湯甄雷 闕斌 艾輝 張新勇 趙雪東 師樹田 聶紹平

對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion， CTO）病變，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）是開通病變、改善心肌灌注的有效方法［1-2］。一項(xiàng)基于血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的研究顯示，無論側(cè)支循環(huán)多豐富，依靠側(cè)支供血的存活心肌都存在缺血［1］。成功開通CTO病變，可以增加心肌灌注，改善心肌缺血和心絞痛癥狀，提高活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量［3-4］。隨著介入治療器械和介入技術(shù)的進(jìn)步，CTO病變行PCI的成功開通率極大提高。然而，在約10%的CTO病變中，即使導(dǎo)絲成功通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，置入支架，仍然存在遠(yuǎn)端血流不能達(dá)到心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，甚至是遠(yuǎn)端無血流的情況，造成手術(shù)失敗。血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）可以精細(xì)準(zhǔn)確地分辨冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)參數(shù)和病變斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有助于明確閉塞開通置入支架后血流受限的原因。本研究旨在利用IVUS觀察此部分患者的冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析自2017年10月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查為CTO病變，并嘗試行PCI的83例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；（3）原位血管慢性閉塞病變；（4）PCI中導(dǎo)絲成功通過病變。其中導(dǎo)絲通過后行IVUS檢查并獲得可分析的良好圖像的患者34例。根據(jù)支架置入后遠(yuǎn)端是否達(dá)到TIMI血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，分為血流正常組（26例）和血流減慢組（8例）。

CTO病變定義為冠狀動(dòng)脈前向血流TIMI血流分級(jí)0級(jí)，同時(shí)其閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；存在橋側(cè)支血管時(shí)，盡管前向血流TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)，仍視為CTO病變［5-6］。根據(jù)下列條件估測(cè)閉塞時(shí)間：（1）靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)既往發(fā)生急性心肌梗死的時(shí)間；（2）出現(xiàn)胸痛癥狀或胸痛癥狀惡化的時(shí)間；（3）既往冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間。

1.2 研究方法

冠狀動(dòng)脈造影及支架置入：所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)Judkins法多體位造影，并良好顯示側(cè)支。圖像存盤后經(jīng)定量冠狀動(dòng)脈造影分析（quantitative coronary angiography，QCA），測(cè)量記錄閉塞病變近端管腔直徑、閉塞遠(yuǎn)端側(cè)支的管腔直徑、病變長(zhǎng)度、支架置入后的支架直徑和支架后管腔殘余狹窄率。采用Rentrop分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)：0 級(jí)， 無側(cè)支循環(huán)形成；1級(jí)，極微弱血管顯影， 閉塞遠(yuǎn)端時(shí)隱時(shí)現(xiàn)， 呈“幽靈狀”；2 級(jí)， 側(cè)支顯影達(dá)到閉塞血管遠(yuǎn)端， 顯影密度較供給血管低， 且充盈緩慢；3級(jí)，閉塞遠(yuǎn)端血管顯影密度和供血側(cè)支相同，且充盈速度較快［7］。日本多中心CTO病變注冊(cè)研究（the Japanese multicenter CTO registry，J-CTO）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm、鈍頭、扭曲成角、鈣化及既往介入失敗史共5項(xiàng)指標(biāo)，每出現(xiàn)1次計(jì)1分［8］。

IVUS檢查及圖像分析：導(dǎo)絲通過CTO病變后，以及支架置入后分別行IVUS檢查。超聲圖像文件存盤后經(jīng)QIVUS軟件分析，測(cè)量記錄遠(yuǎn)、近端參考管腔面積，病變處管腔面積，斑塊性質(zhì)及內(nèi)膜下長(zhǎng)度。遠(yuǎn)端血管面積收縮比=100%×（血管舒張期面積－血管收縮期面積）/血管舒張期面積，一定程度上代表了遠(yuǎn)端血管彈性［9］。定義收縮面積百分比≤10%為血管彈性差。支架置入后記錄測(cè)量支架最小管腔面積、支架邊緣夾層、支架貼壁不良及組織脫垂等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。雙變量相關(guān)分析檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析；采用logistic回歸分析CTO病變開通后慢血流/無復(fù)流的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者年齡、性別、吸煙史、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓病、肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、既往心肌梗死、既往PCI、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料情況比較

