尤媛媛 張國(guó)龍 陳裕

結(jié)核病是嚴(yán)重影響人們身體健康的主要傳染病之一，耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是當(dāng)前全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織(WHO)《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》[1]顯示，2018 年全球新發(fā)耐利福平結(jié)核病(RR-TB)患者估算約為48.4萬(wàn)例，其中MDR-TB約占 78.0%；我國(guó)6.6萬(wàn)例，占14.0%，位列第二；耐藥結(jié)核病疫情極為嚴(yán)峻，其防治已成為全球和中國(guó)結(jié)核病控制需要密切關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。由于耐藥結(jié)核病患者治療周期長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)多、治愈率低，給結(jié)核病防治帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2]。相關(guān)研究顯示，MDR-TB患者治療依從性是影響治療效果的重要因素。因此，筆者對(duì)河南省傳染病醫(yī)院診治的120例初治耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者的治療依從性及其影響因素進(jìn)行整理和分析。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象及一般資料

選取2015年10月至2017年3月在河南省傳染病醫(yī)院確診(河南省唯一一家三級(jí)傳染病醫(yī)院)，并在該院接受住院治療及后期隨訪(fǎng)的全部初治MDR-PTB患者120例；所有患者自開(kāi)始治療起，均追蹤觀(guān)察24個(gè)月。其中，男92例，女28例。年齡13～77歲，中位年齡29.50歲。本組患者中，肺結(jié)核并發(fā)艾滋病4例；并發(fā)糖尿病28例；抗結(jié)核藥物治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者40例。職業(yè)為農(nóng)民65例，務(wù)工或服務(wù)員27例，學(xué)生9例，干部或職工14例，其他(無(wú)職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷(xiāo)售人員)人員5例；文化程度初中及以下72例，高中及以上48例；經(jīng)濟(jì)狀況較好者50例，一般者33例，較差者37例；結(jié)核病防治核心信息掌握較好者76例，較差者44例?；颊哚t(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)52例，城鄉(xiāng)居民49例，城鄉(xiāng)職工14例，其他(自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))5例。他人督導(dǎo)服藥49例，自服藥71例。

二、研究方法

1. 回顧性收集120例研究對(duì)象的病歷及隨訪(fǎng)資料，包括：(1)患者的一般情況，即性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類(lèi)型、服藥方式等。(2)患者治療相關(guān)情況介紹，即治療期間的藥物不良反應(yīng)情況，患者的治療依從性情況。治療前6個(gè)月每月檢査肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)等1次；每3個(gè)月進(jìn)行1次胸部X線(xiàn)攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)復(fù)查。治療后18個(gè)月每2個(gè)月檢査1次肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)等；每6個(gè)月進(jìn)行1次胸片復(fù)查。個(gè)別研究對(duì)象的資料不全，則采用電話(huà)溝通確認(rèn)。

2.采用《全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查知曉率調(diào)查問(wèn)卷》開(kāi)展調(diào)查，收集患者對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)的認(rèn)知程度信息。該問(wèn)卷包括5條核心知識(shí)：(1)肺結(jié)核主要是通過(guò)哪些途徑傳播；(2)您認(rèn)為出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核；(3)如果懷疑自己得了肺結(jié)核，應(yīng)該到哪兒看病；(4)全國(guó)對(duì)肺結(jié)核的檢査和治療有免費(fèi)政策嗎；(5)肺結(jié)核能治好嗎。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用一對(duì)一方式進(jìn)行調(diào)查，課題組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)問(wèn)卷工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和復(fù)核驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)糾正，確保問(wèn)卷調(diào)查合格。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷120份， 回收有效問(wèn)卷120份，有效率100.00%。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.治療依從性：患者完成24個(gè)月全療程，實(shí)際服藥次數(shù)在應(yīng)服藥總次數(shù)的90%以上，且每次服藥都遵醫(yī)囑；應(yīng)做但未做復(fù)查次數(shù)不多于1 次；滿(mǎn)足以上條件者則定義為依從性好，否則為依從性差[3]。

2.對(duì)結(jié)核病防治核心信息的認(rèn)知程度：結(jié)核病防治知識(shí)按照5條核心信息為準(zhǔn)[4]，了解3條及以上者定義為知曉(認(rèn)知水平好)，否則為不知曉(認(rèn)知水平差)[3]。

3.經(jīng)濟(jì)狀況：患者月平均收入高于3000元者定義為經(jīng)濟(jì)情況較好；月平均收入3000元者定義為一般；低于3000元者定義為較差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙機(jī)錄入，采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用非條件logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，以判斷各相關(guān)因素與治療依從性之間的聯(lián)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究中不同變量的賦值情況見(jiàn)表1。

