王若朋, 陳炳芳, 陳建平

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 常州, 213000)

胰腺液體積聚(PFCs)是急慢性胰腺炎、外傷、腫瘤及手術(shù)引起胰腺損傷后的常見并發(fā)癥。既往對胰腺液體積聚的治療多采用外科手術(shù)或經(jīng)皮引流。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡已成為治療胰腺液體積聚的優(yōu)先選擇。本研究對胰腺液體積聚的分類、不同類型積聚的內(nèi)鏡治療方式、不同的內(nèi)鏡術(shù)式及常見的并發(fā)癥綜述如下。

1 PFCs的定義與引流指征

2012年新修訂的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[1]將胰腺局部并發(fā)癥稱為胰腺液體積聚，是指各種原因引起胰腺實質(zhì)及鄰近器官異常液體積聚，包括急性胰周液體積聚(APFC)、胰腺假性囊腫(PPC)、急性壞死性積聚(ANC)和包裹性壞死(WON) 。

一般間質(zhì)水腫性胰腺炎形成APFC和PPC, 壞死性胰腺炎形成ANC和WON。根據(jù)2012亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn), PPC是指胰腺外纖維組織或肉芽組織包裹的液體積聚，常無壞死或有輕微壞死，一般在間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)生4周后成熟; WON是指壞死性胰腺炎發(fā)病4周后，成熟的胰腺和/或胰周壞死組織被邊界清楚的胰腺壁包裹而成的液體積聚; APFC是指間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)的胰腺積液，無胰腺壞死及假性囊腫的特征; ANC是指發(fā)生于壞死性胰腺炎的液體或壞死組織積聚，包括胰腺或胰周組織壞死。對于PFCs的分類，一般需要依據(jù)增強(qiáng)CT, 不同分類PFCs的治療方案也各異。

2 PFCs的引流指征

大多數(shù)PFCs可自行消退，一般無需內(nèi)鏡干預(yù)。PFCs的引流指征取決于臨床表現(xiàn)[2-3]。PFCs患者的臨床表現(xiàn)主要為PFCs對毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的壓迫癥狀，常見的有腹痛、后背痛、胃腸道梗阻、納差、膽道梗阻、黃疸及對腹腔大血管的壓迫。此外，當(dāng)PFCs合并感染時，可引起發(fā)熱甚至敗血癥，感染嚴(yán)重者可形成胰瘺。當(dāng)存在上述臨床表現(xiàn)時，可行引流術(shù)治療，無癥狀性的PFCs可繼續(xù)觀察。

一般PPC與WON具備施行內(nèi)鏡引流指征。通常發(fā)病時間小于4周，未形成成熟囊壁的APFC、ANC不進(jìn)行引流，但如果出現(xiàn)壓迫癥狀或者感染難以控制時，在胰腺炎發(fā)病2周后亦應(yīng)考慮進(jìn)行引流[4]。

3 胰腺液體積聚的內(nèi)鏡治療方式

PPC與WON的囊內(nèi)內(nèi)容物不同，因而內(nèi)鏡治療方式也不同。PPC的治療方有ERCP胰管支架置入術(shù)、透壁引流術(shù)或二者聯(lián)合。具體術(shù)式取決于囊腫是否與主胰管相通、囊腫的解剖位置、囊腫的大小。透壁引流術(shù)是PPC的首選治療方式，囊腫與主胰管相通時置入胰管支架。WON的治療方式則是行透壁引流術(shù)聯(lián)合鼻囊腫引流，并聯(lián)合抗生素治療，如果患者48～72 h癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，則升階梯，行內(nèi)鏡下壞死組織切除術(shù)[3, 5-6]。

