首份新冠肺炎患者遺體解剖報告背后

李明子

備受矚目的首份新冠病毒肺炎逝者遺體解剖報告出爐，2月25日的《法醫(yī)學雜志》發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報告》（下文簡稱《報告》），華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系教授劉良為通訊作者之一。

這份報告是劉良團隊解剖的其中1例遺體的肉眼觀察結果。自2月16日凌晨完成全國首例新冠病毒肺炎患者遺體解剖，在法律政策允許并征得患者家屬同意后，劉良團隊共完成了9例遺體解剖。此外，中科院院士、病理學專家卞修武與上海瑞金醫(yī)院團隊也已完成2例新冠肺炎遺體解剖。

多位臨床病理學專家表示，新冠肺炎的發(fā)展過程、發(fā)病機制還不清晰，在“大體觀察”之后，還需要顯微鏡觀察、分子檢測觀察與研究，以完善對疾病的認知，指導診斷治療和疫情防控。

“現(xiàn)在要繼續(xù)加緊完成手頭的工作。時間有限，拜托請各位別打擾。”劉良2月28日下午5時許寫道。

損傷深部氣道和肺泡

《報告》中這位85歲的男性患者于2020年1月以“多發(fā)性腦梗死”入院，住院后28天死亡，臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。

2月17日下午，國家衛(wèi)健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山在廣州與支援武漢的廣東醫(yī)療隊連線遠程會診，提及“新冠肺炎重癥救治的主要困難在于病情有著不同的發(fā)展規(guī)律，隨著危重癥的發(fā)展，病毒會持續(xù)損傷肺部，包括對肺實質的損傷、肺的分泌黏液阻礙氣道通暢等?！?/p>

2月24日一早，鐘南山給劉良打電話，說前線醫(yī)生就等他的尸檢結果了，否則不知道治療到底怎么辦、治療效果怎么評估?！拔抑保s快抓緊時間，（當時）其實已經開始有初步結果了?！眲⒘荚诮邮苎胍曅侣劜稍L時表示。

從解剖結果來看，該例患者肺部損傷明顯，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內溢出。尸體檢驗肉眼所見與影像學改變分布情況相符合，且病變進一步進展?？紤]影像學所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對應，提示新冠病毒主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應。

與此同時，一個網上流傳很廣的消息稱，“病患遺體解剖發(fā)現(xiàn)死亡者肺部出現(xiàn)大量痰栓，痰栓是由呼吸機使用所產生的，痰栓最終致人缺氧而死?！辈⒈硎拘鹿诟腥舅劳鋈藬?shù)下降是因為劉良的尸檢結果改變了臨床治療方法，“急救改用吸痰機”。

3月1日，在湖北鄂州殯儀館，劉良（中） 團隊在解剖新冠肺炎逝世患者遺體前做準備。攝影/馬靜紅

對此，劉良馬上在個人媒體平臺發(fā)表“嚴正聲明”辟謠?！拔也恢佬畔碓矗膊恢勒l發(fā)的。我沒有干預任何個例的臨床治療，每個病例都有他的不同特點，功勞是廣大一線醫(yī)護人員的，我不敢也不想貪天功?！眲⒘紝懙?。

“對沒有咳嗽能力的患者來說，氣管插管更有利于把痰引流出來?！?蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任鄭瑞強對《中國新聞周刊》說，他從2020年除夕夜前就開始在武漢市肺科醫(yī)院對口支援，這是最早開始收治新冠病毒肺炎患者的醫(yī)院之一。

他還表示，在《報告》發(fā)表之前，一線醫(yī)生也已經發(fā)現(xiàn)了重癥患者有痰液黏稠的臨床表現(xiàn)，患者插管后，可采用俯臥的方式將痰液引流出體外，或插管后通過氣管鏡發(fā)現(xiàn)黏液在支氣管上的具體位置，有針對性地將其吸出、清理干凈。

“《報告》觀察到的彌漫性肺泡損傷、透明膜形成等與臨床上呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中晚期的治療難點類似。”鄭瑞強說，臨床治療上可能要提前預警，早插管、早期積極使用氣管鏡、俯臥位等手段促進痰液引流?！熬W傳把呼吸機改換吸痰機，純屬胡說八道?！编嵢饛娬f，目前有諸多技術手段可以在使用呼吸機的同時吸痰，中途停用呼吸機必然會造成患者低氧，這并不是最科學的方法。

《報告》還顯示，死者胸腔積液量不多，淡黃色清亮液體，未見大量胸水產生，提示胸腔病變并非漿液性炎癥為主。

此外，《報告》中的患者肝、腎功能指標未見明顯異常，消化系統(tǒng)損傷情況肉眼觀不明顯。因患者臨床資料顯示存在冠心病、心絞痛病史，心肌及心外膜是否存在與病毒感染相關的損害表現(xiàn)，還有待進一步研究。

