黃秋香 劉燕燕 陳茜 周潔瓊

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）產(chǎn)科（武漢430015）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2 產(chǎn)科，3 感染管理科（武漢430052）

剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after C-section，TOLAC）定義為既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次分娩時(shí)采用陰道試產(chǎn)的方式，其中試產(chǎn)成功者稱之為剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）。近年來隨著醫(yī)療水平的提高及產(chǎn)科醫(yī)師觀念的轉(zhuǎn)變，逐漸打破了過去“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)。自從我國(guó)二胎政策開放以來，越來越多有剖宮產(chǎn)史的孕婦面臨著分娩方式的選擇，VBAC 較選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeat caesarean section，ERCS）的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、降低剖宮產(chǎn)率等優(yōu)點(diǎn)受到了產(chǎn)科醫(yī)生的重視。但由于試產(chǎn)過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致母胎死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床上嘗試TOLAC的醫(yī)院并不太多，且有文獻(xiàn)報(bào)道，需要引產(chǎn)的TOLAC 孕婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[1]，因此目前對(duì)TOLAC 患者催產(chǎn)更是謹(jǐn)之又謹(jǐn)。有學(xué)者指出TOLAC 孕婦中約有1/4 需要引產(chǎn)[2]，目前臨床上常用的引產(chǎn)方法有前列腺素制劑、機(jī)械性促宮頸成熟、縮宮素靜脈滴注及人工破膜術(shù)[3]。目前學(xué)者們對(duì)TOLAC 患者催產(chǎn)方式的研究也很多，大多認(rèn)為COOK球囊及催產(chǎn)素引產(chǎn)有一定療效，其中催產(chǎn)素導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)最低，米索前列醇風(fēng)險(xiǎn)最高[4-5]。而人工破膜在此類患者中的催產(chǎn)效果及安全性卻尚無文獻(xiàn)報(bào)道，人工破膜可刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放進(jìn)而誘發(fā)宮縮，但單獨(dú)使用人工破膜療效難以預(yù)測(cè)，近3年來本院對(duì)此類患者在COOK 球囊及催產(chǎn)素引產(chǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)施人工破膜發(fā)現(xiàn)可加快產(chǎn)程及提高成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2016年8月1日至2019年8月31日我院（武漢市婦幼保健院）產(chǎn)科共生產(chǎn)孕婦29 282例，根據(jù)2014年引產(chǎn)指南中的引產(chǎn)指征[3]選足月TOLAC 患者186例為研究對(duì)象（因考慮到患者精神及胎兒體質(zhì)量因素，本研究將引產(chǎn)孕周由41周提前至孕40周，且所有患者均只有一次剖宮產(chǎn)史），操作前對(duì)所有患者均告知相關(guān)病情及引產(chǎn)方法，獲得同意后簽署知情同意書，該研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：TJ-IRB20171002）。根據(jù)是否行人工破膜分破膜組和非破膜組，其中使用催產(chǎn)素首日為單數(shù)者實(shí)施人工破膜，雙數(shù)者不破膜，如催產(chǎn)前已自行破膜者歸入破膜組。根據(jù)宮頸Bishop 評(píng)分不同分成兩類，其中宮頸＜6 分者99例，45例選COOK 球囊+催產(chǎn)素引產(chǎn)，51例采用COOK 球囊+人工破膜+催產(chǎn)素引產(chǎn)（其中1例為水囊脫落后自行破膜），3例人工破膜后因羊水糞染轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；宮頸評(píng)分≥6 分者87例，其中46例為人工破膜+催產(chǎn)素引產(chǎn)（其中3例為催產(chǎn)前自行破膜），2例破膜后羊水糞染轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，39例僅使用催產(chǎn)素引產(chǎn)。分別從孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、距首次手術(shù)時(shí)間、子宮下段肌層厚度、催產(chǎn)至宮口開全時(shí)間及第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量、會(huì)陰側(cè)切率、抗生素使用率及感染率等方面比較兩組患者不同催產(chǎn)方法的特點(diǎn)。

1.2 催產(chǎn)方法患者入院后由副主任及以上級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)宮頸Bishop 評(píng)分不同決定是否采用Cook 球囊引產(chǎn)。