結(jié) 果

一、MDR-PTB患者治療依從性

120例患者中，依從性較差者35例，患者因各種原因中斷治療。其中，連續(xù)治療未滿(mǎn)6個(gè)月者4例，不足12個(gè)月者10例，不足18個(gè)月者13例，連續(xù)治療滿(mǎn)18個(gè)月者8例。中斷治療的原因主要是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，其次是癥狀改善和發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

二、MDR-PTB患者藥物治療依從性的單因素分析

以治療依從性為因變量，患者性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認(rèn)知、醫(yī)保類(lèi)型、服藥方式等因素為自變量，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認(rèn)知、服藥方式等因素與初治MDR-PTB患者治療依從性相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見(jiàn)表2。

三、影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以治療依從性為因變量，患者性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病防治核心信息認(rèn)知、醫(yī)保類(lèi)型、服藥方式等因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者經(jīng)濟(jì)狀況差、發(fā)生藥物不良反應(yīng)、自服藥及對(duì)結(jié)核病防治核心信息的認(rèn)知水平差是治療依從性的主要危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見(jiàn)表3。

注a：包括“無(wú)職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷(xiāo)售人員”；b：包括“全自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”

表2 初治MDR-PTB患者治療依從性影響因素的單因素分析

續(xù)表2

注a：包括“無(wú)職業(yè)者、餐飲業(yè)者、銷(xiāo)售人員”；b：包括“全自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”

表3 初治MDR-PTB患者治療依從性影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

MDR-PTB患者具有治療周期長(zhǎng)、傳染期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、藥物不良反應(yīng)多、治療成功率低等特點(diǎn)。2019年WHO全球結(jié)核病報(bào)告[1]顯示，最近的治療結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示全球結(jié)核病治療成功率為85%，耐藥結(jié)核病治療成功率僅為56%。治療依從性是影響治療成功率的最關(guān)鍵因素。本研究收集整理研究對(duì)象的一般信息，服藥方式、疾病相關(guān)情況及對(duì)結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知信息，分析影響患者治療依從性的各類(lèi)因素，為MDR-TB防治工作重點(diǎn)提供參考。

一、影響治療依從性的主要危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)

(一)患者經(jīng)濟(jì)狀況

患者經(jīng)濟(jì)狀況差是導(dǎo)致其依從性差的最首要危險(xiǎn)因素，與多個(gè)研究一致[3,5]。MDR-TB臨床化療方案需要5～6種包括針劑在內(nèi)的藥物聯(lián)合使用[6]，療程長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月及以上，較非MDR-TB患者的治療費(fèi)用昂貴，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張艷秋等[7]對(duì)河南省肺結(jié)核患者門(mén)診診療費(fèi)用分析顯示，MDR-TB患者費(fèi)用數(shù)倍于其他類(lèi)型結(jié)核病患者。申麗君等[8]按照中國(guó)《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑(2012年版)》治療方案測(cè)算患者治療總費(fèi)用區(qū)間為1.95萬(wàn)元/例～12.70萬(wàn)元/例，總例均費(fèi)用為6.66萬(wàn)元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于河南省人民醫(yī)療保健費(fèi)用支出水平[9]。

結(jié)合結(jié)核病防控形勢(shì)和現(xiàn)狀，我省深入貫徹落實(shí)醫(yī)改政策，2018年率先推行結(jié)核病按病種付費(fèi)政策，遴選診療方案比較明確、診療技術(shù)比較成熟的6個(gè)肺結(jié)核病種實(shí)行按病種付費(fèi)，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍。MDR-PTB就是其中的一種。門(mén)診和住院治療均可享受該政策，從而提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平。經(jīng)初步估算，一個(gè)參保年度內(nèi)，MDR-TB患者門(mén)診最高可報(bào)2萬(wàn)元，住院最高可報(bào)1.5萬(wàn)元，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我院作為傳染病醫(yī)院，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生職能，嚴(yán)格規(guī)范結(jié)核病診療流程，積極爭(zhēng)取機(jī)會(huì)為患者減輕負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮河南省福利彩票公益金救助貧困或低收入傳染病患者項(xiàng)目作用，2018年起支持貧困結(jié)核病患者的公益救助，最高每人可獲得1萬(wàn)元的救助，在一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？傊瑴p輕MDR-TB患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要長(zhǎng)期努力并不斷創(chuàng)新機(jī)制。