“有些是患者本身基礎病導致的病理改變，可能跟新冠病毒關系不大，《報告》中沒有描述顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)，此時要耐心等待后續(xù)病理結果，不宜過分解讀?！?美國芝加哥大學醫(yī)學院教授、武漢大學病理中心主任肖書淵對《中國新聞周刊》解釋說，病理結果還有賴于醫(yī)生個人專業(yè)知識與經驗積累，“沒有親自看到標本的任何人僅憑文字都無法給出客觀的判斷。”肖書淵說。

有關新冠肺炎后期病情進展迅速、心臟受損嚴重，病理學專家、南方醫(yī)科大學病理學教授丁彥青在與卞修武討論后推測“可能是細胞因子風暴引起的”。

2003年，丁彥青首次在英國《病理學雜志》上提出“肺和免疫器官是SARS病毒攻擊的主要靶器官”，2006年再發(fā)表“SARS發(fā)病免疫病理機制研究”，提出“促炎癥因子”過度表達與SARS急性肺損傷及全身多器官的損害密切相關，也就是現(xiàn)在所說的“細胞因子風暴”。

丁彥青說，與SARS起病兇猛不同，這次新冠病毒肺炎潛伏期長，早期病癥輕，需要選擇不同病情的病例，例如治療一段時間后突然病情加重而死亡的案例，可能會更全面地反映疫情整體情況。

另一篇由新冠死者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學改變提示，新冠患者病理特征與SARS和MERS（中東呼吸綜合征）冠狀病毒引起的病理特征非常類似，但從劉良團隊系統(tǒng)解剖的大體觀察來看，患者肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較SARS 明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15天，病程較短有關，有待更多系統(tǒng)尸體檢驗資料及組織病理學驗證。

“兩篇病理結果并不矛盾?！编嵢饛娊忉屨f，不同患者的病理表現(xiàn)會因病程不同、治療方法不同而存在差異?！安∪松暗母深A治療是怎么樣的，治療措施對病理表現(xiàn)的影響是什么，這對臨床的指導將更有針對性?！编嵢饛娊忉屨f，一方面可以在重癥病人治療上更有效地阻斷病程進展，另一方面，了解肺損傷是由病毒攻擊所致，還是治療技法帶來的，將不同病理表現(xiàn)與具體治療技法、參數(shù)結合，可指導臨床上給患者機械通氣的同時更好地實施肺部保護，而這還需要進一步病理分析的支持。

剛脫下防護服的劉良。攝影/馬靜紅

“給做尸檢的專家團隊一些時間，讓他們潛心檢查、研究，不要過分打擾他們?！毙鴾Y在采訪過程中一再強調。

病理診斷是“金標準”

早在春節(jié)前后，中國病理學界專家就開始在微信朋友圈呼吁“做病例尸檢”。1月29日，中國科學院院士卞修武就向中國疾病預防控制中心發(fā)出了《關于開展新型冠狀病毒感染死亡病例尸檢工作的建議》（下文簡稱《建議》），當天國家衛(wèi)健委通報全國確診病例7711例，累計死亡170例。

病理診斷被稱作疾病診斷的“金標準”，對病因的研究有助于臨床上有的放矢地治療。2003年SARS暴發(fā)后，病原體最初被認為是破壞力并不大的“衣原體”，但患者病情重、死亡率高，應用抗生素無效。丁彥青完成首例SARS死者解剖后，結合當時在南方醫(yī)院進行的4例尸檢結果，綜合判斷病原體應為“病毒”，這為非典治療提供了重要科學依據(jù)。

此次新冠疫情中，早在1月26日，中國疾控中心病毒病預防控制所所長許文波就在工作介紹會上表示，該中心已成功分離病毒。

“但是，這一新發(fā)傳染病的發(fā)病機制、病理特征及其相關臨床病理聯(lián)系目前尚處于未知狀態(tài)。這對于進一步改進診療方案，提高救治水平，防控今后可能的類似疾病，十分不利?！北逍尬湓凇督ㄗh》中寫道。

2月14日，劉良也在個人媒體平臺上“呼吁盡快開展新冠肺炎死亡個體尸體檢驗”。當時全國確診數(shù)已達到63946例，1382人死亡，但還沒有對死亡個體開展系統(tǒng)性尸體解剖及病理學檢驗。

為什么上呼吸道病毒檢測陽性遠低于下呼吸道？患者肺部“磨玻璃樣”病理學改變與其他的病毒性肺炎有何異同？后期病情進展迅速的原因和機制是什么？新冠病毒肺炎在臨床治療過程中有許多問題還未得到科學解釋。