3.1 ERCP胰管支架置入

PFCs中的液性成分來自胰腺經(jīng)主胰管或分支胰管流出的胰液。對于連接主胰管的PFCs，可以行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)置入胰管支架。急性胰腺炎引起的主胰管破裂在胰管支架引流后常自行封閉，而慢性胰腺炎引起的PFCs要長期引流[7]。經(jīng)ERCP放置胰管支架可以開通炎性狹窄的胰管，或解除結(jié)石引起的胰管梗阻，可將胰腺分泌的胰液引流入十二指腸，避免胰液反復(fù)流入PFCs腔內(nèi)，引起疾病的遷延不愈。胰管支架的胰尾段可直接置入PFCs內(nèi)，行ERCP胰管支架置入術(shù)常見不良反應(yīng)有ERCP相關(guān)胰腺炎、逆行性PFCs感染、手術(shù)相關(guān)主胰管瘢痕形成[3]。

有學(xué)者對于是否應(yīng)在透壁引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合ERCP胰管支架置入以改善預(yù)后得出了相反的結(jié)論，目前尚無統(tǒng)一意見。2010年一項納入110例患者的單中心隊列研究[8]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合置入胰管支架與單純引流術(shù)相比，治愈率更高(97.5% vs.80.0%,P=0.01)。2016年另一項納入375例患者的多中心回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療與單純引流術(shù)相比，長期癥狀緩解率(67.0% vs.71.0%,P=0.79)或長期影像學(xué)緩解率(62.0% vs.69.0%,P=0.61)無顯著差異，不良事件發(fā)生率也相似(14.0% vs.15.0%,P=0.23)。上述研究的缺陷是未對納入的病例根據(jù)胰管是否破裂進(jìn)行分類，聯(lián)合治療組的胰管破裂患者數(shù)高于單純透壁引流組，而且不同中心的干預(yù)時機(jī)、操作技術(shù)存在異質(zhì)性。因此，聯(lián)合引流是否優(yōu)于單純透壁引流尚存爭議。

約50.0%的急性壞死性胰腺炎合并胰管離斷綜合征(DDS), 即遠(yuǎn)端(尾部)的一部分胰腺與主胰管完全分離，這一分離的胰段持續(xù)分泌胰液，但胰液無法流入胰管，因此形成胰瘺[10-11], 這也是PFCs形成的病理機(jī)制之一。ERCP置入胰管支架對于這種類型的PFCs無效，但內(nèi)鏡下透壁引流術(shù)可治療。

3.2 透壁引流術(shù)

透壁引流術(shù)是最早的內(nèi)鏡下治療PFCs的方法，在1975年由Rogers[12]首次提出。目前，內(nèi)鏡下透壁引流術(shù)具備與外科手術(shù)相似的治愈率，但具有更低的不良事件發(fā)生率、更短的住院時間和更少的治療費用，已作為PPC首選治療方式[13-14]。

透壁引流術(shù)是普通胃鏡下選擇PFCs凸向胃壁或者十二指腸壁的部位，細(xì)針穿刺入囊腔，抽吸囊液，注射造影劑，插入導(dǎo)絲，擴(kuò)張竇道，置入塑料支架。一般置入2根塑料支架[3]。透壁引流術(shù)的局限性: 胃鏡直視下盲穿需鏡下可見胃壁或十二指腸壁的腔內(nèi)凸起才可進(jìn)行。此外，盲穿易誤穿血管或引起支架移位。1992年，Grimmand[15]提出超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下透壁引流術(shù)，規(guī)避了上述不足，可適用于距離胃壁或十二指腸壁1 cm以內(nèi)的PFCs。此外，應(yīng)用EUS可在術(shù)中測量囊腔大小并據(jù)此選擇合適的支架，根據(jù)超聲表現(xiàn)鑒別PFCs與胰腺囊性腫瘤、假性動脈瘤并評估PFCs腔內(nèi)是否存在增強(qiáng)CT未能發(fā)現(xiàn)的固體壞死物。目前，PPC的主流治療方式即EUS引導(dǎo)下的透壁引流術(shù)。

