齊 亮, 秦 妮, 趙贊棟

(1. 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合骨科, 陜西 西安, 710054;2. 陜西省西安市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 陜西 西安, 710000;3. 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院 手外科, 陜西 西安, 710054)

踝骨關(guān)節(jié)炎為踝關(guān)節(jié)常見退行性病變之一，好發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折或韌帶損傷患者，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形以及活動受限等，嚴重時甚至會致殘[1-3]。如保守治療方式對踝骨關(guān)節(jié)炎患者無效，則需進行手術(shù)治療，其中踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是臨床公認的首選術(shù)式，然而術(shù)中必須犧牲相應骨關(guān)節(jié)，會引起生物力學改變，出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)退變現(xiàn)象。研究[4-5]指出，采用關(guān)節(jié)鏡輔助進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，能夠促進骨融合，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，可獲得良好的手術(shù)療效。本研究探討了關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)情況與術(shù)后恢復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月—2018年1月收治的140例踝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，入選標準: ① 接受保守治療后無效，病程達6個月; ② 術(shù)前經(jīng)X線片檢查證實為踝關(guān)節(jié)退行性病變; ③ 具有手術(shù)適應證，且同意進行手術(shù)治療; ④ 了解兩種術(shù)式后簽署知情同意書; ⑤ 符合倫理委員會提出的研究審批要求。排除標準: ① 踝關(guān)節(jié)間隙或軟組織感染; ② 合并心腦血管疾病或者凝血功能異常; ③ 處于哺乳期或妊娠期; ④ 伴精神類疾病，無法配合診治者。按照入院順序單雙號將入選患者分為2組進行前瞻性研究，各70例。觀察組男42例，女28例; 年齡38～72歲，平均(55.13±5.86)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.63±2.37) kg/m2; 病程3～16年，平均(9.25±1.37)年; 疾病類型為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎25例，骨性關(guān)節(jié)炎18例，類風濕性關(guān)節(jié)炎27例。對照組男45例，女25例; 年齡36～74歲，平均(55.20±5.89)歲; BMI為(22.58±2.34) kg/m2; 病程4～15年，平均(9.31±1.40)年; 疾病類型為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎30例，骨性關(guān)節(jié)炎15例，類風濕性關(guān)節(jié)炎25例。2組性別、年齡、BMI、病程及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù): 采用持續(xù)硬膜外麻醉措施，患者取仰臥位，適當墊高臀部，保持屈髖、患膝位。啟動“C”臂X線機，仔細觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)情況。于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做1條探查切口，并在關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)前外側(cè)入路，詳細探查患者踝關(guān)節(jié)腔病變，處理腔內(nèi)殘留軟骨，同時清除硬化骨直至相應軟骨下骨板產(chǎn)生滲血現(xiàn)象。術(shù)中注意盡可能保留骨組織，完成軟骨清除后，需于部分骨硬化區(qū)做1個“微骨折”關(guān)節(jié)面，以促使其融合。將脛骨前骨贅充分清除，增加關(guān)節(jié)操作空間，然后清除關(guān)節(jié)軟骨組織，后足后翻0～5 °。對踝骨內(nèi)翻與外翻畸形進行適當調(diào)整，如畸形不嚴重，術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡輔助下即能調(diào)整，如畸形嚴重，需采取開放手術(shù)方法?！癈”臂X機輔助條件下，選擇脛骨內(nèi)側(cè)，以經(jīng)皮方式放入2枚空心螺釘，并使克氏針經(jīng)脛骨直至距骨(切忌進入距下關(guān)節(jié))，注意脛骨-距骨關(guān)節(jié)面應緊密嵌壓。

對照組采用開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù): 于外踝中心上方5 cm左右部位做皮膚切口，順著腓骨往下延伸約10 cm, 沿足外側(cè)一直延伸至患者第四跖骨底?？刂魄锌谏钸_骨面，并剝離骨膜，充分顯露手術(shù)野，然后在脛腓聯(lián)合上方2 cm部位斜形截斷腓骨，以此顯露踝關(guān)節(jié)。清除關(guān)節(jié)軟骨面、滑膜及纖維瘢痕組織，有效切除殘留松質(zhì)骨面，確保足處于5～10 °外旋、0 °背曲以及0～5 °外翻狀態(tài)，采用薄型撐開器將其踝關(guān)節(jié)撐開，然后對合脛骨以及距骨，于“C”臂機透視下觀察脛距關(guān)節(jié)對合情況，分別經(jīng)皮由患者脛骨遠端前側(cè)及后側(cè)植入導針直至距骨體后、前側(cè)，順著導針植入相應中空加壓螺釘(購自瑞士Synthes公司)對脛距關(guān)節(jié)面進行加壓固定，并于脛骨距骨外側(cè)面有效置入加壓鋼板，采用螺釘固定之后，于“C”臂機透視下觀察患肢力線是否良好，最后留置引流管，進行縫合處理。