第二天上午11點，劉良收到了國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局回復，獲邀參加新冠肺炎病死病例尸檢相關事宜會議，他本來“樂觀估計尸檢落地還需要2～3天”。

通知比預想來得更早。2月15日晚9點，正在等待回復的劉良突然接到武漢市金銀潭醫(yī)院院長張定宇的電話，“有一個可以做解剖的了?！笔潞髣⒘蓟貞浀?，“國家、省市衛(wèi)健委打破常規(guī)，先行動，然后下正式文”。

劉良緊急安排團隊人員從武漢市各個角落匯集到醫(yī)院。與此同時，金銀潭醫(yī)院專門騰出了一間負壓潔凈手術室，確保解剖的同時不讓病毒擴散。

穿著令人呼吸困難的防護服等到凌晨1點多，劉良團隊開始尸檢，3時50分，首例尸檢工作順利結束。16日上午11時許，劉良再次接到金銀潭醫(yī)院院長張定宇通知，“又有一例需要尸檢。”急招隊員，再次趕赴醫(yī)院，當天下午4點開始解剖，6點半結束時，“渾身濕透”的劉良倍感寒冷，馬上回家再次自我隔離，并記錄下連續(xù)工作18小時的經過。

“終于知道隔離防護服的厲害了。穿上不到10分鐘，滿頭大汗，結果在干平時輕松可以干的活時，汗如雨下，呼吸困難，眼鏡護目鏡朦朧一片。像高原反應一樣，第一例做到大半截，出現(xiàn)心慌頭暈低血糖表現(xiàn)。一方面說明自己確實老了。但真的體會到醫(yī)護人員的艱辛和付出。必須要向所有普普通通的一線醫(yī)護戰(zhàn)士致敬！”劉良回憶道。

在第一、二例遺體解剖完成的同時，卞修武及其團隊也在中部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院搭建了符合生物安全保護Ⅲ級（BSL-3）標準的“帳篷式”尸體解剖室，開展新型冠肺炎尸體解剖工作。

目前11例捐贈遺體中，年齡偏大，多超過60歲，也有80多歲高齡的捐贈者，最小一例為52歲。據(jù)劉良介紹，他們與華中科技大學同濟醫(yī)學院病理系主任王國平合作，有3例病理診斷的初步結果已經出來了，如免疫組化、特殊染色等更深入的檢查正在抓緊做。

“國內臨床病理很少開展尸檢，醫(yī)院病理科沒有基本解剖的條件?！毙鴾Y解釋說，缺少符合標準的尸體解剖實驗室確實是尸檢直到2月中旬才開展的一個客觀原因，新冠又是一種傳染力很強的疾病，進行尸檢需要向上匯報、再通過審批，這個過程需要時間，肖書淵提出，可以采用“微創(chuàng)病理檢查”。

實際上，首份新冠遺體穿刺樣本病理報告已于2月18日在《柳葉刀-呼吸醫(yī)學雜志》線上發(fā)表，該報告由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心病理診斷與研究中心主任趙景民團隊和中國科學院院士、第五醫(yī)學中心感染性疾病診療與研究中心王福生團隊聯(lián)合完成。

“該患者27日死亡，在取得家屬同意和相關手續(xù)后，我們做了穿刺，病理結果第一時間報告給了疫情防控部門，隨后才發(fā)表在期刊上?！壁w景民介紹說，考慮到沒有符合尸體解剖的客觀條件，團隊選擇了微創(chuàng)穿刺取樣，對死者遺體損傷小，不會造成環(huán)境污染，而且傳染風險小，保護操作者的安全。

尸體解剖實驗室的缺位

2003年首例SARS尸體解剖時，這一傳染病的名字還沒確定，還被稱為“不明原因的肺炎”，當時丁彥青團隊基本沒有防護，只戴了普通口罩，現(xiàn)在想來仍覺“不可思議”。這一特殊時機下的非常舉措為了解SARS的病理變化和發(fā)病機制作出了貢獻，但缺乏生物安全保證，不可推廣復制。

到2003年5月，北京大學醫(yī)學部病理學系教授宮恩聰?shù)热伺c解放軍防化研究院專家共同在北京地壇醫(yī)院內建立了BSL-3尸體解剖實驗室。地壇醫(yī)院原名“北京第一傳染病醫(yī)院”，官網介紹，醫(yī)院主要承擔除結核病以外的38種法定傳染病的診治、研究和培訓任務。