2.2 兩組患者造影結(jié)果比較（表2）

兩組患者閉塞靶血管、閉塞段部位、頓頭閉塞、閉塞處分支、閉塞段鈣化、病變血管迂曲、閉塞段長(zhǎng)度及J-CTO評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者側(cè)支分級(jí)分布比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。

表2 兩組患者造影結(jié)果比較

2.3 兩組患者術(shù)中操作特點(diǎn)比較（表3）

兩組患者逆向開通、正向?qū)Ыz通過、支架置入比例、支架總長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端藥物球囊比例、冠狀動(dòng)脈穿孔比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者TIMI血流分級(jí)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中血流正常組中有3例（3/26）患者為TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)，其余均為TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；血流減慢組中4例（4/8）為TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)，其余4例（4/8）為TIMI血流分級(jí)0級(jí)。兩組患者均未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔及心臟壓塞。

2.4 兩組患者IVUS相關(guān)資料比較

兩組患者近端及遠(yuǎn)端參考血管外彈力膜面積、近端參考管腔面積、閉塞段鈣化比例、最大鈣化弧度、中膜血腫、導(dǎo)絲行走于內(nèi)膜下、支架邊緣夾層比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。血流正常組遠(yuǎn)端參考管腔面積 ［（4.09±1.71）mm2比（2.70±0.86）mm2，P=0.036］、最大支架面積［（10.18±2.97）mm2比（6.96±1.54）mm2，P=0.010］、最小支架面積［（6.48±2.41）mm2比（4.54±1.17）mm2，P=0.034］、遠(yuǎn)端血管舒張期面積［（5.61±2.59）mm2比（2.65±0.52）mm2，P=0.034］和收縮期面積［（4.78±2.35）mm2比（2.49±0.43）mm2，P=0.029］、遠(yuǎn)端血管收縮面積比［（15.96±3.95）%比（7.26±1.62）%，P=0.020］均明顯大于血流減慢組；而遠(yuǎn)端血管彈性差比例（1/26比6/8，P＜0.001）顯著小于血流減慢組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。納入?yún)⒖佳芄芮幻娣e、最小支架面積和血管彈性進(jìn)行l(wèi)ogistic相關(guān)分析顯示，遠(yuǎn)端血管彈性變差（OR 13.75，95%CI 1.946～97.178，P=0.009）是CTO病變開通后無血流及血流減慢的預(yù)測(cè)因素，而血管管腔面積（OR 0.658，95%CI 0.012～35.132，P=0.837）及最小支架面積（OR 0.108，95%CI 0.002～5.933，P=0.277）則無相關(guān)性。

表3 兩組患者術(shù)中操作特點(diǎn)比較

表4 兩組患者IVUS 相關(guān)資料比較

3 討論

本研究分析了CTO病變中，導(dǎo)絲成功通過閉塞段到遠(yuǎn)端真腔后的IVUS下病變血管形態(tài)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)閉塞遠(yuǎn)端血管的彈性變差是影響CTO病變開通后慢血流/無復(fù)流的主要影響因素。

