高天慧 舒薇 高靜韜 陸宇 李琦

耐藥結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。據(jù)WHO[1]報(bào)告，2018年全球新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB) 患者48.4萬(wàn)例，其中78%為耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)。我國(guó)新發(fā)MDR-TB/RR-TB患者6.6萬(wàn)例，占全球MDR-TB/RR-TB患者例數(shù)的14%，成為僅次于印度(27%)的第二大MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家。盡管國(guó)內(nèi)外已發(fā)布耐藥結(jié)核病治療指南，并不斷更新[2]，但其療效仍不盡如人意。據(jù)WHO[1]報(bào)告，全球MDR-TB/RR-TB 患者治療成功率僅56%，我國(guó)僅52%，系因抗結(jié)核新藥少、方案中可選擇的藥物少、療程長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)多、費(fèi)用高、患者依從性差等多種因素所致。

克拉霉素(clarithromycin，Clr) 屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，曾被列為第五組抗結(jié)核藥[3]，其主要通過(guò)抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，達(dá)到抗菌作用。但2016年WHO[4]相關(guān)指南因考慮結(jié)核分枝桿菌對(duì)Clr具有耐藥性且療效不明確，以及可能導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)而將其剔除。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外專家存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外研究顯示，Clr與乙胺丁醇(EMB)、利奈唑胺、氯法齊明(Cfz)等具有協(xié)同作用[5-7]；Clr對(duì)已感染結(jié)核分枝桿菌的小鼠起到保護(hù)性作用[8]，含Clr的化療方案取得一定療效[9]。為此，筆者對(duì)254例耐藥肺結(jié)核患者對(duì)Clr的耐藥情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，探討Clr用于MDR-TB/RR-TB 治療的可能性，為MDR/RR-TB治療中更多藥物選擇提供依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

1.研究對(duì)象：收集2017年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性并行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)的肺結(jié)核患者1086例，其中經(jīng)檢測(cè)對(duì)藥物敏感的肺結(jié)核患者596例，任一耐藥(含二線藥物)的肺結(jié)核患者490例。在490例任一耐藥肺結(jié)核患者中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耐藥肺結(jié)核患者254例。其中，男192例，女62例；年齡16～84歲,中位年齡43歲；初治患者71例，復(fù)治患者183例；單耐藥結(jié)核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)患者25例，MDR-TB患者136例，廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)患者93例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[10]確診為肺結(jié)核的患者。(2)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，并行16種抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的患者。(3)按《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[11]可進(jìn)行分類的耐藥肺結(jié)核患者。(4)性別、年齡不限。(5)臨床資料齊全者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的患者。(2)肺外結(jié)核患者。(3)非結(jié)核分枝桿菌肺病患者。(4)按《WS 196—2017結(jié)核病分類》[11]無(wú)法進(jìn)行分類的耐藥肺結(jié)核患者。(5)臨床資料不完全的患者。

二、方法

1.臨床資料收集：查詢本院病案管理系統(tǒng)，獲得臨床信息：(1)一般人口學(xué)資料:年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等；(2)臨床資料：既往史(病毒性肝炎)、用藥史、病程、治療史等。(3)輔助檢查：痰培養(yǎng)、菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)、GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)、CT檢查等。

2.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：所有患者于住院次日留取24 h痰液，采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)。采用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-二羧酸肼(TCH)對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行菌種鑒定。對(duì)菌種鑒定結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌株采用比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，具體操作按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[12]中要求進(jìn)行。行藥敏試驗(yàn)的16種藥物為：Clr、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、Cfz、EMB、阿米卡星(Am)、鏈霉素(Sm)、丙硫異煙胺(Pto)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、對(duì)氨基水楊酸異煙肼(Pa)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、利福平(RFP)、利福噴丁(Rpt)、利福布汀(Rfb)、異煙肼(INH)。

3.相關(guān)定義：各類結(jié)核病定義參見(jiàn)文獻(xiàn)[11，13]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、耐藥肺結(jié)核患者Clr等16種抗結(jié)核藥物耐藥情況分析

254例耐藥肺結(jié)核患者按耐藥類型分為兩組，其中，MDR/XDR-TB 229例，MR/PR-TB 25例。16種抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。254例耐藥肺結(jié)核患者中，Clr耐藥率(6.69%，17/254)最低，且僅出現(xiàn)在MDR/XDR-TB患者中。在MDR/XDR-TB患者中，Clr耐藥率(7.42%，17/229)仍然最低。

二、Clr耐藥或敏感時(shí)其他抗結(jié)核藥品的耐藥情況分析

將229例MDR/XDR-TB患者按照Clr耐藥與否分為兩組，觀察其余11種抗結(jié)核藥物(未列入INH、RFP、Rfb、Rpt)的耐藥情況，結(jié)果見(jiàn)表2。對(duì)Clr耐藥的MDR/XDR-TB患者M(jìn)fx(47.06%，8/17)、Cfz(70.59%，12/17)、EMB(82.35%，14/17)、Am(52.94%，9/17)、PAS(76.47%，13/17)、 Pa(88.24%，15/17)、Cm(76.47%，13/17)耐藥率均高于Clr敏感的MDR/XDR-TB患者[各藥物耐藥率分別為：Mfx(11.32%,24/212)、Cfz(9.91%，21/212)、EMB(41.51%,88/212)、Am(21.70%,46/212)、PAS(35.85%,76/212)、 Pa(52.83%,112/212)、Cm(28.77%,61/212)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

