姜爽爽 鄭海倫 曹麗婭 羅萍

肺外結(jié)核約占結(jié)核病的25%～30%，淋巴結(jié)結(jié)核居首位，其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，約占整個(gè)淋巴系統(tǒng)結(jié)核的80%～90%[1]。因患者就診時(shí)機(jī)及病程進(jìn)展不同，淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣。筆者回顧性分析63例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，并與病理進(jìn)行對(duì)照研究，以探討二維超聲在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的價(jià)值。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：搜集2015年9月至2019年8月就診于北京結(jié)核病控制研究所的淋巴結(jié)結(jié)核患者63例，其中，男16例(25.4%)，女47例(74.6%)；年齡18～70歲，中位年齡(四分位數(shù))為29(25，43)歲；共累及101枚淋巴結(jié)。研究對(duì)象中，因頸部腫物就診61例(96.8%)，并發(fā)肺結(jié)核12例(19.0%)。所有患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或外科手術(shù)病理證實(shí)，其中，穿刺患者26例(41.3%)，手術(shù)患者37例(58.7%)。

2.儀器與方法：使用Siemens X50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部仰伸或頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，充分暴露頸部，按照頸部淋巴結(jié)分區(qū)自上而下進(jìn)行多角度多切面掃查，觀察并記錄頸部腫大淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，以及有無液化與鈣化、相互融合、竇道形成；選取病變淋巴結(jié)于最大縱切面測(cè)量長徑(L)、短徑(S)，計(jì)算長短徑之比(L/S)并記錄。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

1.病變淋巴結(jié)位置：63例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者雙側(cè)受累者27例(42.9%)，左側(cè)受累者14例(22.2%)，右側(cè)受累者22例(34.9%)。根據(jù)國際通用7分區(qū)法，101枚病變淋巴結(jié)位于頜下及頦下(Ⅰ區(qū))3枚(2.9%)，位于胸鎖乳突肌周圍(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))84枚(83.2%)，位于鎖骨上區(qū)及頸后三角區(qū)(Ⅴ區(qū))14枚(13.9%)，位于頸前區(qū)(Ⅵ區(qū))0枚，位于上縱隔(Ⅶ區(qū))0枚。

2.病變淋巴結(jié)數(shù)目、大小及形態(tài)特征：63例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者均為多發(fā)，由數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，病變淋巴結(jié)多呈橢圓形和類圓形，大部分為散在分布，少部分相互融合。101枚病變淋巴結(jié)中最大者7.0 cm×1.7 cm(融合)，最小者0.5 cm×0.3 cm；L/S<2者38枚(37.6%)，L/S≥2者63枚(62.4%)。

3.病變淋巴結(jié)內(nèi)部回聲：根據(jù)病變的超聲聲像圖表現(xiàn)及病理發(fā)展過程，參考文獻(xiàn)[2-4]，將101枚病變淋巴結(jié)分為5種類型，即：實(shí)質(zhì)炎癥型、干酪壞死型、周圍炎癥型、膿腫竇道型、愈合鈣化型(表1，圖1～5)。本組患者中有33例(52.4%)超聲聲像圖上可見2種及以上病變淋巴結(jié)分型。

討 論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是MTB侵入頸部淋巴結(jié)所致的慢性疾病，好發(fā)于兒童及青壯年，以年輕女性較為多見。本組患者年齡中位數(shù)為29(25，43)歲，女性占74.6%。其感染途徑方面，上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由扁桃腺、齲齒、鼻咽部等處MTB侵入引起，下頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由原發(fā)性肺結(jié)核血行播散或肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)淋巴管播散至頸部淋巴結(jié)所致[1,5-6]。

表1 頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者不同分型病變淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)和病理改變

圖1～5 頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者病變淋巴結(jié)不同病理時(shí)期超聲聲像圖。 圖1為實(shí)質(zhì)炎癥型，淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，髓質(zhì)消失。 圖2為干酪壞死型，淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界較清，中央呈無回聲，周邊呈環(huán)狀低回聲。圖3為周圍炎癥型，淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，周圍軟組織回聲略增強(qiáng)。圖4為膿腫竇道型，淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)分辨不清，周圍及內(nèi)部可見透聲差的無回聲或混合回聲，探頭加壓有流動(dòng)感。圖5為愈合鈣化型，淋巴結(jié)內(nèi)可見條形鈣化灶

頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲聲像圖表現(xiàn)與MTB侵入淋巴結(jié)的病理改變過程密切相關(guān)。當(dāng)MTB侵入機(jī)體后，被巨噬細(xì)胞吞噬，產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，二者共同作用，促進(jìn)細(xì)胞的增生、滲出及干酪樣壞死[7-9]。病變?cè)缙趩魏思?xì)胞及淋巴細(xì)胞增生，形成結(jié)核性肉芽腫，淋巴結(jié)皮、髓質(zhì)及淋巴門可無明顯改變，隨著病情進(jìn)展，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)縮小、消失，淋巴門消失，此階段超聲表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)炎癥型。病情進(jìn)一步發(fā)展，淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)發(fā)生干酪樣壞死，超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)可見無回聲區(qū)，可為單發(fā)或多發(fā)，范圍大小不一，后期可逐漸擴(kuò)大或相互融合，其內(nèi)可見點(diǎn)狀或絮狀中等回聲；而淋巴結(jié)邊緣則形成一層由增殖的上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)核性肉芽腫，超聲表現(xiàn)為環(huán)狀低回聲，厚薄不均，厚度多在0.1～0.3 cm之間。淋巴結(jié)中央呈無回聲、邊緣呈環(huán)狀低回聲可視為淋巴結(jié)結(jié)核的特征性超聲表現(xiàn)之一。此時(shí)淋巴結(jié)包膜尚未被破壞，超聲表現(xiàn)為干酪壞死型。若病情進(jìn)一步發(fā)展，淋巴結(jié)包膜破壞，彼此粘連和融合，內(nèi)部物質(zhì)相互滲透，周圍軟組織出現(xiàn)水腫，超聲表現(xiàn)為周圍炎癥型，當(dāng)干酪樣物質(zhì)經(jīng)包膜破損處侵至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道時(shí)，超聲則表現(xiàn)為膿腫竇道型。若病情得到控制，淋巴結(jié)發(fā)生凝固性壞死及纖維化，形成粗點(diǎn)狀高回聲及強(qiáng)回聲鈣化灶，超聲表現(xiàn)為愈合鈣化型，鈣化是淋巴結(jié)干酪樣壞死機(jī)化或透明變形的反映，代表了淋巴結(jié)結(jié)核的治療或復(fù)發(fā)過程中反復(fù)感染及愈合的階段，鈣化的出現(xiàn)時(shí)間、大小、形態(tài)常與病程及抗結(jié)核藥物應(yīng)用有關(guān)。淋巴結(jié)內(nèi)粗點(diǎn)狀高回聲及粗大鈣化亦可視為淋巴結(jié)結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一。淋巴結(jié)結(jié)核的病理改變基礎(chǔ)是滲出、增生和壞死，三種變化往往同時(shí)存在而以其中某一種改變?yōu)橹鳎胰咧g可以相互轉(zhuǎn)化，因此超聲上亦常見同一患者中，多種超聲分型同時(shí)存在的現(xiàn)象。本組患者中即有52.4%的患者同時(shí)存在兩種及以上超聲分型，其中以干酪壞死型與周圍炎癥型共存最為常見，同一患者中多種分型淋巴結(jié)共存的征象亦可視為淋巴結(jié)結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核需與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、化膿性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎相鑒別。(1)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：實(shí)質(zhì)炎癥型淋巴結(jié)結(jié)核缺乏特異性聲像圖表現(xiàn)，皮質(zhì)、髓質(zhì)及淋巴門可無明顯改變，與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生極為相似，二者單純通過常規(guī)超聲檢查鑒別困難，需結(jié)合病史、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)行確診。(2)化膿性淋巴結(jié)炎：需與本病干酪壞死型、周圍炎癥型及膿腫竇道型相鑒別?；撔粤馨徒Y(jié)炎好發(fā)于小兒，起病急，大多為單發(fā)，病變淋巴結(jié)有壓痛，局部皮膚紅腫，以頜下(Ⅰ區(qū))最為常見，晚期化膿后超聲顯示淋巴結(jié)內(nèi)呈液性區(qū)伴細(xì)點(diǎn)樣回聲，囊壁略厚，厚薄較均勻。而頸部淋巴結(jié)結(jié)核起病慢，常為多發(fā)，病變淋巴結(jié)通常無壓痛，好發(fā)于胸鎖乳突肌周圍(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))，超聲表現(xiàn)上囊壁通常厚薄不均，并?？梢姸喾N回聲類型淋巴結(jié)共存，二者在病程、好發(fā)部位、數(shù)量及超聲表現(xiàn)上均有區(qū)別，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，不難鑒別。(3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：多有原發(fā)腫瘤病史，淋巴結(jié)呈圓形或近圓形，L/S<2，約80%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)L/S<1.5[10]，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)以周圍型為主，可見由外周向中央?yún)^(qū)分布，走行不規(guī)則。淋巴結(jié)結(jié)核與之鑒別時(shí)病史采集尤為重要，在聲像圖鑒別上除了縱橫比，淋巴結(jié)結(jié)核常可見多種回聲類型淋巴結(jié)共存；淋巴結(jié)結(jié)核伴鈣化者需與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，前者多為粗大鈣化，后者多為微小鈣化；淋巴結(jié)結(jié)核伴液化者需與頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移癌相鑒別，前者液性區(qū)通常透聲差，可見密集點(diǎn)狀回聲，后者液性區(qū)通常透聲較好，且囊壁?？梢妼?shí)性囊壁結(jié)節(jié)。(4)淋巴瘤：淋巴結(jié)呈橢圓形或圓形，L/S<2多見，內(nèi)部呈極低回聲，有時(shí)近似無回聲，很少發(fā)生液化、鈣化，多伴有腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)豐富。而淋巴結(jié)結(jié)核L/S≥2多見。本組患者中有62.4%的淋巴結(jié)L/S≥2，液化及鈣化亦較多見，且常發(fā)生多種回聲類型淋巴結(jié)共存現(xiàn)象。(5)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(又稱菊池病)：本病較為少見，其臨床特征(年輕患者持續(xù)發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大、抗感染治療無效等)及超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)結(jié)核多有相似之處，鑒別診斷困難，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)行確診。

綜上，二維超聲可直觀地顯示頸部淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、血流分布等。頸部淋巴結(jié)結(jié)核除實(shí)質(zhì)炎癥型外，其他幾種類型均有較明顯的特征表現(xiàn)，而同一患者多種回聲類型病變淋巴結(jié)共存，更是其他頸部淋巴結(jié)疾病少有的征象。同時(shí)，二維超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。因此，雖然近年來超聲造影和彈性成像等技術(shù)不斷發(fā)展，與淋巴結(jié)穿刺活檢聯(lián)合應(yīng)用，可極大地提高淋巴結(jié)結(jié)核病理診斷的準(zhǔn)確率[11]，但由于基層醫(yī)院及基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)難以開展造影、彈性成像等技術(shù)，二維超聲仍不失為常規(guī)檢查的可靠方法，也是頸部淋巴結(jié)結(jié)核檢查的首選影像學(xué)方法。