地壇醫(yī)院的BSL3實驗室分為污染區(qū)、緩沖區(qū)1、半污染區(qū)、緩沖區(qū)2和清潔區(qū)，各區(qū)之間由空氣密閉式門銜接。資料顯示，污染區(qū)內中央為尸體解剖臺，新風自解剖臺上方排下， 外排風在周圍墻根部抽出，在解剖人員和遺體之間形成氣幕隔離。

“尸體解剖室的技術要求較高，這主要是為了避免對外部環(huán)境造成污染，關鍵是污血、污水處理，以及空氣處理?！苯夥跑娍傇旱谖遽t(yī)學中心病理診斷與研究中心主任趙景民對《中國新聞周刊》說，他曾于2003年3月8日參與北京地區(qū)首例SARS死亡病例的尸體解剖。

地壇醫(yī)院BSL3實驗室對醫(yī)護人員個體防護和要求還有一套規(guī)范。要求進入污染區(qū)的工作人員必須內穿消毒衣、褲，外層穿軍用無滲漏防化服和防毒面具，戴三層橡皮手套，最外層手套用不干膠帶封閉。該實驗室還對工作人員解剖完畢時、進入半污染區(qū)、進入緩沖區(qū)2等環(huán)節(jié)的具體動作做出了明確要求。

該實驗室共完成了15例臨床疑似SARS和SARS死亡病例的病理解剖工作， 其中7例為病理確定診斷的SARS 死亡病例。參加SARS 死亡病例的病理解剖的工作人員共23人， 2003年5月到7月連續(xù)工作2個月余， 無1人發(fā)生交叉感染。

“不是防護服穿得越多越安全，正規(guī)防護即可。”肖書淵介紹說，在常規(guī)負壓手術室操作，一副手套就夠，3層手套則會限制操作。這得益于美國醫(yī)院采取的全面防護設計，污水、污血、空氣均經過規(guī)范處理，“醫(yī)院病理尸檢室對待任何尸體都會認為有潛在感染性，日常也會見到各種各樣的傳染病，不必因死者生前有某種傳染病而單獨拿出來特殊對待?！毙鴾Y說。

根據(jù)北京市確定的2005年重點建設項目，曾收治過非典病人的北京地壇醫(yī)院于2008年整體搬遷到了京郊。BSL3實驗室拆除后并未在新院址復建，這得到了地壇醫(yī)院病理科主任王鵬的確認。

2月13日下午，武漢市金銀潭醫(yī)院內，醫(yī)護人員在ICU查看患者狀況。攝影/長江日報 陳卓

2009年6月，公安部發(fā)布了《尸體解剖檢驗室建設規(guī)范（GA/T 830-2009）》，該標準適用于法醫(yī)學時間解剖檢驗室的建設?！按蠹沂熘纳飳嶒炇矣薪ㄔO標準，但臨床尸體解剖實驗室目前還沒有國家標準，就無法掛牌、開展工作，需要政策扶持?！壁w景民說。

與尸檢實驗室缺失相對應的是，國內尸檢率的下降。尸體解剖的普遍程度，在一定意義上反映了一個國家的科技與醫(yī)療發(fā)展水平。但從1990年代到21世紀初的近20年，“中國大多數(shù)的大型（ 1500床位以上） 教學醫(yī)院的常規(guī)尸檢率不足1%，許多醫(yī)院己多年未進行過尸檢?！敝±韺W專家、原長海醫(yī)院病理科主任朱明華在《我國病理尸檢的過去和現(xiàn)狀》中寫道。

朱明華將尸檢率下降的原因歸結為醫(yī)院行政領導和衛(wèi)生行政管理機構不重視、臨床醫(yī)生不愿爭取尸檢、相關法規(guī)執(zhí)行不到位等因素。

原衛(wèi)生部曾在頒發(fā)的“醫(yī)院分級評等標準”中規(guī)定，三級甲等醫(yī)院尸檢率應達到15%，二級醫(yī)院應達到10%。然而各級醫(yī)院尸檢率遠未達標，《首都醫(yī)藥》雜志曾在2007年第一期刊文《醫(yī)院“尸檢率”集體滑坡——部分二級醫(yī)院甚至出現(xiàn)“零尸檢”》?！胺ㄒ?guī)的制定固然重要，但認真執(zhí)行則更重要?！敝烀魅A寫道。

新冠病毒肺炎暴發(fā)后，丁彥青曾建議南方醫(yī)院改建尸體解剖室，以達到生物安全保護Ⅲ級標準，這一建議已經反映給廣東省衛(wèi)健委。

“我國缺少針對甲類傳染病的解剖室，這個問題現(xiàn)在已經很緊迫了，新冠病毒之后還將面臨什么，我們不知道，但要做好準備，”丁彥青呼吁，“至少一個省要有一間生物安全保護Ⅲ級（BSL -3）尸體解剖實驗室?！?/p>