趙慧強(qiáng) 金洪珍 王東興 周力 丁曉松 高翔宇 梁思文 劉洪陽 陳暉黃榕李虹偉

目前，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在我國(guó)已成為首選手術(shù)徑路，歐洲、美國(guó)的指南也相繼將橈動(dòng)脈徑路推薦為首選［1-2］。然而，橈動(dòng)脈也有其局限性：直徑小，部分患者不能應(yīng)用7 F鞘管；在處理慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，使用雙支架技術(shù)、旋磨術(shù)等復(fù)雜PCI常需要7 F及以上的管腔，橈動(dòng)脈常不能勝任。如何在不增加橈動(dòng)脈損傷的同時(shí)，獲得盡可能大的管腔？最好的辦法就是最小化鞘管（如：使用一些薄壁鞘管），甚至不使用鞘管，即無鞘技術(shù)。早期的無鞘技術(shù)通常采用在7 F導(dǎo)管內(nèi)內(nèi)置5 F豬尾導(dǎo)管等，但兩者結(jié)合不緊密，留有空隙，在通過皮膚、皮下組織及橈動(dòng)脈時(shí)常常會(huì)有阻力和困難，還可能導(dǎo)致?lián)p傷。近來，有學(xué)者報(bào)道，使用球囊輔助技術(shù)（balloon-assist tracking，BAT）引導(dǎo)5 F造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管完成無鞘技術(shù)，獲得了很高的成功率［3］。本研究參照該方法，對(duì)12例冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變需要使用7 F指引導(dǎo)管的患者，全部經(jīng)橈動(dòng)脈入徑采用BAT協(xié)助的無鞘技術(shù)，成功引導(dǎo)7 F指引導(dǎo)管到位，并完成了PCI?，F(xiàn)將初步體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至2019年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科住院的12例冠心病患者，所有患者擇期經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）后診斷為冠心病，并采用BAT引導(dǎo)7 F指引導(dǎo)管的無鞘技術(shù)完成PCI。入選標(biāo)準(zhǔn)：CAG確診為冠心病，且擬行PCI；冠狀動(dòng)脈病變?yōu)閺?fù)雜病變，包括CTO病變、左主干分叉病變、鈣化病變等；至少兩位有介入資質(zhì)的術(shù)者認(rèn)為需要用7 F指引導(dǎo)管者；女性身高170 cm以下，男性身高175 cm以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：不需行PCI的患者；需行PCI但病變簡(jiǎn)單；男性身高175 cm、女性170 cm以上者。

1.2 BAT引導(dǎo)的無鞘技術(shù)操作

（1）患者在CAG時(shí)均使用5 F或6 F橈動(dòng)脈鞘，以5 F橈動(dòng)脈多功能造影管完成CAG后，置入0.014 in（1 in=2.54 cm）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）導(dǎo)絲；（2）將事先準(zhǔn)備好的7 F指引導(dǎo)管連接好“Y”閥和環(huán)柄注射器；（3）撤出橈動(dòng)脈鞘管并壓迫橈動(dòng)脈穿刺處，防止出血；（4）助手沿留置好的PTCA導(dǎo)絲送入指引導(dǎo)管（注意不能進(jìn)入皮膚穿刺處）；（5）沿PTCA導(dǎo)絲送入直徑2.0 mm或2.5 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊至指引導(dǎo)管頭端，將球囊1/2長(zhǎng)度留置在導(dǎo)管頭端外，連接壓力泵，壓力維持在8～14 atm（1 atm=101.325 kPa，根據(jù)球囊直徑采用不同壓力）；（6）送指引導(dǎo)管依次通過皮膚、皮下組織，進(jìn)入橈動(dòng)脈（圖1），到達(dá)肱動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈后可撤壓，換用0.035 in鋼絲，若鎖骨下動(dòng)脈迂曲，也可跨越過鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入升主動(dòng)脈后再換用0.035 in鋼絲，然后排氣，調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口。BAT引導(dǎo)的無鞘技術(shù)成功定義為：BAT成功引導(dǎo)7 F指引導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈進(jìn)入升主動(dòng)脈，且術(shù)中、術(shù)后無任何血管徑路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 球囊輔助技術(shù)輔助的無鞘技術(shù)操作流程 A.沿留置好的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)導(dǎo)絲送入連接“Y”閥的指引導(dǎo)管，然后沿導(dǎo)絲送入球囊（箭頭所指），一半留置在導(dǎo)管內(nèi)，一半突出導(dǎo)管；B.連接壓力泵，將球囊充盈（箭頭所指）；C.送入指引導(dǎo)管，一直通過橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，到達(dá)升主動(dòng)脈

