李婭，王倩，袁剛，駱孟，周瑩

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的表現(xiàn)形式之一，近年來MPP的重癥病例呈逐漸增多的趨勢，除呼吸系統(tǒng)病變，部分患兒還會繼發(fā)肝炎、腦膜炎、心肌炎等多臟器損傷，嚴(yán)重者甚至危及生命[1,2]。準(zhǔn)確評估重癥MPP預(yù)后對提高患兒治愈率有重要意義。MPP的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性特點，常見表現(xiàn)包括肺部浸潤、肺不張、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液等，其中以肺實質(zhì)浸潤為主[3,4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)兒童重癥MPP的胸部CT表現(xiàn)與預(yù)后的相關(guān)性報道較少，本文回顧性分析40例重癥MPP患兒的CT征象，并探討其與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

材料與方法

1.一般資料

選取2017年9月-2018年11月我院兒內(nèi)科收治的40例重癥MPP患兒為研究對象，其中男20例，女20例，年齡11月～11歲，平均(5.95±2.28)歲。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床化驗室檢查(酶聯(lián)法檢測單份血清MP-IgM>1:160)確診為支原體感染的患兒伴以下任一情況，即可診斷為重癥MPP[5]：①明顯氣促或心動過速(患兒年齡<2月，呼吸頻率≥60次/min；患兒年齡2～12月，呼吸頻率≥50次/min；患兒年齡1～5歲，呼吸頻率≥40次/min；患兒年齡>5歲，呼吸頻率≥30次/min)，伴或不伴呼吸困難和紫紺等；②低氧血癥；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或受累面積≥2/3肺；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不能滿足診斷需求；臨床資料不全；無法配合檢查。

3.胸部CT檢查

40例患兒均于入院后2天內(nèi)完成胸部CT平掃檢查。采用西門子Somatom Emotion 16螺旋CT掃描儀。所有患兒取仰臥位、頭先進(jìn)掃描體位，掃描范圍從肺尖至肺底。對于無法配合掃描的患兒，于掃描前30 min口服或直腸灌腸10%水合氯醛，劑量為0.5 mL/kg，單次不超過10 mL，入睡后平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓80 kV，自動管電流調(diào)控，管電流上限為50 mAs，準(zhǔn)直器寬度16×0.6 mm，重建層厚和間隔均為1 mm，矩陣512×512，視野350 mm×350 mm。

4.圖像分析

將原始數(shù)據(jù)傳輸至GE公司ADW 4.6后處理工作站。采用多平面重組(MPR)技術(shù)對圖像進(jìn)行冠狀面和矢狀面重組。由2位從事胸部影像診斷的高級職稱醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行分析，意見不一致時通過協(xié)商達(dá)成一致意見，并記錄結(jié)果。主要觀察指標(biāo)：病灶形態(tài)、分布、密度，累及肺葉，是否合并其他征象(如肺不張、胸腔積液、肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、病灶內(nèi)部空洞形成等)。

5.預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒體溫正常、咳嗽及氣喘癥狀緩解、肺部聽診濕啰音減少或消失、X線胸片提示肺部病灶有吸收或消失，符合以上1條及以上即認(rèn)為治療有效，歸為預(yù)后良好組。若患兒體溫?zé)o明顯下降、咳嗽癥狀和肺部體征無變化或加重、X線胸片提示肺部病灶無吸收或加重、患兒需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療或最終死亡，即認(rèn)為治療無效，歸為預(yù)后不良組。

6.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比表示。采用Fisher確切概率法比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的影像表現(xiàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.臨床預(yù)后

40例患兒采取正規(guī)治療后，預(yù)后良好者31例(31/40，占77.5%)，預(yù)后不良者9例(9/40，占22.5%)。預(yù)后不良患兒中，治療后病情無明顯改善者1例，病情加重者6例(轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療4例，進(jìn)展為壞死性肺炎2例)，死亡2例。

2.40例重癥MPP患兒的CT表現(xiàn)

病灶分布情況：病變位于單肺者30例(30/40，占75%)，雙側(cè)肺同時受累者10例(10/40，占25%)。病變累及1個肺葉者20例(20/40，占50%)，包括右肺上葉4例，右肺中葉2例，右肺下葉4例，左肺上葉7例，左肺下葉3例；累及2個肺葉者12例(12/40，占30%)；累及3個肺葉者3例(3/40，占7.5%)；累及4個及以上肺葉者5例(5/40，占12.5%)。

CT表現(xiàn)：①磨玻璃樣密度影(GGO)19例(19/40，占47.5%)，其中16例GGO內(nèi)部可見小斑片狀不規(guī)則形實變影；②片狀實變影22例(22/40，占55%)，表現(xiàn)為多葉段密度增高，邊緣模糊，鄰近葉間胸膜處邊界清晰，其中14例可見“支氣管充氣征”(圖1)；③網(wǎng)格狀改變伴小結(jié)節(jié)、斑片條索影12例(12/40，占30%)(圖2、3)，其中7例見小結(jié)節(jié)、斑片影相互融合，范圍相對局限。合并征象：肺不張21例(21/40，占52.5%)；胸腔積液17例(17/40，占42.5%)；縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大10例(10/40，占25%)；壞死空洞1例(1/40，占2.5%)。