1.2.1 COOK球囊處理球囊采用的是子宮頸擴(kuò)張球囊（美國(guó)COOK公司，產(chǎn)品型號(hào)：J-CRB-184000），共有兩只球囊，連接導(dǎo)管分別標(biāo)注為“U”和“V”，球囊最大膨脹體積為80 mL/球囊。 宮頸評(píng)分＜6 分的孕婦先行COOK 球囊促宮頸成熟，方式如下：第1天16 時(shí)囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，陰道窺陰器暴露宮頸，將COOK 球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入宮頸，直至雙球囊均進(jìn)入宮頸管，將40 mL生理鹽水注入標(biāo)記為“U”的紅色導(dǎo)管內(nèi)。將器械回拉至球囊頂住宮頸管內(nèi)口且陰道球囊位于宮頸管外口，將標(biāo)記為“V”的綠色導(dǎo)管中注入20 mL生理鹽水，確定兩只球囊分別位于宮頸內(nèi)外，取出陰道窺器，再分別將兩個(gè)球囊中注入生理鹽水至80 mL。將導(dǎo)管近端用膠布固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，患者活動(dòng)不受限制。第2天8時(shí)取出球囊。

1.2.2 人工破膜處理常規(guī)消毒外陰，帶無菌手套后取2 mL 無菌注射器針頭于非宮縮時(shí)劃破胎膜，羊水清亮者予小劑量催產(chǎn)素催產(chǎn)，羊水糞染者直接剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.3 縮宮素催產(chǎn)處理將患者送入產(chǎn)房，縮宮素（規(guī)格1 mL：10 IU，廠家為馬鞍山豐原制藥有限公司）2.5 IU 加入林格氏液500 mL 中靜脈滴注，2.5 mU/min 開始，30 min 無規(guī)律宮縮可逐漸上調(diào)，直至出現(xiàn)有效宮縮，最大滴數(shù)可調(diào)至10 mU/min，每日靜脈滴注8 h，每日用量不超過7.5 IU，如仍未臨產(chǎn)則返回病房休息，第2 天8 時(shí)予縮宮素5 IU 加入林格氏液500 mL 中靜脈滴注，2.5 mU/min 開始，30 min 無規(guī)律宮縮后逐漸上調(diào)直至出現(xiàn)有效宮縮，最大滴數(shù)可調(diào)至20 mU/min。如第三天仍未臨產(chǎn)，催產(chǎn)方法同第二天，最多可靜脈滴注3 d，若3 d后仍未臨產(chǎn)，則視為引產(chǎn)失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者的差異；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher′s檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 破膜組與非破膜組一般資料比較本院近3年總剖宮產(chǎn)率為50.81%，其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率僅為17.58%。而剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦9 882例，重復(fù)性剖宮產(chǎn)占據(jù)剖宮產(chǎn)中的65.39%；VBAC 患者152例，僅占剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦中的1.53%，TOLAC 成功率為81.72%。破膜組與非破膜組患者的年齡，體質(zhì)量指數(shù)，分娩孕周，距離首次剖宮產(chǎn)時(shí)間，子宮下段最薄肌壁厚度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 VBAC 產(chǎn)婦破膜組與非破膜組一般資料比Tab.1 Comparison of VBAC puerpera between membrane rupture group and non-membrane rupture group±s

表1 VBAC 產(chǎn)婦破膜組與非破膜組一般資料比Tab.1 Comparison of VBAC puerpera between membrane rupture group and non-membrane rupture group±s

組別破膜組非破膜組t 值P 值例數(shù)102 84年齡（歲）31.74±0.69 31.30±0.76 0.42＞0.05體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2 ）25.62±0.59 25.70±0.42 0.11＞0.05分娩孕周39.72±0.23 39.94±0.16 0.82＞0.05距離首次手術(shù)時(shí)間（年）6.00±0.59 6.37±0.53 0.45＞0.05子宮下段最薄肌層厚度（mm）1.97±0.084 1.97±0.12 0.01＞0.05

2.2 VBAC 孕婦破膜組與非破膜組產(chǎn)程過程的比較根據(jù)宮頸評(píng)分不同分別進(jìn)行比較，當(dāng)宮頸評(píng)分＜6 分時(shí)需先采用COOK 球囊促宮頸成熟。下表顯示宮頸評(píng)分不同的兩組患者選用人工破膜均能縮短第一產(chǎn)程的時(shí)間。表2顯示當(dāng)宮頸評(píng)分＜6分時(shí)，破膜組的產(chǎn)后出血量可明顯減少，TOLAC成功率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰側(cè)切率、抗生素使用率及產(chǎn)褥感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表3顯示當(dāng)宮頸評(píng)分≥6 分時(shí)，兩組患者第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、TOLAC 成功率、會(huì)陰側(cè)切率、抗生素使用率及產(chǎn)褥感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TOLAC 孕婦中共有34例因羊水糞染、胎心異?；蛱弁吹纫蛩刂修D(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例有不完全性子宮破裂，無患者發(fā)生完全性子宮破裂。見表2、3。

