒng)的鎳鈦器械在根管預(yù)備過程中較手動不銹鋼器械更易分離，此現(xiàn)象在小號鎳鈦銼尤為明顯，且分離前無肉眼可分辨的形變或缺陷。因此，小號的鎳鈦器械是否適用于彎曲根管的初期疏通預(yù)備需要更多的研究提供參考。

機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)屬于傳統(tǒng)鎳鈦合金，剛性強(qiáng)的根管治療銼橫截面形態(tài)為獨(dú)特的斜“S”形，銳利的切緣與牙本質(zhì)平面幾乎垂直，增加了銼對根管內(nèi)牙本質(zhì)的切割能力[11]。機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)的根管治療銼橫截面形態(tài)呈雙“S”形，在通過冷熱復(fù)合技術(shù)處后使器械的抗疲勞提高了300%～800%，抗扭曲和彎曲折斷性能均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)工藝鎳鈦銼[12]。研究結(jié)果顯示2種機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)均可安全、順利地疏通中度彎曲根管，而MTwo組的速度相對更快，這可能是由于其鎳鈦材質(zhì)相對M3 PRO組的根管治療銼而言偏硬，切削效力更大。

本試驗(yàn)中M3 PRO組中的#10/04疏通銼出現(xiàn)解螺旋的概率較高，且其器械變形可通過肉眼辨識，警示醫(yī)生應(yīng)及時更換器械，臨床安全系數(shù)更高。雖然在MTwo組未發(fā)生器械變形，但這不意味著折斷風(fēng)險就低。有研究[10,13]顯示，通過冷加工機(jī)械切割法制作的機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)在掃描電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)使用后但未分離的器械表面邊緣變鈍及加工槽出現(xiàn)裂隙（即器械分離前的改變），容易在疏通彎曲根管中出現(xiàn)不可預(yù)估且突發(fā)的器械扭曲折斷。

本試驗(yàn)顯示，當(dāng)使用小號機(jī)用鎳鈦器械疏通根管以后，如果只計算根管成形預(yù)備時間，則M3-PRO組時間最短。這可能是由于小直徑伴大錐度的成形銼在制備的通暢通道中能顯著開敞直線段，利于后續(xù)大錐度的成形銼在根管內(nèi)推進(jìn)[14]。在有效切割牙本質(zhì)的同時，減少了器械反復(fù)進(jìn)入根管的次數(shù)及根管預(yù)備過程中產(chǎn)生碎屑的堆積，降低了后續(xù)鎳鈦銼的錐形鎖套而產(chǎn)生的根管偏移和器械分離等問題[15]，因此更適合彎曲根管的預(yù)備。

機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)的根管成形銼屬于控制記憶合金材質(zhì)，在室溫下形狀可隨意改變而無回彈，因此可以預(yù)彎，有效引導(dǎo)銼順著根管方向深入根尖部，可以更好地順應(yīng)根管的原始解剖形態(tài)預(yù)備彎曲根管[16]，減少對根管壁造成較多的切削，避免彎曲根管的直化等根管偏移并發(fā)癥。有研究[5]也發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)的根管治療銼的根管成形能力優(yōu)于臨床上應(yīng)用較廣且具有代表性的機(jī)用鎳鈦PROTAPER根管預(yù)備系統(tǒng)。因此，M3 PRO組的工作長度改變最?。≒＜0.05），更好地保持了根管形態(tài)。

綜上所述，機(jī)用鎳鈦M3 PRO系統(tǒng)具備良好的根管疏通能力，對根管工作長度改變更小，且發(fā)生形變時肉眼可見，可安全地應(yīng)用于中度彎曲根管；而機(jī)用鎳鈦MTwo系統(tǒng)根管疏通時間短、效率高，有助于減少術(shù)者操作和患者張口所產(chǎn)生的疲勞，但其形變不易辨識，突發(fā)器械分離的可能性相對較大，用于根管疏通時的安全性有待進(jìn)一步深入考察。機(jī)用鎳鈦M3 PRO和MTwo系統(tǒng)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)不同的操作需求、根管解剖形態(tài)和器械特性個性化組合根管器械的使用，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢和特點(diǎn)，在確保臨床安全的基礎(chǔ)上有效提高根管疏通、成形效率，減少器械折斷導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高根管治療的效率和成功率。