品管圈活動(dòng)在降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率中的應(yīng)用

張偉玲 蔡曉琳 黃曉敏 黃天雯

【摘要】目的：探討品管圈在降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，開展“降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率”活動(dòng)，選擇2018年4月20日至6月3日化療患者77例為對(duì)照組（活動(dòng)前），進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和數(shù)據(jù)收集，通過品管圈設(shè)定目標(biāo)。選擇2018年11月1日至11月20日化療患者77例為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后）實(shí)施改進(jìn)措施后評(píng)價(jià)品管圈活動(dòng)的實(shí)施效果。結(jié)果：開展品管圈活動(dòng)后，患者嘔吐發(fā)生率由改善前的57.14%降低至22.07%，患者飲食知曉率由改善前的38%提高至84%，止嘔方案正確率由改善前的48%提高至72%，止嘔藥使用時(shí)間正確率由改善前的44%提高至80%，護(hù)士預(yù)防嘔吐知識(shí)合格率由改善前的52.64%提高至100%。此外，各圈員的專業(yè)知識(shí)、品管圈應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、解決問題能力、責(zé)任心和自信心均有提高。結(jié)論：品管圈活動(dòng)的開展有效降低了骨腫瘤化療患者因?yàn)榛熞鸬膰I吐發(fā)生率，體現(xiàn)了化療期間護(hù)理干預(yù)的重要性和必要性。

【關(guān)鍵詞】品管圈; 骨腫瘤;化療;嘔吐;發(fā)生率

【中圖分類號(hào)】R322.7+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）02-158-01

品管圈（QCC）活動(dòng)是由日本著名研究者石川馨博士在1962年提出并在實(shí)踐中開展的一種活動(dòng)。主要是指具有相似或相關(guān)工作性質(zhì)的人員，遵循主動(dòng)、自愿原則，共同組建一個(gè)圈活動(dòng)，應(yīng)用品管相關(guān)管理手段解決工作中面對(duì)的問題，其最終目的是達(dá)到管理的要求，從而不斷改善管理質(zhì)量[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及健康觀念的更新，服務(wù)對(duì)象的需求不斷變化，護(hù)理質(zhì)量管理在提高醫(yī)療水平，促進(jìn)患者康復(fù)，滿足患者需求中起著重要作用。我科主要收治骨腫瘤患者，以惡性骨腫瘤居多。新輔助化療是治療惡性骨腫瘤的重要手段，能幫助患者改善癥狀、保住肢體及延長生命[2]。研究顯示雖然化療能夠延長患者生命，但藥物的不良反應(yīng)卻給患者帶來巨大痛苦，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、感染等癥狀，都可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降并可能導(dǎo)致化療方案的減量和終止[3]。惡性骨腫瘤患者化療后惡心嘔吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV），發(fā)生率高達(dá)80%～90%，尤其是應(yīng)用以順鉑為主的各種方案時(shí)，惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)100%[4]。而即使在化療前給予止吐措施，仍有61%的患者會(huì)經(jīng)歷不同程度的惡心嘔吐，其中急性期的惡心嘔吐占34%，遲發(fā)型的惡心嘔吐占58%，均在不同程度上影響著患者化療后的生存質(zhì)量[5-7]。惡心、嘔吐發(fā)生嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水等，并導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良狀況，不僅影響化療的效果，還給患者帶來巨大痛苦，并降低患者的治療依從性。因此，我們?cè)诠悄[瘤病房中實(shí)施QCC活動(dòng)，目的在于降低骨腫瘤化療患者住院期間的嘔吐發(fā)生率，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年4月-5月77例在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科化療的患者為對(duì)照組（活動(dòng)前），2018年11月-12月77例骨腫瘤化療患者為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨腫瘤化療患者;（2）年齡>10歲;（3）表達(dá)、溝通能力無障礙，意識(shí)清楚患者;（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用意美（阿瑞司坦）藥物患者;（2）合并骨髓抑制患者。（3）化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;（4）表達(dá)、溝通能力無障礙，意識(shí)障礙患者;兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?方法

1.2.1?建立QCC小組?品管圈活動(dòng)小組由15位圈員組成，包括科護(hù)士長1名，區(qū)護(hù)士長1名，主管護(hù)理師3名，護(hù)理師9名，主治醫(yī)生1名?？谱o(hù)長和區(qū)護(hù)長擔(dān)任督導(dǎo)員，投票選出1名圈長和1名秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)品管圈活動(dòng)。本組圈員全部為本科學(xué)歷，接受品管圈學(xué)習(xí)40學(xué)時(shí)以上，圈名確定為“和諧圈”。