心肌核素相關(guān)研究顯示，在評(píng)估閉塞病變開通時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮閉塞遠(yuǎn)端是否有足夠的存活心肌［4-6］。如果閉塞區(qū)壞死心肌面積大，而存活的缺血心肌小于10%時(shí)，行血運(yùn)重建術(shù)將失去改善心肌灌注的意義。然而，除了心肌壞死這一因素，遠(yuǎn)端血管床彈性也是應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。部分CTO病變即使導(dǎo)絲順利通過閉塞段，進(jìn)行球囊擴(kuò)張并置入支架，解除了血管解剖學(xué)狹窄。但其遠(yuǎn)端血流仍不能得到有效灌注和恢復(fù)，不能改善心肌灌注，功能學(xué)上不能得到改善，造成血運(yùn)重建術(shù)失?。?0］。既往研究指出，這一現(xiàn)象可能與遠(yuǎn)端參考血管存在病變相關(guān)［8］。但是遠(yuǎn)端血管彈性是否會(huì)影響CTO病變開通后血流尚無相關(guān)研究。本研究觀察到，當(dāng)閉塞遠(yuǎn)端血管床條件較差，失去彈性和收縮功能，即使解剖學(xué)上修復(fù)了冠狀動(dòng)脈形態(tài)，依然不能恢復(fù)遠(yuǎn)端血流。圖1～2中兩個(gè)病例顯示，在導(dǎo)絲成功通過閉塞段后，IVUS所示遠(yuǎn)端均在真腔。其中病例1的遠(yuǎn)端血管彈性很差，收縮期和舒張期管腔面積基本未發(fā)生變化，收縮面積比為6%，置入支架后，遠(yuǎn)端無復(fù)流（圖1）。病例2中遠(yuǎn)端血管彈性良好，收縮面積比為17%，置入支架后造影顯示，雖然遠(yuǎn)端血管床較細(xì)，但是血流良好（圖2）。

圖 1 遠(yuǎn)端血管彈性減弱的閉塞病變支架置入后無血流 A.血管舒張時(shí)管腔面積為1.91 mm2；B.血管收縮時(shí)管腔面積為1.79 mm2，血管收縮面積比為6%；C.支架置入后依然無血流

圖 2 遠(yuǎn)端血管彈性正常的閉塞病變支架置入后血流良好 A.血管舒張時(shí)管腔面積為3.15 mm2；B.血管收縮時(shí)管腔面積為2.61 mm2，血管收縮面積比為17%；C.支架置入后遠(yuǎn)端血流良好

綜合分析CTO病變開通后其他IVUS相關(guān)參數(shù)，其中血管鈣化、中膜血腫以及導(dǎo)絲部分行走于內(nèi)膜下等因素均不影響支架置入后遠(yuǎn)端慢血流/無復(fù)流的發(fā)生，這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相似。在開通后血流正常組中，管腔收縮面積比為（15.96±3.95）%，而血流減慢組中遠(yuǎn)端血管收縮面積為（7.26±1.62）%。血管彈性的喪失可能與遠(yuǎn)端血管長(zhǎng)時(shí)間血運(yùn)不充足導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能以及平滑肌功能受損有關(guān)。因此，對(duì)于CTO病變，即使有相應(yīng)的存活心肌，如果其遠(yuǎn)端血管功能較差，需要考慮到血運(yùn)重建后遠(yuǎn)端依然無復(fù)流或極慢血流的可能，從而不能得到有效灌注，改善心肌缺血。

IVUS觀察到的收縮期和舒張期的管腔面積，計(jì)算血管的收縮面積比，一定程度上代表了血管的彈性［9］。動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血時(shí)，相比于正常血管，血管彈性會(huì)有一定損傷［11］。當(dāng)CTO病變側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，遠(yuǎn)端血管床可能出現(xiàn)廢用性萎縮，可能會(huì)導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞的功能喪失。冠狀動(dòng)脈血流的維持依賴于冠狀動(dòng)脈的灌注壓力、遠(yuǎn)端血管阻力和血管內(nèi)皮的協(xié)調(diào)。血管床彈性的喪失，可能在一定程度上增加了遠(yuǎn)端血管的阻力和血管內(nèi)皮功能破壞，造成支架置入后遠(yuǎn)端血流不良，應(yīng)該引起相應(yīng)重視。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，需進(jìn)一步行大樣本的研究證實(shí)。此外冠狀動(dòng)脈血流尚依賴于微循環(huán)阻力等相關(guān)因素，本研究并未測(cè)量冠狀動(dòng)脈微循環(huán)相關(guān)參數(shù)。但是，本研究從IVUS可提供的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，探索遠(yuǎn)端血管的彈性可能是影響CTO病變支架置入后血流不良的原因之一。