范雅丹，龔 寅，董家辰，束 蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，上海200011

牙齦退縮是牙周炎最常見的伴發(fā)病變之一，患者會(huì)出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感、食物嵌塞等癥狀且影響美觀。Miller[1]于1993年提出牙周整形手術(shù)的概念、其中牙周軟組織增量手術(shù)特指用來增加牙齒/種植體周圍的附著齦/黏膜的厚度或?qū)挾鹊氖中g(shù)，既有利于菌斑控制，阻止進(jìn)一步的牙齦退縮，又能改善患者口腔美學(xué)效果及舒適度，因此一直以來都是牙周病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。上頜前牙美學(xué)區(qū)單牙位牙齦退縮的治療是臨床上的一大挑戰(zhàn)，常見的病因主要有牙齒扭轉(zhuǎn)、咬合創(chuàng)傷、牙齦瘤切除和不良正畸力等[3]。近年來，國(guó)內(nèi)外的許多研究已經(jīng)證實(shí)了冠向復(fù)位瓣技術(shù)（colonially advanced fl ap，CAF）與上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（subepthelial connective tissue graft，SCTG）相結(jié)合，是一種適應(yīng)性廣泛、預(yù)期性良好的術(shù)式[4]。但在患牙根方缺乏附著齦或前庭較淺時(shí)，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)（lateral advanced fl ap，LAF）依然是一個(gè)可靠的選擇[5]。

LAF最早是由Grupe和Warren 2位學(xué)者提出，是治療單牙位軟組織缺損的經(jīng)典術(shù)式，適用于生物厚型、鄰牙有廣泛附著齦的病患[6]。2004年，Zucchelli等[7]學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復(fù)位瓣術(shù)（laterally moved and colonially advanced fl ap，LMCAF），術(shù)后獲得了80%的完全根面覆蓋率（root coverage rate，RC%）和96%的平均根面覆蓋率。文獻(xiàn)報(bào)道單純使用LAF治療單牙位牙齦退縮，在前牙區(qū)平均根面覆蓋率為77%[8]，磨牙區(qū)為（74±8） %[9]。本研究擬探索一種新的改良術(shù)式，將改良LAF技術(shù)與隧道技術(shù)（tunnel technique，TUN）相結(jié)合，以隧道瓣代替原來的近中垂直切口，并聯(lián)合SCTG治療上頜單牙位大范圍的軟組織缺損，術(shù)后隨訪1年觀察其軟組織增量的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65周歲。②Miller Ⅰ～MillerⅢ類上頜單牙位牙齦退縮，退縮高度（recession height，RH）≥5 mm。③鄰牙唇頰面無附著喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在全身系統(tǒng)性疾病或正在服用影響牙周組織的藥物。②懷孕或哺乳期的患者。③吸煙。納入患者在術(shù)前均接受全面的牙周基礎(chǔ)治療和專業(yè)的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，全口菌斑指數(shù)（full-mouth plaque score，F(xiàn)MPS）＜25%，全口探診出血指數(shù) （full-mouth bleeding score，F(xiàn)MBS） ＜10%。3位患者均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 臨床指標(biāo)

患牙唇側(cè)正中的探診深度（probing depth，PD）；附著喪失（clinical attachment loss，CAL）；RH，即平齊釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）至牙齦退縮最根方處的距離；退縮寬度（recession weight，RW），即CEJ處根面暴露的寬度；牙齦厚度（gingiva thickness，GT），即唇頰側(cè)正中齦溝底處牙齦的厚度；角化齦寬度（keratinized tissue width，KTW），即齦緣到膜齦聯(lián)合處的距離。

手術(shù)當(dāng)日由1位牙周?？漆t(yī)師記錄，所有的測(cè)量均使用標(biāo)準(zhǔn)的牙周探針，測(cè)量值四舍五入至最接近的0.5 mm。術(shù)后1年隨訪，根據(jù)退縮高度計(jì)算根面覆蓋率。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)Zucchelli等[10]學(xué)者提出的理論，預(yù)測(cè)患牙最大根面覆蓋（maximal root coverage，MRC）的位置。于最大根面覆蓋水平處，向遠(yuǎn)中做水平切口，擴(kuò)展2個(gè)牙位，止于其遠(yuǎn)中軸角處。于此處做向遠(yuǎn)中的斜行垂直切口，達(dá)到膜齦聯(lián)合處做回切切口以減少?gòu)埩?。使?5號(hào)刀片（Hu-friedy，美國(guó)）緩慢進(jìn)行遠(yuǎn)中半厚瓣的分離、減張。向近中擴(kuò)展1個(gè)牙位，做溝內(nèi)切口，分離隧道瓣，充分減張。減張完成后，根據(jù)缺損的高度和寬度，于腭部取相應(yīng)大小的上皮下結(jié)締組織，厚度約1 mm。將修整后的上皮下結(jié)締組織一側(cè)插入隧道瓣中，這樣既可以固定軟組織又可以為其提供血管床，提高其成活率，加快愈合。使用5-0可吸收縫線（VICRYL Rapide，VCP433H，美國(guó)）將軟組織嚴(yán)密縫合于受區(qū)，CEJ處。隨后將充分減張的遠(yuǎn)中帶蒂瓣向近中、冠方轉(zhuǎn)位，無張力縫合于患牙CEJ冠方1 mm處。充分減張后的側(cè)向瓣可以達(dá)到供區(qū)的嚴(yán)密縫合以形成良好的一期愈合，減少術(shù)后瘢痕組織的形成和并發(fā)癥的出現(xiàn)（圖1）。