1.2.2?主題選定?對(duì)2018年4月-5月化療患者發(fā)放調(diào)查問卷109份，回收77份，對(duì)問卷資料進(jìn)行分析，化療期間嘔吐發(fā)生率為57.14%，確定降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率作為品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3?現(xiàn)狀把握及原因分析?通過對(duì)77例患者的調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出化療期間患者嘔吐的影響因數(shù)主要有四方面：有止吐藥使用不規(guī)范發(fā)生頻數(shù)為32，累計(jì)比例為26.02%，預(yù)防嘔吐宣教知識(shí)不足發(fā)生頻數(shù)為27，累計(jì)比例為47.97%，飲食不當(dāng)發(fā)生頻數(shù)為24，累計(jì)比例為67.48，環(huán)境不舒適發(fā)生頻數(shù)為16，累計(jì)比例為80.48.根據(jù)帕累托圖（80/20原則），以上4個(gè)方面是本次QCC活動(dòng)要改善的重點(diǎn)。圈員通過對(duì)以上4個(gè)方面進(jìn)行魚骨圖分析，找出51個(gè)末端原因，經(jīng)圈員討論確定出6個(gè)主要原因，經(jīng)二次查檢得出5個(gè)真因?yàn)檫M(jìn)食種類不正確、使用止嘔藥物時(shí)間欠正確、止嘔方案欠規(guī)范、環(huán)境有異味、護(hù)士預(yù)防嘔吐知識(shí)缺乏。

1.2.4?設(shè)定目標(biāo)?了解現(xiàn)狀后，擬定改善目標(biāo)，將2018年11月-12月77例骨腫瘤化療患者的嘔吐發(fā)生率降低至20.36%。按品管圈方法的公式計(jì)算出目標(biāo)值，設(shè)定圈能力為80%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=57.14%-（57.14%×80.48%×80%）=20.36%。

1.2.5?對(duì)策擬定并實(shí)施?①針對(duì)飲食種類不正確，查閱文獻(xiàn)及營養(yǎng)相關(guān)書籍，制作化療患者預(yù)防嘔吐小處方和食物成分表，管床護(hù)士根據(jù)預(yù)防嘔吐小處方和食物成分表講解科學(xué)飲食的重要性，化療前一天進(jìn)食低脂肪、高碳水化合物、高維生素和礦物質(zhì)食物;化療中進(jìn)食低脂肪、高碳水化合物、少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，以谷類、蔬菜、水果為主;化療后選擇營養(yǎng)豐富且易于消化的食物。同時(shí)，病區(qū)制作了化療相關(guān)知識(shí)視頻，每天滾動(dòng)播放。②針對(duì)使用止嘔藥時(shí)間欠正確，經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，討論并制定各化療方案補(bǔ)液順序及使用時(shí)間，對(duì)全區(qū)護(hù)士進(jìn)行講解，由N班護(hù)士負(fù)責(zé)把第二天的化療單按使用順序標(biāo)號(hào)，管床護(hù)士按編號(hào)給予化療患者輸液治療，組長及護(hù)長質(zhì)控管床護(hù)士落實(shí)情況。③針對(duì)止嘔方案欠規(guī)范，根據(jù)最新的指南并與醫(yī)生討論、溝通并制定止嘔方案：對(duì)于重度催吐危險(xiǎn)化療方案者，給予使用NK1受體拮抗劑+HT3受體+糖皮質(zhì)激素，第一天化療前1小時(shí)口服阿瑞匹坦125mg+化療前使用HT3受體拮抗劑+化療前60分鐘使用地塞米松。第2、3天化療前1小時(shí)時(shí)口服阿瑞匹坦80mg+化療前使用HT3受體拮抗劑+化療前60分鐘使用地塞米松。第4天后繼續(xù)化療者，則繼續(xù)使用HT3受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素。對(duì)于中低度催吐危險(xiǎn)化療方案者，給予HT3受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素。④針對(duì)環(huán)境有異味，早晨7AM清潔消毒后，通風(fēng)3060分鐘，指導(dǎo)患者及家屬及時(shí)傾倒餐后垃圾，指導(dǎo)患者及家屬避免進(jìn)食有異味的食物，如韭菜、榴蓮、酸筍、臭豆腐等，指導(dǎo)患者備檸檬、橘子皮嗅聞等。⑤針對(duì)護(hù)士預(yù)防嘔吐知識(shí)缺乏，由?？谱o(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)理論培訓(xùn)，全體護(hù)士參加并進(jìn)行考核。