三、MDR/XDR-TB患者Clr耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

1.單因素分析：將MDR/XDR-TB患者按照Clr耐藥與否分為Clr敏感組與Clr耐藥組。對(duì)性別、年齡、病程、耐藥數(shù)目、BMI、吸煙史、并發(fā)病毒性

表1 254例耐藥肺結(jié)核患者對(duì)克拉霉素等各種藥品耐藥性分析

表2 克拉霉素耐藥或敏感的MDR/XDR-TB患者對(duì)其他抗結(jié)核藥品的耐藥情況分析

注表中未列入INH、RFP、Rfb、Rpt；括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“耐藥率(%)”

肝炎、患者類型(初治、復(fù)治)、既往Clr治療史、痰GeneXpert-rpoB突變結(jié)果、CT掃描顯示肺部是否有空洞進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，僅Clr耐藥組耐藥數(shù)目>7個(gè)的發(fā)生率與病毒性肝炎的并發(fā)率高于Clr敏感組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

2.logistic回歸分析：將229例MDR/XDR-TB患者以Clr是否耐藥為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的耐藥數(shù)目和是否并發(fā)病毒性肝炎為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，賦值見(jiàn)表4，logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。從表5可見(jiàn)，患者耐藥數(shù)目>7個(gè)為Clr耐藥的危險(xiǎn)因素。

表3 不同臨床因素在Clr敏感與耐藥MDR/XDR-TB患者中的分布情況

續(xù)表3

注病程：指該患者第一次確診肺結(jié)核至最后一次就診的時(shí)間，以月為單位計(jì)算。按照229例MDR/XDR-TB患者病程的中位數(shù)(36個(gè)月)作為分層分析的界值。耐藥數(shù)目：該患者對(duì)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的16種藥物耐藥的藥物數(shù)目，以“個(gè)”為單位計(jì)算。按照229例MDR/XDR-TB患者耐藥數(shù)目的中位數(shù)(7個(gè))作為分層分析的界值；表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比或發(fā)生率(%)”

討 論

近年來(lái)，隨著結(jié)核分枝桿菌表型和分子藥敏試驗(yàn)的逐步推廣和普及，RR/MDR-TB的發(fā)現(xiàn)率逐年增高，使更多的耐藥結(jié)核病患者獲得早期治療[1]。盡管Clr對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥是WHO將其從抗結(jié)核藥物中剔除的原因之一，但本研究顯示，254例耐藥肺結(jié)核患者中，Clr耐藥率僅為6.69%，低于所有檢測(cè)的抗結(jié)核藥物的耐藥率[12.60%(32/254)～95.67%(243/254)]，且僅出現(xiàn)在MDR/XDR-TB患者，耐藥率為7.42%，亦低于所有檢測(cè)的抗結(jié)核藥物的耐藥率。此結(jié)果與李君蓮等[14]和鄺小佳等[15]報(bào)告的Clr耐藥率相接近，但低于賈芳等[16]、李影和張東浩[17]報(bào)告的Clr耐藥率。原因可能為賈芳等報(bào)告的Clr耐藥率來(lái)自XDR-TB患者，而李影等報(bào)告的Clr耐藥率僅高于利奈唑胺、而低于所檢測(cè)的其余14種抗結(jié)核藥物。這些分析結(jié)果提示Clr在耐藥肺結(jié)核患者、特別是MDR/XDR-TB患者中的耐藥率較低，可能與Clr在抗結(jié)核治療中應(yīng)用較少、繼發(fā)耐藥率較低有關(guān)。Clr對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥機(jī)制的研究報(bào)道較少，有研究認(rèn)為Clr耐藥與ermMT和whiB7基因突變有關(guān)，通過(guò)對(duì)23S rRNA的A2058進(jìn)行甲基化介導(dǎo)結(jié)核分枝桿菌對(duì)Clr的耐藥性[18-20]；但有的研究持不同觀點(diǎn)[21-22]，Vester和Douthwaite[23]發(fā)現(xiàn)Clr對(duì)非結(jié)核分枝桿菌耐藥可能與A2058位點(diǎn)突變有關(guān)，但Pang等[24]對(duì)Clr耐藥的臨床分離株中未檢測(cè)到A2058突變。此外，Phunpruch等[21]研究認(rèn)為ksgA基因通過(guò)干擾

核糖體裝配進(jìn)而促使耐藥性產(chǎn)生。而Danilchanka等[22]研究認(rèn)為外膜通道蛋白CpnT突變使得滲透性降低促使耐藥產(chǎn)生。因此，結(jié)核分枝桿菌對(duì)Clr耐藥的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

