吳旭靜

【摘要】貝伐珠單抗是一種抗血管生成藥物，因其特殊的作用機(jī)制，其副反應(yīng)不同于傳統(tǒng)化療藥物，會(huì)出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、出血、血栓事件等不良反應(yīng)，本文講述1例貝伐珠單抗治療直腸癌患者時(shí)，出現(xiàn)大量的便血及休克癥狀，經(jīng)過(guò)緊急規(guī)范的護(hù)理，該患者好轉(zhuǎn)順利出院?；颊甙l(fā)生相應(yīng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及治療評(píng)估需格外謹(jǐn)慎，除了應(yīng)參考相關(guān)指南的推薦，更應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況，治療方案的特殊性等進(jìn)行具體分析，尤其應(yīng)注意治療時(shí)機(jī)等細(xì)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】直腸癌;貝伐珠單抗;出血;不良反應(yīng)

[Key words]?rectal cancer;Bevacizumab;hematochezia;Side effects

【中圖分類號(hào)】R322.4+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）02-074-01

結(jié)直腸癌（ CRC） 是全球性常見(jiàn)高發(fā)的惡性腫瘤[1]， 2016 年最新發(fā)表的中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析資料顯示，CRC的發(fā)病率已位居癌癥譜的第4 位。在歐美國(guó)家，貝伐珠單抗聯(lián)合化療已成為治療晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，而國(guó)內(nèi)也通REACT研究[2] 表明貝伐珠單抗對(duì)使用周期長(zhǎng)的患者（8周期）的臨床獲益明顯，但是不利的方面在于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)被抑制后會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，其中高血壓（5.08%）、蛋白尿（4.18%）、出血（0.95%）、或者影響患者的肝功能（1.04%）[3]。根據(jù)出血NCI-CTC分級(jí)，消化道大出血屬于4級(jí)，一旦發(fā)生應(yīng)終生停藥。我科有1例患者使用貝伐珠單抗治療期間出現(xiàn)大量便血，現(xiàn)分享如下：

1?病例介紹

患者李某某，男，46歲，4月前因酒后解暗紅色便血，在上海長(zhǎng)海醫(yī)院就診，確診為直腸距肛門cmDG：“ （距肛門6cm） 腺癌”，予放療25次，化療4療程。因考慮手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大， 未予行手術(shù)冶療。本次住院情況：患者神志清，精神軟，稍感乏力，大便次數(shù)日解10次，量少， 不成形， 無(wú)便血，擬： “直腸惡性腫瘤”收住。入院第2天，予貝伐珠單抗針靶向治療，過(guò)程順利。次日清晨5時(shí)起，患者出現(xiàn)便血6-7次，量多，色鮮紅，伴血凝塊，總量1900ml，伴面色蒼白、大汗淋漓，立即給予林格氏液500mL靜脈滴注補(bǔ)充血容量，生長(zhǎng)抑素靜脈泵推注后持續(xù)維持減少內(nèi)臟血流，予奧美拉唑40mg靜脈滴注q6h抑酸，予頭蝮蛇血凝酶粉針止血，禁食禁飲，急診輸血等治療后，患者情況好轉(zhuǎn)，請(qǐng)消化內(nèi)鏡科、外科、化療血液科多學(xué)科會(huì)診后考慮為貝伐珠單抗引起的“直腸MT伴出血”，其后7d 未再解血便，生命體征平穩(wěn)出院。

2?護(hù)理措施

2.1?急性消化道大出血的護(hù)理?根據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[4]緊急評(píng)估及緊急處置、二次評(píng)估及藥物、治療后再評(píng)估。首先進(jìn)行緊急評(píng)估，使用GRADE方法進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)評(píng)估 + ABC （ A 為氣管、B 為呼吸、C 為循環(huán)） 生命體征評(píng)估，并采取常規(guī) OMI （ O 為吸氧、M 為監(jiān)護(hù)、I 為建立靜脈通路） 緊急處置措施，使用液體復(fù)蘇 + 初始藥物聯(lián)合治療，最大限度地挽救急性上消化道出血患者的生命。遵醫(yī)囑使用靜脈滴注生長(zhǎng)抑素 + 質(zhì)子泵抑制劑，以迅速控制急性上消化道出血。

2.2?不良反應(yīng)的預(yù)防和控制?注意貝伐珠單抗引起的其他不良反應(yīng)，如高血壓、蛋白尿、血栓事件等。整個(gè)治療期間積極監(jiān)控血壓[5]。應(yīng)警惕胃腸道穿孔的發(fā)生，如果患者出現(xiàn)腹痛等癥狀，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮胃腸道穿孔的可能，密切監(jiān)測(cè)大便隱血、凝血指標(biāo)、血壓及相關(guān)臨床癥狀體征等 。本例患者有出現(xiàn)低血容性休克，故應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h尿量，在搶救后病情好轉(zhuǎn)，患者尿量正常，至出院未再發(fā)生休克。

2.3?輸血及用藥護(hù)理?在病人使用貝伐珠單抗時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不能靜脈推注給藥，必須連續(xù)輸注;不能進(jìn)行直接輸注;配制時(shí)不可振蕩。在患者禁食期間補(bǔ)充所需的液體和電解質(zhì)。輸血的護(hù)理：在輸血過(guò)程中嚴(yán)格遵守輸血制度，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)，提血前做好患者評(píng)估，確認(rèn)生命體征在正常范圍，遵醫(yī)囑應(yīng)該抗過(guò)敏藥物。

2.4?心理護(hù)理?患者因反復(fù)化療給患者帶來(lái)較大的痛苦，又在靶向治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)，出現(xiàn)了負(fù)面情緒。故在治療中，聯(lián)合心理科醫(yī)生采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁程度越高[6]，進(jìn)行正向治療。同時(shí)本科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注，通過(guò)正向的言語(yǔ)、行為給予患者心理疏導(dǎo)與支持，強(qiáng)調(diào)緊張情緒不利于病情的有效控制，介紹成功病例，減輕患者的恐懼。

3?小結(jié)

直腸癌患者在使用貝伐珠單抗靶向藥物治療的時(shí)候，應(yīng)全面了解藥物的使用方法及其容易出現(xiàn)的問(wèn)題，提前做好準(zhǔn)備工作，以免引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。出現(xiàn)消化道大出血時(shí)，應(yīng)縮短臨床思考時(shí)間，規(guī)范臨床救治流程，提高臨床救治成功率，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者的恐懼焦慮心理，給予有力的疏導(dǎo)和控制，使患者得到全面的健康護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

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