1.2.6?效果評(píng)價(jià)?在骨腫瘤科病房連續(xù)實(shí)施QCC活動(dòng)8個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要通過有形效果和無形效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：①有形效果：化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率=所調(diào)查化療患者嘔吐人數(shù)/所調(diào)查化療患者總?cè)藬?shù)×100%。根據(jù)美國國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC）V4.03版本，嘔吐分為0度：無嘔吐;Ⅰ度：24小時(shí)內(nèi)發(fā)作1-2次（2次間隔5分鐘）;Ⅱ度：24小時(shí)內(nèi)發(fā)作3-5次（2次間隔5分鐘）;Ⅲ度：24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥6次（2次間隔5分鐘）;Ⅳ度：危急生命、需要緊急治療。采用自制調(diào)查問卷對(duì)患者的飲食知曉率進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。采用自制化療相關(guān)知識(shí)試卷對(duì)護(hù)士預(yù)防嘔吐知識(shí)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。②無形效果：采用自制圈員活動(dòng)后相關(guān)能力評(píng)估表，內(nèi)容包括增加專業(yè)知識(shí)、品管圈能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、解決問題能力、責(zé)任心和自信心7項(xiàng)，每項(xiàng)賦分1-10分，最高分10分，最低分1分。實(shí)施QCC活動(dòng)前后讓每名圈員進(jìn)行自評(píng)，指定一名圈員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出均分進(jìn)行比較。

2?結(jié)果

2.1?有形效果?品管圈活動(dòng)后，化療患者嘔吐發(fā)生率由57.14%降至22.07%，患者飲食知曉率由38%提高至84%，止嘔藥的使用時(shí)間正確率由44%提高至80%，止嘔方案正確率由48%提高至72%，護(hù)士預(yù)防嘔吐知識(shí)合格率由52.64%提高至100%。

2.2?無形效果?經(jīng)過品管活動(dòng)后，采用雷達(dá)圖分析，護(hù)士的自信心、責(zé)任心、解決問題的能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、品管圈運(yùn)用都得到了大幅度的提高，同時(shí)增進(jìn)專業(yè)知識(shí)的掌握。

3?討論

品管圈活動(dòng)使患者飲食執(zhí)行率升高，止嘔方案正確率提高，止嘔藥的使用時(shí)間正確率提高，護(hù)士防嘔吐知識(shí)合格率提高，降低了骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）?；熞鸬膼盒膰I吐是腫瘤患者應(yīng)用抗癌藥物后常見的不良反應(yīng)，且隨著化療次數(shù)的增多，發(fā)生頻率也不斷增加，程度加重。頻繁而劇烈的嘔吐會(huì)引起食欲下降，影響進(jìn)食量，從而導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，免疫力下降，嚴(yán)重的還可能造成水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等[ 8]。因此，護(hù)士給予營養(yǎng)評(píng)估，飲食指導(dǎo)，避免骨腫瘤化療患者發(fā)生營養(yǎng)不良極其重要。營養(yǎng)支持的目的是提供機(jī)體適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物，維持機(jī)體的組成以及生理和免疫功能，幫助患者安全度過治療階段，減少或避免由于治療引起的不良反應(yīng)，維持良好的生活習(xí)慣[9]。穴位按摩是通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整人的機(jī)能，扶正祛邪。有研究證明，在化療前30分鐘對(duì)患者進(jìn)行止吐藥物輸液治療時(shí)，并在此基礎(chǔ)上于化療日開始行穴位按摩配合艾灸治療，穴位選擇內(nèi)關(guān)、合谷穴，能有效減少急性和遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生[ 10 ]。品管圈活動(dòng)前，患者、家屬及護(hù)士均不知曉穴位按壓止吐方法，品管圈活動(dòng)后，培訓(xùn)護(hù)士，使護(hù)士預(yù)防嘔吐的知識(shí)和技能提高并指導(dǎo)患者和家屬按時(shí)按壓，收到滿意效果。

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