(二)藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)是患者治療依從性差的又一危險(xiǎn)因素，與多個(gè)研究結(jié)果一致[10]。臨床上常見(jiàn)的如藥物性肝損傷、聽(tīng)力下降、耳鳴、胃腸道不適、關(guān)節(jié)酸痛、精神神經(jīng)毒性反應(yīng)等，發(fā)生后如處理不當(dāng)容易造成治療中斷、失敗，以及誘導(dǎo)或加重耐藥的產(chǎn)生[6]。因此，正確處理MDR-TB患者化療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，對(duì)于提高M(jìn)DR-TB患者治療的依從性及治療成功率具有重要的意義。作為臨床醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)向患者宣傳教育每種藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)知識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)的心理準(zhǔn)備。在診療過(guò)程中，熟練掌握并密切觀(guān)察藥物不良反應(yīng)，詳細(xì)地記錄、匯報(bào)、監(jiān)測(cè)，并采取及時(shí)有效的防控和處置措施，最大限度地應(yīng)對(duì)已發(fā)生的不良反應(yīng)或避免可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，保障患者化療周期內(nèi)的持續(xù)、規(guī)范治療，降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療依從性差。

(三)結(jié)核病防治核心信息知曉率

結(jié)核病防治核心信息知曉率低是患者治療依從性差的主要危險(xiǎn)因素之一。這與連展等[11]的研究結(jié)果一致。結(jié)核病知識(shí)知曉率低的患者，不能充分認(rèn)識(shí)結(jié)核病的危害，以及規(guī)律服藥和堅(jiān)持完整療程服藥對(duì)結(jié)核病治愈的重要性。因此，當(dāng)自覺(jué)癥狀緩解或消失時(shí)會(huì)自行中斷治療，導(dǎo)致病灶遷延不愈，治療失敗。因此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需進(jìn)一步加大醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其健康教育和促進(jìn)的能力和素養(yǎng)，增進(jìn)對(duì)結(jié)核病患者尤其是MDR-TB患者健康教育和促進(jìn)的效果。

(四)服藥方式

本研究結(jié)果提示，服藥方式也是影響患者治療依從性的因素。近些年在我國(guó)的結(jié)核病防治實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)的執(zhí)行率較低，并不適合于每個(gè)地區(qū)或每例結(jié)核病患者，難以在我國(guó)全面推廣[12]。但值得注意的是，本研究120例患者中實(shí)現(xiàn)他人督導(dǎo)服藥方式的僅49例，顯示自服藥是治療依從性的危險(xiǎn)因素，有他人(尤其是家人)督導(dǎo)服藥的患者依從性較高，與宋濤等[13]的研究一致。國(guó)內(nèi)外研究顯示，家庭支持度將直接影響MDR-PTB患者的治療依從性和治愈率[14-16]。隨著生活節(jié)奏和生活壓力的增加，農(nóng)村外出務(wù)工人員逐年增多，患者得到家人的提醒、關(guān)心也大打折扣，導(dǎo)致治療依從性差。目前，各種創(chuàng)新性的督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)方法也在不斷研究實(shí)踐中，包括電子藥盒、手機(jī)短信技術(shù)等在未來(lái)的發(fā)展中將能夠很大程度上提高患者的依從性。

二、研究?jī)?yōu)勢(shì)與不足

為減少分析結(jié)果的偏倚，本研究篩選了初治MDR-PTB患者，減少了復(fù)治患者的干擾，但未能夠?qū)Σ煌闹委煼桨浮⒉煌乃幬锊涣挤磻?yīng)類(lèi)型進(jìn)行分析，更深入全面的分析還需要樣本量更大、數(shù)據(jù)更完整、分類(lèi)更明確的研究。另外值得注意的是，120例研究對(duì)象中30歲以下者60例，占50.00%，顯示MDR-PTB患者傾向于年輕化，對(duì)MDR-PTB的防控也是一個(gè)重要提醒，但具體還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入的分析研究。

綜上所述，MDR-PTB患者的治療依從性是決定治療成功與否的關(guān)鍵，患者經(jīng)濟(jì)狀況差、藥物不良反應(yīng)、對(duì)結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知差，以及自服藥方式等是治療依從性的主要危險(xiǎn)因素。作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，今后應(yīng)著眼于這些重點(diǎn)因素，探索合適的MDR-TB患者診療、管理政策和措施，對(duì)提高M(jìn)DR-TB患者治療成功率，以及提升整個(gè)結(jié)核病防控工作水平將有重要的意義。