一般對于PPC僅置入塑料支架(7F-10F), 塑料支架對無并發(fā)癥的PPC治療有效，但若PPC合并感染，因塑料支架內(nèi)徑過小，常引起支架堵塞而需拔除、重新置入。另外，感染性的PPC需內(nèi)鏡下反復(fù)予生理鹽水沖洗，塑料支架不便于沖洗操作[7]。目前有學(xué)者提出置入金屬支架治療PPC。金屬支架主要有2類，即自膨式金屬支架和雙蘑菇頭支架。金屬支架的優(yōu)勢在于放置簡便(置入金屬支架的步驟與置入塑料支架類似，但只需建立1個人工竇道)、內(nèi)徑大(>10 mm), 引流充分、迅速，不易堵塞，可容內(nèi)鏡直接進(jìn)入PFCs腔內(nèi)操作。但自膨式金屬支架易移位，既往在金屬支架內(nèi)放置1根塑料支架作為錨定[16]。目前有帶尾的金屬支架和雙蘑菇頭支架，有利于附著在胃壁及PFCs腔內(nèi)降低移位風(fēng)險[17], 但國內(nèi)此類支架尚處于試驗階段，目前臨床上一般使用覆膜膽道支架。最新一項納入681例患者的Meta分析[18]提示，與塑料支架相比，金屬支架治愈率更高(93.8% vs.86.2%,P=0.009), 不良事件發(fā)生率更低(10.2% vs.25.0%,P=0.010), 與其他研究結(jié)論[19-21]類似。

3.3 內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)

內(nèi)鏡下壞死組織切除術(shù)(DEN)是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)手術(shù)的一種，用于升階梯治療WON。前期的定位、造瘺、擴(kuò)張步驟與透壁引流術(shù)相同，將塑料支架拔除后擴(kuò)張竇道，置入金屬支架，并通過支架予沖洗，用取石網(wǎng)、圈套器、鼠齒鉗等器械清掃PFCs內(nèi)的壞死組織。置入金屬支架可提供一個穩(wěn)定的進(jìn)入WON囊腔的通道，但若無金屬支架，則在拔除塑料支架的基礎(chǔ)后，每次DEN操作前予細(xì)針穿刺、擴(kuò)張針道，建立人工竇道后行清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)結(jié)束再置入1根鼻囊腫引流管。理想的DEN術(shù)后表現(xiàn)是清掃后露出粉色的囊壁肉芽組織，但注意應(yīng)避免用力剝離附著囊腫壁的壞死物引起出血和穿孔。DEN術(shù)后需多次復(fù)查及清掃，平均每2～3 d行1次壞死組織清創(chuàng)，至壞死組織被完全清除[22]。對于清創(chuàng)術(shù)的頻率，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)[23]報道起始的頻率為每3～7 d行1次清創(chuàng)術(shù)，當(dāng)CT上囊腔吸收可拓寬至14～28 d行1次。清創(chuàng)3～5 d后如果臨床病情無明顯改善，增強(qiáng)CT仍顯示有壞死組織，需再次進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)術(shù)。有文獻(xiàn)報道1～4 d清創(chuàng)1次[24]?？傊鍎?chuàng)次數(shù)不限，頻率約每3 d行1次，直到病情好轉(zhuǎn)。

常規(guī)予生理鹽水沖洗PFCs囊腔，文獻(xiàn)[25]推薦予雙氧水1∶5或1∶10的比例稀釋取代生理鹽水，有助于壞死組織崩解，方便內(nèi)鏡下清掃。文獻(xiàn)[26]推薦聯(lián)合鼻囊引流可促進(jìn)壞死物的液化和引流。2016年ASGE指南[3]、2016年亞洲共識[6]提出置入雙蘑菇頭支架。美國最新的一項多中心隊列研究[23]報道, DEN的成功率為91.3%, 并發(fā)癥發(fā)生率32.0%, 死亡率5.8%。日本的一項類似的多中心隊列研究[27]報道的成功率為75.0%, 并發(fā)癥發(fā)生率33.0%, 死亡率11.0%。Gardner[28]發(fā)現(xiàn), DEN較透壁引流術(shù)成功率更高(88.0% vs.45.0%,P<0.01), 并發(fā)癥發(fā)生率相似。