3.不同預(yù)后患兒的CT表現(xiàn)比較

預(yù)后良好組31例，其中CT表現(xiàn)為大片狀實變影13例，發(fā)生率為41.9%(13/31)，預(yù)后不良組9例，CT表現(xiàn)均呈大片狀實變影，發(fā)生率為100%(9/9),兩組患兒在CT上的大片狀實變影發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表1)。兩組的其余影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05，表1)。

圖1患兒，男，6歲。a) 橫軸面CT(縱隔窗)示右下肺大片狀實變影伴右側(cè)胸腔積液； b) 橫軸面CT(肺窗)示病灶邊緣模糊； c) CT冠狀面重組圖示病灶實變部分密度均勻； d) CT冠狀面重組示病灶內(nèi)“支氣管充氣征”(箭)； e) 治療一周期后復(fù)查CT(肺窗)示右下肺大片實變影中出

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的CT表現(xiàn)比較 [ n(%)]

討 論

近年來，兒童MPP的發(fā)病率呈上升趨勢，相關(guān)報道也逐年增多。由于嬰幼兒機(jī)體抵抗力較弱以及肺部發(fā)育不成熟，如治療不及時，容易導(dǎo)致重癥MPP。對于重癥MPP的治療，臨床常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，大部分預(yù)后良好，但仍有部分病例治療反應(yīng)不佳，病情持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[6,7]。本組40例重癥MPP患兒，經(jīng)正規(guī)治療后大部分預(yù)后良好(31/40，占77.5%)，預(yù)后不良者9例(9/40，占22.5%)，后者包括治療后病情無明顯改善1例、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療4例、進(jìn)展為壞死性肺炎2例、死亡2例，與上述報道基本一致[8]。

臨床檢測支原體的方法很多，如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法、肺炎支原體抗體檢測、微生物快速培養(yǎng)及高倍顯微鏡檢查等[8]，這些方法能夠?qū)χгw的病原菌做出明確診斷，但無法評估患兒的整體情況。為評估疾病的危重程度，胸部CT檢查必不可少。既往影像學(xué)研究多以分析MPP的影像學(xué)特征為主[3,4]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MPP的胸部CT表現(xiàn)多樣，如間質(zhì)性改變、大片實變影、肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。也有學(xué)者關(guān)注肺炎支原體感染所致壞死性肺炎、肺膿腫的影像學(xué)特征[9]。Liu等[10]認(rèn)為MPP肺部實變范圍占據(jù)整個肺葉的2/3，或伴有胸腔積液者，可視為重癥MPP。本組結(jié)果顯示，40例重癥MPP患兒單側(cè)肺葉病變發(fā)生率(30/40，占75%)高于雙側(cè)(10/40，占25%)；病變累及1個肺葉發(fā)生率為50%(20/40)，累及2個及以上肺葉發(fā)生率亦為50%(20/40)；22例表現(xiàn)為大片實變影，12例呈網(wǎng)格狀改變伴小結(jié)節(jié)、斑片條索影，19例為磨玻璃樣密度影，其內(nèi)可見小斑片狀不規(guī)則實變影；此外，亦可合并縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大(10例)、胸腔積液(17例)、肺不張(21例)及壞死空洞(1例)等表現(xiàn)，上述表現(xiàn)與張義堂等[11]的研究結(jié)果類似。

本文通過比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患兒的胸部CT表現(xiàn)(病變性質(zhì)、范圍、部位及并發(fā)癥)，發(fā)現(xiàn)9例預(yù)后不良患兒的胸部CT表現(xiàn)均呈大片實變影(9/9，占100%)，即病變累及范圍為多葉段或占據(jù)整個肺葉的2/3及以上，而31例預(yù)后良好患兒中，表現(xiàn)為大片狀實變影13例(13/31，占41.9%)，兩組間的大片實變影發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組間的其余CT表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果提示，胸部CT表現(xiàn)對判斷重癥MPP患兒預(yù)后具有一定的價值，治療前胸部CT表現(xiàn)為大片狀實變影的患兒，臨床預(yù)后可能較差。

本研究的不足之處。①樣本量偏少，目前得到的結(jié)論只是初步研究結(jié)果，今后還需大樣本量進(jìn)一步研究。②所有病例僅進(jìn)行CT平掃，均未行增強(qiáng)掃描。Andronikou等[12]研究表明，增強(qiáng)掃描對于壞死性肺炎及肺膿腫的鑒別診斷尤為重要，膿腫壁增強(qiáng)后可見明確強(qiáng)化，而壞死性肺炎則無洞壁強(qiáng)化，明確二者診斷對于臨床是否采取介入治療具有一定的指導(dǎo)意義。本組病例中有2例進(jìn)展為壞死性肺炎，因未作CT增強(qiáng)掃描而無法判斷是否合并肺膿腫形成，均轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。當(dāng)遇到壞死空洞形成的病例，應(yīng)盡快完善CT增強(qiáng)掃描，有助于對病變的準(zhǔn)確判斷及指導(dǎo)后續(xù)治療。③9例預(yù)后不良患兒中，3例合并其他系統(tǒng)疾病，可能對臨床預(yù)后有影響，但本文未進(jìn)行深入分析，擬在今后的研究中，進(jìn)一步嚴(yán)格篩選入組病例條件，同時緊密聯(lián)系臨床，分析包含影像學(xué)在內(nèi)的多因素與臨床預(yù)后的關(guān)系。