袁小亮，吳尤佳

（1 南通市第三人民醫(yī)院兒科，江蘇226006；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的兒童急性傳染病,以EV71 和CoxA16 最多見,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,以3 歲以下年齡組發(fā)病率最高。一年四季均可發(fā)病,夏秋季是全年發(fā)病高峰[1-3]。手足口病作為國家法定報告的丙類傳染病[4],傳染性強(qiáng),在兒童感染性疾病中占有重要地位。普通病例癥狀相對較輕,少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等臨床表現(xiàn),個別患兒疾病進(jìn)展十分迅速,甚至死亡,存活者常遺留嚴(yán)重后遺癥。因此,早期識別重癥手足口病對于及時、有效的診治及改善預(yù)后、降低致殘率和死亡率具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇2014 年1 月—2015 年12 月在我院住院的手足口病患兒478 例作為研究對象,其中普通病例403 例,重癥病例75 例,分析重癥病例相關(guān)的危險因素,獲得早期預(yù)警指標(biāo)。以2016 年1 月—2017 年10 月在我院住院的手足口病患兒339 例作為驗證對象,評估預(yù)警指標(biāo)對重癥手足口病的預(yù)測價值。所有患兒符合中華人民共和國衛(wèi)生部《手足口病診療指南》(2010 年版)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患兒臨床資料,包括：(1)基本信息：接觸史、性別、年齡等。(2)入院時臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、咳嗽、嘔吐、腹瀉等。(3)體格檢查。(4)入院時血常規(guī)、生化指標(biāo)及病原學(xué)檢測結(jié)果。(5)病程進(jìn)展情況,尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,觀察發(fā)生重癥的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以±s表示,組間差異性比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic 回歸分析影響重癥病例發(fā)生的危險因素,受試者工作特征曲線(ROC)評估各因素的預(yù)測價值。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒入院時臨床相關(guān)參數(shù)比較 重癥病例組白細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平高于普通病例組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。重癥病例組咽拭子檢測EV71 陽性率高于普通病例組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),而兩組間CoxA16 檢測陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組入院時臨床相關(guān)參數(shù)比較 例（%）

2.2 重癥手足口病危險因素Logistic 回歸分析 以是否是重癥病例作為因變量,以單因素分析顯示有意義的患兒白細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖、CRP、PCT、EV71作為自變量,進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析,結(jié)果顯示空腹血糖、PCT、EV71 是影響重癥手足口病的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 重癥手足口病多因素Logistic 回歸分析

2.3 單個指標(biāo)的診斷效能 PCT 單獨(dú)診斷指標(biāo)效能最高,曲線下面積(AUC)為0.884,靈敏度與特異度分別為73.21%與95.76%,最佳截斷值為2.0 ng/mL;其次為EV71 陽性,AUC 為0.765,靈敏度與特異度分別為64.29%與84.10%;再次為空腹血糖,AUC 為0.736,靈敏度與特異度分別為58.93%和93.29%。

2.4 聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能 血糖聯(lián)合PCT 診斷效能最高,靈敏度為85.71%,陽性預(yù)測值為68.57%;三種指標(biāo)聯(lián)合診斷的靈敏度最高,可達(dá)到92.86%。見表3。

表3 聯(lián)合指標(biāo)診斷效能 %

3 討 論

本研究重癥病例組入院時空腹血糖水平為(6.16±1.77)mmol/L,高于普通病例組的(5.27±0.99)mmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),多因素回歸分析顯示入院時空腹血糖為患兒重癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。重癥手足口病對患兒造成嚴(yán)重?fù)p傷與刺激,強(qiáng)烈的內(nèi)分泌反應(yīng)可導(dǎo)致代謝紊亂,血糖升高為應(yīng)激后代謝紊亂的典型表現(xiàn)之一[6-8]。重癥病例組、普通病例組白細(xì)胞計數(shù)分別為(12.45±3.94)×109/L 和(6.95±1.75)×109/L;降鈣素原(PCT)水平分別為(1.50±0.89)ng/mL 和(0.38±0.14)ng/mL;C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平分別為(30.85±10.10)mg/L 和(9.75±2.43)mg/L,兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。廖江華[9]的研究顯示,手足口病患兒CRP、PCT、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)及百分比均不同程度升高,且對重癥手足口病具有較高的診斷價值。病毒感染導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),兒茶酚胺分泌增加,中性粒細(xì)胞自儲備池中大量釋放進(jìn)入外周血液,引起白細(xì)胞計數(shù)上升。病毒對組織的侵犯導(dǎo)致炎癥因子釋放,PCT 與CRP 異常升高。PCT 是近年發(fā)現(xiàn)的識別全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[10],在正常人群血液中含量較低,當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時,IL-6、TNF-α 等炎性因子導(dǎo)致甲狀腺外組織細(xì)胞降鈣素基因表達(dá)上調(diào),血清PCT 異常升高,PCT 在血液中半衰期較長[11],容易檢測。手足口病是由腸道病毒引起,重癥病例中PCT 出現(xiàn)異常升高可能與合并其他感染有關(guān)。

重癥病例組咽拭子檢測EV71 陽性率69.33%,高于普通病例組的21.84%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。引發(fā)手足口病的腸道病毒達(dá)20 多種,以EV71 與CoxA16 最為常見。EV71 是一種新型腸道病毒,具有嗜神經(jīng)性,人群對EV71 普遍易感,感染后可獲得免疫力,但由于不同型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力,因此可反復(fù)感染發(fā)病。EV71 引起的重癥手足口病患兒病情進(jìn)展迅速,若未及時治療可并發(fā)多系統(tǒng)改變,如腦干腦炎、肺水腫或休克樣改變,危及患兒生命。因此,對EV71 的檢測應(yīng)該給予足夠重視。

本研究多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),EV71 陽性、血糖升高、PCT 升高有助于預(yù)測重癥手足口病,預(yù)測重癥手足口病的ROC 曲線下面積分別為0.765、0.736、0.884,但靈敏度均不高。根據(jù)血糖及PCT 最佳截斷值,采用以血糖≥7.0 mmol/L、PCT≥2.0 ng/mL 及EV71 陽性聯(lián)合作為預(yù)測指標(biāo),發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合預(yù)測重癥手足口病靈敏度最高,可達(dá)到92.86%,說明可作為預(yù)測重癥手足口病的有效指標(biāo),有一定的臨床應(yīng)用價值。