3 討論

3.1 VBAC的現(xiàn)狀近年來，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率仍居高不下，平均達(dá)到50%～60%[6]。其中選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)占據(jù)了很大的比例，有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女中32.7%～50%再次選擇剖宮產(chǎn)[7]。本研究近3年的數(shù)據(jù)顯示重復(fù)性剖宮產(chǎn)占據(jù)總剖宮產(chǎn)數(shù)中的65.39%，與上述報(bào)道基本一致。由于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及再次妊娠時(shí)可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如盆腔粘連、膀胱腸管等臟器的損傷、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入、子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。因此如何降低剖宮產(chǎn)率，減少重復(fù)性剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）成為近年來產(chǎn)科醫(yī)生熱衷探討的話題。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)一認(rèn)為在嚴(yán)格指征及嚴(yán)密監(jiān)控下TOLAC 具有較高的成功率。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）統(tǒng)計(jì)了TOLAC 成功的比率，其中僅有1次剖宮產(chǎn)史者的陰道分娩成功率為60%～80%[10]。加拿大學(xué)者報(bào)道TOLAC的成功率為67%，總體VBAC 率為6.8%[11]。本研究顯示TOLAC 成功率為81.7%，但總體VBAC率僅為1.53%，大大低于發(fā)達(dá)國(guó)家。VBAC 比率的提高不僅與醫(yī)院急救應(yīng)變及搶救能力密切相關(guān)，還需克服患者及醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理。有學(xué)者報(bào)道，有一次剖宮產(chǎn)史的TOLAC 產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)從0.2%～0.7%不等[12]。TOLAC 患者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)雖然很小，但一旦破裂大出血可致胎兒及孕產(chǎn)婦的死亡，因此產(chǎn)科學(xué)者在挑選TOLAC 孕婦時(shí)極為謹(jǐn)慎。為規(guī)范TOLAC 臨床工作和提高VBAC的成功率，2010年ACOG 曾公布了VBAC的臨床診療指南，其中提出了VBAC的適應(yīng)證與禁忌證[10]。SEBASTIAN等研究模型提出自然發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，估計(jì)胎兒體質(zhì)量＜3 775 g，孕婦體質(zhì)量指數(shù)＜25，既往剖宮產(chǎn)為選擇性剖宮產(chǎn)而非難產(chǎn)，產(chǎn)程間隔＜2 290 d的產(chǎn)婦可預(yù)測(cè)VBAC 成功[13]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，因此在此階段陰道試產(chǎn)，瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)減低[14]。本研究顯示VBAC 孕婦平均年齡31歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為25 kg/m2，距離首次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均為6年，與上述報(bào)道基本一致。子宮下段肌壁厚度的測(cè)量目前仍有爭(zhēng)議，本文VBAC 產(chǎn)婦的子宮下段肌層最薄厚度平均1.97 mm，無1例發(fā)現(xiàn)完全性子宮破裂。本院剖宮產(chǎn)率雖高達(dá)50.81%，但首次剖宮產(chǎn)率僅為17.58%，重復(fù)性剖宮產(chǎn)占據(jù)了很大的比率，如能合理挑選患者，選用恰當(dāng)?shù)拇弋a(chǎn)方法，大大的提高VBAC 比率，則降低剖宮產(chǎn)率指日可待。

表2 宮頸Bishop 評(píng)分＜6 分孕婦產(chǎn)程比較Tab.2 Comparison of labor with pregnant women′s cervical score ＜6±s

表2 宮頸Bishop 評(píng)分＜6 分孕婦產(chǎn)程比較Tab.2 Comparison of labor with pregnant women′s cervical score ＜6±s

組別（宮頸＜6分）球囊+催產(chǎn)素球囊+破膜+催產(chǎn)素t值P值例數(shù)45 51催產(chǎn)至宮口開全（h）35.43±2.25 9.37±1.214 6.65＜0.05第二產(chǎn)程時(shí)間（min）21.07±1.95 23.75±1.93 0.97＞0.05產(chǎn)后出血量（mL）546.8±33.92 445.0±19.29 2.64＜0.05新生兒體質(zhì)量（g）3 224±65.58 3 176±71.25 0.48＞0.05 TOLAC成功率（%）27/45（60）46/51（90.2）-＜0.05會(huì)陰側(cè)切率（%）13/27（48.1）20/46（43.5）-＞0.05抗生素使用率（%）3/27（11.1）15/46（32.6）-＞0.05產(chǎn)褥感染率（%）3/27（11.1）7/46（15.2）-＞0.05

表3 宮頸Bishop 評(píng)分≥6 分孕婦產(chǎn)程比較Tab.3 Comparison of labor with pregnant women′s cervical score ≥6±s

表3 宮頸Bishop 評(píng)分≥6 分孕婦產(chǎn)程比較Tab.3 Comparison of labor with pregnant women′s cervical score ≥6±s