1.3 PCI術(shù)

患者均有明確的心肌缺血表現(xiàn)和（或）客觀證據(jù)，在CAG后經(jīng)兩位以上有介入資質(zhì)的醫(yī)師討論確認(rèn)PCI適應(yīng)證，并行罪犯血管的PCI術(shù)。操作者均為有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師及以上職稱者?；颊咝g(shù)前服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，堅(jiān)持服用3 d以上，若不足3 d，術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。肝素用量70～100 U/kg，操作時(shí)間超過1 h，每小時(shí)追加1000～2000 U。PCI成功判定：采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直徑狹窄＜20%，達(dá)到心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，且住院期間無不良心血管事件發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

橈動(dòng)脈并發(fā)癥：所有完成PCI的患者術(shù)后撤出指引導(dǎo)管，以壓力止血器加壓包扎，術(shù)后3～6 h撤出。同時(shí)觀察前壁有無血腫、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，出院前觀察橈動(dòng)脈閉塞情況。

患者上肢疼痛情況：按照患者在術(shù)中的疼痛程度，將上肢疼痛分為3級(jí)。1級(jí)，輕微疼痛，術(shù)者可繼續(xù)順利操作導(dǎo)管；2級(jí)，中度疼痛，操作導(dǎo)管時(shí)患者需堅(jiān)持忍受；3級(jí)，重度疼痛，操作導(dǎo)管時(shí)患者無法忍受，必須終止操作。觀察所有患者的疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

12例患者中，男6例，女6例，年齡58～83（72.7±8.1）歲，身高154～175（163.4±6.6）cm。其中穩(wěn)定型心絞痛3例，不穩(wěn)定型心絞痛7例，非ST段抬高型心肌梗死2例；合并陳舊性心肌梗死3例；合并高血壓病10例，糖尿病7例，血脂代謝異常8例，吸煙7例（表1）。

表1 12 例患者的基本資料

2.2 CAG和PCI情況

12例患者中，全部為三支血管病變，合并左主干（left main，LM）病變者6例；靶血管為L(zhǎng)M、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumf lex，LCX）者4例，LM-LAD者2例，LAD 6例。靶血管病變特點(diǎn)：CTO病變2例，LM分叉病變4例，鈣化病變8例。PCI情況：12例患者PCI全部成功，成功率為100%。共處理22支靶血管，26處靶病變，共置入29枚支架，每例患者置入支架2～3（2.4±0.5）枚。

特殊技術(shù)和器械方面：12例患者PCI過程中，有1例CTO病變使用了逆向技術(shù)，成功開通CTO；2例LM分叉病變使用了Crush雙支架技術(shù)；8例嚴(yán)重鈣化病變?nèi)渴褂昧诵バg(shù)；2例使用了血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）；1例使用了藥物球囊（表2）。

2.3 BAT使用結(jié)果

12例BAT引導(dǎo)7 F指引導(dǎo)管全部成功通過橈動(dòng)脈進(jìn)入升主動(dòng)脈，并成功到達(dá)冠狀動(dòng)脈口，無一例發(fā)生并發(fā)癥，BAT成功率為100%。其中6例使用了2.5 mm×5 mm預(yù)擴(kuò)張球囊，球囊擴(kuò)張壓力為8～10 atm；另外6例使用了2.0 mm×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊，球囊擴(kuò)張壓力為12～14 atm。

2.4 術(shù)中患者上肢疼痛情況

12例患者中有3例發(fā)生上肢疼痛，均為1級(jí)疼痛，較輕微，不影響操作。其中，男性2例，女性1例。

2.5 術(shù)后橈動(dòng)脈情況

12例患者在PCI術(shù)后3～6 h均成功撤出壓力止血器，無血腫、動(dòng)靜脈瘺等血管徑路并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24 h以后（出院前）檢查所有患者穿刺橈動(dòng)脈均無閉塞。