1.4 術(shù)后護(hù)理及隨訪

患者術(shù)后使用0.12%氯己定含漱液含漱（2周，每日2次，每次1 min）。必要時(shí)可服用布洛芬緩解疼痛（每4～6 h 1次，每次200～400 mg）。術(shù)后2周內(nèi)避免術(shù)區(qū)機(jī)械性創(chuàng)傷，包括刷牙和使用牙線、沖牙器，日常注意飲食且避免牽拉術(shù)區(qū)。術(shù)后2周拆線，隨后可改為使用軟毛牙刷清潔術(shù)區(qū)。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常習(xí)慣。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)區(qū)的恢復(fù)情況，并根據(jù)患者牙周情況進(jìn)行必要的牙周維護(hù)治療。術(shù)后12個(gè)月，再次進(jìn)行臨床牙周指標(biāo)的檢查。

圖1 改良側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣結(jié)合隧道技術(shù)的手術(shù)過程Fig 1 Schematic diagram of the modified lateral positioned fl ap combined with tunnel technique

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本實(shí)驗(yàn)共納入3例上頜單牙位的軟組織缺損患者，均為男性，年齡分別為25、32、29歲，無全身系統(tǒng)性疾病，無吸煙史。手術(shù)患牙為單牙位的軟組織缺損，鄰牙唇頰面無附著喪失。患牙診斷分別為：牙齦瘤（術(shù)后病理診斷為外周性骨化纖維瘤）、獲得性膜齦異常（Miller Ⅲ類）、獲得性膜齦異常（Miller Ⅲ類）伴骨下缺損。3例患者均存在≥5 mm的牙齦退縮。在經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療后，使用改良LAF結(jié)合TUN，對(duì)患牙進(jìn)行軟組織增量手術(shù)，其中1例同期進(jìn)行了骨增量。（表1）

表1 上頜單牙位軟組織缺損患者一般情況Tab 1 General information of the patients with maxillary isolated soft tissue defect

2.2 患者手術(shù)及術(shù)后情況

2.2.1 病例1手術(shù)過程及術(shù)后效果 患者主訴發(fā)現(xiàn)上前牙牙齦增生1年有余。術(shù)前可見11唇側(cè)有直徑約7 mm的牙齦增生物，帶蒂、質(zhì)韌，術(shù)前診斷為牙齦瘤。行齦瘤切除術(shù)后，唇側(cè)出現(xiàn)大面積的軟組織缺損，退縮深度為5 mm，且根方無角化牙齦，達(dá)到膜齦聯(lián)合，形成了MillerⅡ類牙齦退縮。術(shù)中同期使用改良LAF結(jié)合TUN進(jìn)行了軟組織增量，手術(shù)過程及術(shù)后效果見圖2。術(shù)后1年獲得了完全根面覆蓋，美學(xué)效果良好。

圖2 病例1手術(shù)過程及術(shù)后效果Fig 2 Surgical procedure and 1-year follow-up of case 1

2.2.2 病例2手術(shù)過程及術(shù)后效果 患者主訴上前牙牙齦萎縮數(shù)年。術(shù)前可見13唇側(cè)牙齦退縮，根方僅有1 mm的角化牙齦，并向唇側(cè)傾斜，形成Miller Ⅲ類牙齦退縮。使用改良側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣結(jié)合隧道技術(shù)進(jìn)行了軟組織增量，手術(shù)過程及術(shù)后效果見圖3。術(shù)后1年獲得了最大根面覆蓋。

圖3 病例2手術(shù)過程及術(shù)后1年Fig 3 Surgical procedure and 1-year follow-up of case 2

2.2.3 病例3手術(shù)過程及術(shù)后效果 患者主訴上前牙牙齦退縮數(shù)年。術(shù)前可見11唇側(cè)遠(yuǎn)中扭轉(zhuǎn)，唇側(cè)5 mm軟組織缺損，根方僅有1.5 mm角化牙齦，形成Miller Ⅲ類牙齦退縮。同時(shí)其近中PD為9 mm，根尖X線片可見#8近中牙槽骨角型吸收根長(zhǎng)2/3，即患牙同時(shí)存在軟硬組織的缺損。首先對(duì)患牙進(jìn)行骨增量，使用骨移植材料（Bio-Oss，Geistlich，Pharma AG）0.25 g進(jìn)行牙周植骨術(shù)，同期使用改良LAF結(jié)合TUN技術(shù)進(jìn)行了軟組織增量，SCTG覆蓋于骨移植材料之上，可穩(wěn)定移植材料。手術(shù)過程及術(shù)后效果見圖4。術(shù)后1年獲得了良好的軟硬組織增量。