組別（宮頸≥6分）催產(chǎn)素破膜+催產(chǎn)素t值P值例數(shù)39 46催產(chǎn)至宮口開全（h）23.21±1.73 16.86±1.29 2.95＜0.05第二產(chǎn)程時(shí)間（min）26.17±2.36 22.24±2.17 1.23＞0.05產(chǎn)后出血量（mL）462.0±14.33 423.8±13.79 1.92＞0.05新生兒體質(zhì)量（g）3 157±65.94 2 999±67.78 1.67＞0.05 TOLAC成功率（%）34/39（87.2）45/46（97.83）-＞0.05會(huì)陰側(cè)切率（%）21/34（61.8）26/45（57.8）-＞0.05抗生素使用率（%）4/30（13.3）13/45（28.9）-＞0.05產(chǎn)褥感染率（%）2/34（5.9）4/45（8.9）-＞0.05

3.2 VBAC的催產(chǎn)方式目前臨床上報(bào)道的TOLAC孕婦均以自然臨產(chǎn)為主，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)自然臨產(chǎn)者占84.0%～90%[15]，因此成功率相對(duì)較高，而本研究對(duì)象全部為未臨產(chǎn)者，宮頸條件相對(duì)不成熟，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上對(duì)此類患者催產(chǎn)方式的選擇極為謹(jǐn)慎。前列腺素類藥物是臨床上常用的促宮頸成熟及引產(chǎn)的有效方式，然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其過強(qiáng)的子宮收縮與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)，因此對(duì)于TOLAC 產(chǎn)婦均不建議使用前列腺素制劑[10，16]。小劑量催產(chǎn)素在嚴(yán)密觀察下被認(rèn)為是安全有效的催產(chǎn)方式，但當(dāng)宮頸不成熟Bishop 評(píng)分＜4 分時(shí)，效果往往較差[17-18]。RADAN 等[19]對(duì)宮頸評(píng)分＜6 分采用球囊引產(chǎn)，宮頸評(píng)分≥6 分采用催產(chǎn)素引產(chǎn)亦認(rèn)為是安全有效的。人工破膜采用人為模仿胎膜早破的原理，可引起內(nèi)源性前列腺素的釋放，誘發(fā)宮縮，引發(fā)自然臨產(chǎn)，目前對(duì)人工破膜的研究尚不多，臨床一般也只作為輔助手段[20]，有學(xué)者提出使用球囊導(dǎo)管后，單純使用催產(chǎn)素或人工破膜誘導(dǎo)自然分娩率為68.2%[5]，但對(duì)其安全性及療效卻并未報(bào)道。本院在預(yù)置COOK 球囊及催產(chǎn)素的基礎(chǔ)上實(shí)行人工破膜，結(jié)果顯示可明顯縮短催產(chǎn)及第一產(chǎn)程的時(shí)間，卻并未增加感染幾率及導(dǎo)致過強(qiáng)宮縮，當(dāng)宮頸成熟度＜6 分時(shí)優(yōu)勢(shì)更明顯，可能與破水后胎頭下降，胎頭與宮頸內(nèi)口貼合更加緊密，在宮縮加強(qiáng)的基礎(chǔ)上可促進(jìn)宮頸成熟，加速宮頸的擴(kuò)張。第一產(chǎn)程的縮短節(jié)約了產(chǎn)婦的體力，提高了產(chǎn)婦的信心，同時(shí)能夠有效防止子宮平滑肌過于疲勞進(jìn)而減少產(chǎn)后出血，大大的提高了TOLAC 成功率，而且產(chǎn)程縮短，感染幾率降低，本研究顯示產(chǎn)褥感染率并不增加可能與此相關(guān)。因此臨床工作者催產(chǎn)時(shí)如能及時(shí)實(shí)施人工破膜可為此類患者的成功增加籌碼，但本研究樣本量較少，仍需大樣本進(jìn)一步研究。試產(chǎn)過程中產(chǎn)婦的心理建設(shè)亦很重要，過度的精神焦慮及疼痛刺激均能讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行手術(shù)而降低TOLAC 成功率，如能及時(shí)進(jìn)行心理安撫，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可改善此狀況[16]。第二產(chǎn)程因?qū)m腔壓力急劇上升，胎兒下降至盆底，胎頭緊貼子宮下段瘢痕，如長(zhǎng)時(shí)間壓迫很容易導(dǎo)致子宮破裂，因此適時(shí)使用會(huì)陰側(cè)切等助產(chǎn)技術(shù)加快產(chǎn)程是很有必要的，本研究顯示VBAC 產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率達(dá)到55.5%。VBAC 雖能成功降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，但因其具有子宮破裂危及母兒的高風(fēng)險(xiǎn)，仍需產(chǎn)科醫(yī)生慎重對(duì)待。