3 討論

當(dāng)前經(jīng)橈動(dòng)脈入徑已成為首選PCI徑路。但橈動(dòng)脈有自己先天的缺點(diǎn)或局限，即直徑小，且橈動(dòng)脈易痙攣、迂曲和橈動(dòng)脈環(huán)常見。研究顯示，我國(guó)成年男性的橈動(dòng)脈直徑為（2.65±0.60）mm，女性為（2.20±0.49）mm［4］。因此，大多數(shù)患者的橈動(dòng)脈適合使用6 F鞘管（外徑為2.62 mm），部分可使用7 F鞘管（外徑為2.95 mm）。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，72.6%女性和85.7%男性患者橈動(dòng)脈直徑可以接受6 F鞘管，只有40.0%女性和70.0%男性患者的橈動(dòng)脈直徑可以接受7 F鞘管［5］。為了盡可能地增加導(dǎo)管管腔而不增加橈動(dòng)脈損傷，一個(gè)辦法是盡可能減小鞘管外徑，即減少鞘管壁厚度，如日本泰爾茂公司的Glidesheath Slender鞘管（GSS），鞘管壁進(jìn)一步變薄，6 F鞘管外徑接近于當(dāng)前5 F的鞘管，7 F鞘管外徑接近于當(dāng)前6 F的鞘管；另一個(gè)辦法是不使用鞘管，即無鞘技術(shù)。2010年日本ASAHI公司生產(chǎn)了無鞘導(dǎo)管，7.5 F的無鞘導(dǎo)管內(nèi)徑相當(dāng)于普通指引導(dǎo)管的7 F，外徑相當(dāng)于5.5 F鞘管，所以經(jīng)橈動(dòng)脈使用成功率極高，可以完成各種復(fù)雜病變［6-10］。但無鞘導(dǎo)管目前國(guó)內(nèi)已無供貨，也無類似國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品。曾有學(xué)者報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈使用7 F、8 F指引導(dǎo)管，內(nèi)置5 F或6 F導(dǎo)管（多功能造影管、豬尾導(dǎo)管、子導(dǎo)管或指引導(dǎo)管）［11-14］。但兩者結(jié)合不緊密，留有巨大空隙，通過皮膚、皮下組織及橈動(dòng)脈常常會(huì)有阻力和困難，還可能導(dǎo)致?lián)p傷。近來，有學(xué)者報(bào)道使用BAT，配合5 F造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管完成無鞘技術(shù)，獲得了很高的成功率［3］。本研究參照該方法，對(duì)12例冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變需要使用7 F指引導(dǎo)管的患者，全部經(jīng)橈動(dòng)脈采用BAT協(xié)助的無鞘技術(shù)，12例患者的7 F指引導(dǎo)管全部經(jīng)橈動(dòng)脈通過并到位，PCI成功率為100%。

表2 12 例患者的冠狀動(dòng)脈造影和PCI 結(jié)果

BAT最早被報(bào)道用于處理橈動(dòng)脈細(xì)小和迂曲的患者［15］，之后應(yīng)用越來越多，除了應(yīng)用于橈動(dòng)脈細(xì)小和迂曲之外，還用于處理橈動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重痙攣及橈動(dòng)脈環(huán)，還可幫助通過迂曲狹窄的鎖骨下動(dòng)脈，都獲得了很高的成功率［16-23］。將BAT用于無鞘技術(shù)，是對(duì)無鞘技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步，因?yàn)閿U(kuò)張的球囊和指引導(dǎo)管之間結(jié)合緊密，無縫隙，而且擴(kuò)張的球囊外表光滑圓潤(rùn)，非常容易通過皮膚、皮下組織，進(jìn)入橈動(dòng)脈。使用BAT輔助完成無鞘技術(shù)，還可以幫助指引導(dǎo)管順利地通過迂曲、發(fā)生痙攣、細(xì)小的橈動(dòng)脈以及不易通過的鎖骨下動(dòng)脈。本研究將BAT成功用于引導(dǎo)普通7 F指引導(dǎo)管的無鞘技術(shù)中，指引導(dǎo)管全部通過獲得了成功，PCI成功率也為100%，充分證實(shí)該技術(shù)的可行性。

12例患者中，平均身高163.4 cm，偏低，但術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，僅3例發(fā)生輕微疼痛，不影響操作。另外，有1例在BAT輔助導(dǎo)管到位后在PCI過程中發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)困難，但術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)管順利撤出。顯示在BAT輔助下患者使用7 F指引導(dǎo)管有很好的安全性。

另外，12例患者中，女性6例身高偏低，僅2例在160 cm以上，且最高164 cm，其余4例均低于160 cm，最低154 cm。女性中僅1例發(fā)生疼痛，且較輕微。提示對(duì)于低身高的女性，這部分患者通常不易耐受7 F鞘管，可優(yōu)先考慮使用BAT。

在術(shù)中送入指引導(dǎo)管前，最好使用鹽水充分擦拭濕潤(rùn)指引導(dǎo)管，以使推送中阻力更小，且不易誘發(fā)痙攣。在球囊的選擇方面，直徑2.0 mm或2.5 mm均可，長(zhǎng)度應(yīng)在15～20 mm，太短容易脫出指引導(dǎo)管；建議選用預(yù)擴(kuò)張球囊，有親水涂層更佳。在指引導(dǎo)管選擇上，也以有親水涂層者更好，例如波科公司的Convey親水涂層指引導(dǎo)管。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑采用BAT輔助下的無鞘技術(shù)可順利地幫助7 F指引導(dǎo)管通過，對(duì)于不能耐受7 F鞘管的患者可優(yōu)先使用，且在進(jìn)入橈動(dòng)脈后，BAT還可協(xié)助通過各種情況下不易通過的橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，較之其他無鞘技術(shù)或無鞘導(dǎo)管更有優(yōu)勢(shì)。