與吡嗪酰胺耐藥類似[24]，Clr耐藥也會(huì)導(dǎo)致其他抗結(jié)核藥物耐藥率增高。如本研究結(jié)果所示，Clr耐藥的MDR/XDR-TB患者的Mfx、Cfz、EMB、Am、PAS、Pa、Cm等藥物耐藥率高于Clr敏感的MDR/XDR-TB患者，這可能與這些藥物具有較為相同的耐藥機(jī)制有關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)利福平耐藥菌株在含利福平培養(yǎng)基中培養(yǎng)1周后，氧氟沙星的敏感性有所下降，推測(cè)其可能是外排泵所介導(dǎo)，后者在不同程度上影響藥物敏感性、藥物耐受性和遺傳抗性菌株中的藥物敏感性表型，可能為結(jié)核分枝桿菌耐藥性突變發(fā)展的途徑[25]。另有研究表明Clr耐藥也與外排泵有關(guān)，結(jié)核分枝桿菌外排泵將抗結(jié)核藥排出，從而降低藥物濃度至亞抑制水平，在對(duì)抗生素接觸不足的情況下，細(xì)菌有更大的機(jī)會(huì)獲取或積累突變，從而產(chǎn)生耐藥性甚至多重耐藥性[26]。且有研究表示外排系統(tǒng)可介導(dǎo)伯克霍爾德菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥產(chǎn)生[27]。因此，推測(cè)Clr耐藥可能會(huì)通過(guò)外排泵機(jī)制對(duì)其他藥物的抗藥性產(chǎn)生影響，因氟喹諾酮類藥物、注射劑、Cfz耐藥均有外排泵機(jī)制的參與，但也不能排除其他抗結(jié)核藥物耐藥介導(dǎo)對(duì)Clr耐藥，確切的機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，MDR/XDR-TB患者耐藥數(shù)目>7個(gè)是其對(duì)Clr耐藥的危險(xiǎn)因素。這可能與多種抗結(jié)核藥物聯(lián)用，使得患者被迫暴露于多種抗生素，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)發(fā)生遺傳突變的發(fā)生率增加[28]。但也不排除具有類似耐藥機(jī)制(包括通過(guò)噬菌體和質(zhì)粒等介導(dǎo)的突變、通過(guò)外排泵將藥物排出亦或通過(guò)化學(xué)修飾使得藥物失活等)的多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用后，通過(guò)其耐藥機(jī)制相互交叉、影響促進(jìn)Clr耐藥的產(chǎn)生。此外，單因素分析顯示Clr耐藥MDR/XDR-TB患者并發(fā)病毒性肝炎率高于Clr敏感者，這究竟是巧合還是提示病毒性肝炎感染可影響Clr的代謝途徑從而導(dǎo)致其耐藥尚不明確。有研究表明持續(xù)性病毒性肝炎感染可以誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷，而RFP、INH及氟喹諾酮類的抗菌機(jī)制可能與氧化爆發(fā)有關(guān)[29]。研究顯示活性氧可介導(dǎo)外排泵P-gp的功能作用，從而介導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生，這種現(xiàn)象在卵巢癌的耐藥性上已經(jīng)得到證實(shí)。有趣的是，有研究發(fā)現(xiàn)具有抗氧化活性的維生素C可降低抗結(jié)核藥物的耐藥性風(fēng)險(xiǎn)[29-32]。但O’Sullivan等[33]研究發(fā)現(xiàn)過(guò)量的過(guò)氧化氫的存在對(duì)katG的突變率并無(wú)影響。故并發(fā)病毒性肝炎感染是否對(duì)Clr耐藥產(chǎn)生影響，有待進(jìn)一步探討。

本研究存在一定不足之處，一是因Clr耐藥率較低，在選定的研究周期內(nèi)無(wú)法納入更多的Clr耐藥患者，可能使Clr耐藥危險(xiǎn)因素分析結(jié)果受限。二是本文系回顧性分析，無(wú)法對(duì)更多的危險(xiǎn)因素，如酗酒、吸煙、生活水平、并發(fā)糖尿病等因素進(jìn)行梳理和分析。

綜上所述，耐藥肺結(jié)核患者Clr的耐藥率低于其他常用抗結(jié)核藥物，多發(fā)生在MDR/XDR-TB患者，耐藥數(shù)目>7個(gè)是耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生Clr耐藥的主要危險(xiǎn)因素。鑒于Clr雖然對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度值較高[6]，但其在肺泡內(nèi)濃度較高，具有免疫調(diào)節(jié)作用和破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的能力[9]，與利奈唑胺等抗結(jié)核藥物具有較好的協(xié)同作用[5-6, 34-36]，含Clr的化療方案也取得較好療效[37]，臨床耐受性及安全性較佳[38]，Clr有可能作為Clr敏感的耐藥結(jié)核病患者在無(wú)足夠數(shù)量的抗結(jié)核藥物組成化療方案時(shí)的備選藥物。