圖4 病例3手術(shù)過程及術(shù)后1年Fig 4 Surgical procedure and 1-year follow-up of case 3

2.2.4 臨床指標(biāo)所有患者基線及術(shù)后1年的臨床參數(shù)見表2。共納入3例患者，其中Miller Ⅱ類1例、Ⅲ類2例，RC分別為100%、66.67%和70.00%，平均RC%為（78.89±18.36） %，完全RC%為33.33%。術(shù)后1年隨訪見表2。其中CAL、RH、GT和KTW均獲得了較大的改善，而RW則改善不明顯，這可能與2例Miller Ⅲ類病例未能獲得完全根面覆蓋有關(guān)。

表2 上頜單牙位軟組織缺損患者手術(shù)后臨床指標(biāo)比較（N=3，mm）Tab 2 Comparison of clinical parameters between pre-surgery and 1-year postsurgery in patients with maxillary isolated soft tissue defect (N=3, mm)

3位患者術(shù)后均常規(guī)護(hù)理，2周內(nèi)沒有出現(xiàn)出血、感染、腫脹等并發(fā)癥，拆線時(shí)可見術(shù)區(qū)愈合良好，未見齦瓣穿孔撕裂、移植軟組織壞死、縫線脫落等愈合不良的情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，并根據(jù)患者的牙周情況對(duì)其進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及牙周維護(hù)治療。3位患者均對(duì)治療效果表示滿意。

3 討論

牙周軟組織增量手術(shù)的成功與術(shù)式的選擇息息相關(guān)?，F(xiàn)有許多成熟的術(shù)式可以用于牙齦退縮的治療，其中LAF至今仍然是治療單牙位牙齦退縮的一個(gè)可靠的選擇[11]。2015年發(fā)表的1篇5年隨訪的研究[12]中，證實(shí)了LAF治療下頜單牙位牙齦退縮的臨床效果，達(dá)到了97%的根面覆蓋率。作為帶蒂瓣的一種，LAF的優(yōu)勢(shì)在于良好的血供和大量的附著齦寬度的增加[13]。Santana等[14]在一項(xiàng)5年隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，LAF組根面覆蓋和角化齦增寬的效果優(yōu)于冠向復(fù)位瓣組。因此我們選擇了改良LAF來治療上前牙單牙位RH≥5 mm的軟組織缺損，減少了近4 mm的RH，增加了KTW。

SCTG作為牙周軟組織增量中移植物的金標(biāo)準(zhǔn)，可以起到穩(wěn)定血凝塊、增厚牙齦、改善牙齦生物型的作用[15]。本文3例患者均為牙齦生物薄型，GT的改變由（0.83±0.29） mm變?yōu)椋?.83±0.76） mm，患牙的生物型得以改善。移植軟組織的穩(wěn)定對(duì)于增量的成功與否至關(guān)重要[16]。本文采用新的術(shù)式，改良了傳統(tǒng)LAF近中的垂直切口，改為隧道瓣。隧道技術(shù)特征在于只做溝內(nèi)切口，于齦溝內(nèi)進(jìn)行牙齦軟組織的分離，操作難度較高[17]，但其優(yōu)勢(shì)在于良好的血供、營(yíng)養(yǎng)、美學(xué)和術(shù)后快速的愈合[18]。本文聯(lián)合近中隧道瓣技術(shù)，保留了患牙近中的角化牙齦組織，避免瘢痕在美學(xué)區(qū)的形成，也能起到穩(wěn)定SCTG、提供血管床、加快組織愈合的作用。

本文納入的3例患者均為不同病因?qū)е碌能浗M織缺損，缺損形式各不相同，其中1例在術(shù)中同期進(jìn)行了骨增量。2例為Miller Ⅲ類，因患牙均存在不同程度的錯(cuò)位，雖未獲得完全根面覆蓋，但均到達(dá)了術(shù)前預(yù)測(cè)的MRC的位置，1年隨訪的RC%分別為66.67%和70.00%。Lee等[19]學(xué)者使用改良LAF治療Miller Ⅲ類牙齦退縮獲得了（76.67±18.04） %的根面覆蓋率；2017年林智愷等[20]同樣使用改良LAF，獲得了93.00%的根面覆蓋率，其中Miller Ⅲ類缺損的根面覆蓋率為80.00%。本文病例RC%較低的原因可能與病例3的近中大范圍的骨缺損有關(guān)，也與本文納入病例較少有關(guān)，仍需后續(xù)研究證實(shí)。

本研究探索了一種新的術(shù)式，將改良LAF結(jié)合TUN技術(shù)，并聯(lián)合SCTG，治療上頜單牙位大范圍的軟組織缺損，1年隨訪獲得了78.89%的平均根面覆蓋率。本術(shù)式可用于不同病因?qū)е碌那把绤^(qū)單牙位大面積軟組織缺損，臨床效果穩(wěn)定，但仍需進(jìn)一步的研究來證明其與傳統(tǒng)LAF的不同應(yīng)用。