DEN常見的并發(fā)癥是出血，少見的并發(fā)癥有穿孔、空氣栓塞[23, 27]。出血事件主要發(fā)生在內(nèi)鏡對壞死組織清創(chuàng)時，大部分可鏡下止血，但亦有需要外科手術(shù)止血或血管介入栓塞術(shù)的報道。為保障患者生命安全, DEN需要由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。對于一般情況較差的患者，行DEN術(shù)需綜合利弊后決定。

4 常見的并發(fā)癥

內(nèi)鏡引流術(shù)常見的并發(fā)癥有支架放置不當(dāng)/移位、出血、穿孔、空氣栓塞。支架放置不當(dāng)/移位是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2%～8%[29-31]。支架可向外移位至胃、十二指腸內(nèi)，或者向內(nèi)進(jìn)入PFCs腔內(nèi)。塑料支架因內(nèi)徑小、無固定裝置而易移位，而自膨式金屬支架因支架內(nèi)徑短，同樣容易放置不當(dāng)。雙蘑菇頭支架因可自動釋放且兩端有錨定裝置，較少發(fā)生此類并發(fā)癥[31]。通常，在賁門處放置支架的最后過程中，由于內(nèi)鏡視野受限容易發(fā)生移位，在操作中緩慢退出、扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可以預(yù)防此類并發(fā)癥[32]。支架移位一般需取出后重新放置，但當(dāng)PFCs囊壁破壞后，需外科手術(shù)處理。

出血是內(nèi)鏡引流術(shù)另一個常見的并發(fā)癥，發(fā)生率1%～10%[29, 33-35]。出血可發(fā)生在內(nèi)鏡操作術(shù)中穿刺、擴(kuò)張竇道時，在術(shù)后形成假性動脈瘤時也可發(fā)生出血。在取出支架時，由于組織生長覆蓋支架，也常見出血。少量出血可通過電凝、注射腎上腺素、鉗夾、或球囊壓迫止血，當(dāng)出現(xiàn)動脈破裂引起的大出血時，需立即DSA術(shù)血管栓塞或外科急診剖腹探查[36]。2014年，國外有上消化道止血噴劑應(yīng)用于透膜引流術(shù)中出血的報道[37], 但此類新型止血技術(shù)目前尚未推廣，且國內(nèi)并未上市。

穿孔的發(fā)生率不足4%[35, 38]。穿孔常出現(xiàn)在術(shù)中胃腸壁與PFCs囊壁分離時，向囊腔內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)絲時也易因操作失誤穿破囊腔。在應(yīng)用大直徑球囊、非同軸針刀擴(kuò)張竇道時也易發(fā)生穿孔[35]。由于PFCs在術(shù)前常已引起腹痛，因此穿孔引起的腹痛常被忽視，術(shù)后復(fù)查CT有助于早期發(fā)現(xiàn)穿孔。對于穿孔的處理，當(dāng)支架末端位于腹膜后，或者穿孔合并腹膜炎時需外科手術(shù)，而其他情況患者病情穩(wěn)定時，可予禁食、補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用抗生素保守治療[22, 39]。

空氣栓塞較少出現(xiàn)，發(fā)生率小于1%, 但可致死。DEN術(shù)中，血流與空氣的長時間接觸可增加發(fā)生栓塞的風(fēng)險，內(nèi)鏡操作時應(yīng)用CO2可能有助于減少發(fā)生此類并發(fā)癥發(fā)生[22, 40]。

5 小 結(jié)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡治療已逐漸成為PFCs安全可行的治療方案。具體的治療方案取決于PFCs的分類及解剖結(jié)構(gòu)，消化內(nèi)鏡的治療方式有經(jīng)ERCP胰管支架置入、透壁引流術(shù)和內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)。內(nèi)鏡引流的并發(fā)癥應(yīng)通過更加安全、精細(xì)的手術(shù)操作避免。與塑料支架相比，新出現(xiàn)的自膨式金屬支架提供了更有利的治療途徑。