1.3 觀察指標

術(shù)后2組患者定期回院復查，詳細記錄各量表評分及并發(fā)癥情況。比較2組治療前后(術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月)的視覺模擬評分法(VAS)評分、美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分、踝關(guān)節(jié)評分標準(Kofoed)評分，并觀察2組圍術(shù)期指標(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)融合時間、住院時間)、術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、力線異常、神經(jīng)損傷、纖維性粘連、踝周腫痛等)。VAS評分[6]范圍0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重; AOFAS踝-后足功能評分[7]總分100分，評分越高表示踝功能較好; Kofoed評分[8]涉及疼痛(0～50分)、功能(0～30分)和活動度(0～20分)3項內(nèi)容，評分越高表示踝關(guān)節(jié)功能較強。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)融合時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 治療前后VAS評分比較

術(shù)前, 2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后3、6個月時，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分

VAS: 視覺模擬評分法。與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前后AOFAS踝-后足功能評分比較

術(shù)前與術(shù)后3個月時, 2組AOFAS踝-后足功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后6個月時，觀察組AOFAS踝-后足功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后AOFAS踝-后足功能評分比較 分

AOFAS: 美國矯形外科足踝協(xié)會。

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 治療前后Kofoed評分比較

術(shù)前, 2組Kofoed各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后3、6個月時，觀察組疼痛、功能、活動度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Kofoed評分比較 分

Kofoed: 踝關(guān)節(jié)評分標準。與對照組比較, *P<0.05。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)目前發(fā)展較為成熟，臨床療效顯著，是大多數(shù)晚期踝關(guān)節(jié)炎患者的主要外科治療方式[9]。隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床采用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助骨折固定、踝關(guān)節(jié)融合以及韌帶重建等均已取得成功[10-11]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于踝關(guān)節(jié)局部創(chuàng)傷導致皮膚條件較差的患者尤其適用，該類患者實施開放性手術(shù)一般無從下手，同時切口難以愈合，容易導致手術(shù)失敗。與開放融合術(shù)相比，采用關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)視野清晰、損傷更輕、清理徹底、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短和并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。然而，關(guān)節(jié)鏡輔助下進行手術(shù)具有校正畸形能力差的缺點，故不適用于踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴重內(nèi)外翻畸形患者[12-13]。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)融合時間和住院時間顯著短于對照組，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)論一致，說明相較于開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能減少術(shù)中出血，加快術(shù)后康復進程。分析原因，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，醫(yī)師手術(shù)視野清晰，利于確定合適切口與手術(shù)入路，從而避免損傷血管，降低術(shù)中出血量，且與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)只需于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)做長度5 mm切口直接進入，明顯縮短了入路時間及術(shù)后縫合時間[15-16]。此外，小切口關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)不會嚴重損傷鄰近軟組織，且不損傷局部結(jié)構(gòu)與周圍血運，對患者術(shù)后關(guān)節(jié)融合更有利，從而縮短了住院時間[17-19]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時VAS評分均顯著低于對照組，術(shù)后6個月AOFAS踝-后足功能評分顯著高于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)益于患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解，可促進踝-后足功能恢復。觀察組術(shù)后3、6個月時的疼痛、功能、活動度評分均顯著高于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，與李剛等[20]研究結(jié)論一致，說明關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、功能以及活動度恢復更為有利，且能降低術(shù)后并發(fā)癥風險，改善患者預后[21-24]。

綜上所述，相較于開放性融合術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝骨關(guān)節(jié)炎患者能夠降低手術(shù)風險，促進術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度與功能恢復，有效改善患者疼痛癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本次研究具有樣本量小、容易受個體差異影響等不足，有待后續(xù)開展大樣本研究進一步深入分析。