趙冬 李建林 李鐵軍 韓鐵江 徐秀杰

骨科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，加之部分患者活動(dòng)受限，下肢活動(dòng)會(huì)明顯減少，在肢體功能障礙下需長(zhǎng)期臥床，綜合因素下增加了患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前臨床常采取物理預(yù)防及基本預(yù)防措施，其中氣壓驅(qū)動(dòng)泵是物理預(yù)防的重要措施，但單純采取氣壓驅(qū)動(dòng)泵無(wú)法完全改善肢體血液回流減慢的深靜脈血栓形成基礎(chǔ)，往往需要聯(lián)合抗凝藥物強(qiáng)化深靜脈血栓預(yù)防效果，而常規(guī)抗凝藥物在延長(zhǎng)凝血時(shí)間的同時(shí)，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并且需要反復(fù)注射，給患者帶來(lái)了沉重的心理壓力[2,3]。為此，本研究選取收治的46例骨科術(shù)后患者采用依諾肝素鈉及氣壓驅(qū)動(dòng)泵作為預(yù)防措施，旨在為臨床應(yīng)用依諾肝素鈉聯(lián)合氣壓驅(qū)動(dòng)泵提高骨科術(shù)后期間深靜脈血栓預(yù)防效果提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年6月在我院住院治療的骨科術(shù)后患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組：男25例，女21例;年齡42～68歲，平均年齡(55.25±7.29)歲；骨折類型：膝關(guān)節(jié)骨折15例，股骨骨折17例，腰椎骨折8例，髖部骨折6例。觀察組：男27例，女19例;年齡43～69歲，平均年齡(55.65±7.89)歲；骨折類型：盆骨骨折6例，膝關(guān)節(jié)骨折19例，腰椎骨折13例，股骨骨折8例。2組患者年齡、性別比和骨折類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為骨科術(shù)后患者；②均簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過(guò)敏者；②患有其他嚴(yán)重疾病者；③肝腎功能不全者；④缺乏正常溝通能力者；⑤依諾肝素鈉禁忌證者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用氣壓驅(qū)動(dòng)泵治療后不予以藥物干預(yù)。患者術(shù)后采用氣壓驅(qū)動(dòng)泵(北京澤澳醫(yī)療科技有限公司，LGT-2500型)進(jìn)行輔助治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用依諾肝素鈉(深圳市天道醫(yī)藥有限公司)治療，0.4 ml/次，皮下注射，1次/d，持續(xù)7次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血細(xì)胞凝集成塊速率、血細(xì)胞凝集成塊情況等。(2)比較2組患者肺栓塞發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率。(3)比較2組患者凝血參數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)以及纖維蛋白原(FIB)、D-dimer。(4)比較2組患者凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間以及可評(píng)價(jià)下肢血流的股靜脈血流平均速度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生率比較 n=46,例(%)

2.2 2組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血細(xì)胞凝集成塊速率、血細(xì)胞凝集成塊情況比較 觀察組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血細(xì)胞凝集成塊速率、血細(xì)胞凝集成塊時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別凝血反應(yīng)時(shí)間(min)血細(xì)胞凝集成塊時(shí)間(min)血凝塊溶解百分比(%)血細(xì)胞凝集成塊速率(°)對(duì)照組52.16±3.7458.95±4.2116.1±2.368.1±18.7觀察組42.27±5.9751.11±1.4714.5±0.761.2±12.8t值10.35814.97510.12411.058P值0.0000.0000.0090.000

2.3 2組患者凝血參數(shù)比較 觀察組患者PLT、FIB、D-dimer明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別PLT(109/L)FIB(g/L)D-dimer(μg/L)對(duì)照組436.1±72.99.1±0.7272.3±107.5觀察組225.9±47.26.2±9.6523.2±68.3χ2值10.36612.0199.367P值0.0000.0000.000

2.4 2組患者凝血酶時(shí)間以及活化部分凝血活酶時(shí)間比較 觀察組患者凝血酶時(shí)間及股靜脈血流平均速度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別凝血酶原時(shí)間(s)凝血酶時(shí)間(s)活化部分凝血活酶時(shí)間(s)股靜脈血流平均速度(cm/s)觀察組12.27±4.2130.21±0.1617.26±8.2333.42±9.28對(duì)照組12.78±4.0220.35±0.1717.92±7.0817.83±4.13t值0.4835.2840.24111.259P值0.3120.0000.3150.000

2.5 不良反應(yīng)情況 2組患者均無(wú)切口周圍血腫、消化道出血、硬膜外血腫等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 氣壓驅(qū)動(dòng)泵預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓的效果及作用機(jī)制 氣壓驅(qū)動(dòng)泵在國(guó)外是被常用于骨科術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的重要措施，雖然我國(guó)氣壓泵的研究時(shí)間較短，但其目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、普外科等諸多領(lǐng)域。氣壓驅(qū)動(dòng)泵的作用原理體現(xiàn)在改善血流動(dòng)力學(xué)及纖溶系統(tǒng)等諸多方面，是一種切實(shí)可行的非擴(kuò)散預(yù)防系統(tǒng)[4]。作用機(jī)制:(1)通過(guò)利用壓力護(hù)套及泵作用于肢體，促使靜脈血液循環(huán)加速，改善血液流速緩慢的病理機(jī)制，在利用氣壓泵后可顯著降低血液淤積造成的負(fù)面影響。(2)給予下肢壓力改善纖溶系統(tǒng)，激活纖維蛋白原活性，進(jìn)而抑制血小板的活性，避免血漿凝固。(3)在氣壓泵的間歇作用下可有效促使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮相關(guān)功能，如釋放內(nèi)皮細(xì)胞因子避免血小板的聚集。(4)間歇加壓作為氣壓泵的主要作用機(jī)制，其可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶系統(tǒng)的主要組成部分，包括組織纖溶酶以及尿激酶等，在上述物質(zhì)的作用下纖維蛋白會(huì)被快速溶解，進(jìn)入血液后會(huì)隨之改善血液高凝。

氣壓泵雖可改善外周循環(huán)障礙，但是其需要提前針對(duì)患者進(jìn)行健康宣教等相應(yīng)護(hù)理，使患者了解氣壓泵的作用機(jī)制，以配合氣壓泵的使用[5]。

3.2 依諾肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的作用機(jī)制 有研究表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在未采取抗凝治療的情況下有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率高達(dá)43.2%[6]。依諾肝素鈉是一種可有效激活抗凝血因子Ⅹa表達(dá)的抗凝藥物。本研究結(jié)果表明采取氣壓驅(qū)動(dòng)泵聯(lián)合依諾肝素鈉治療的觀察組患者血凝因子表達(dá)水平均顯著優(yōu)于單一采取氣壓驅(qū)動(dòng)泵治療的對(duì)照組，這是因?yàn)楸狙芯坎捎靡乐Z肝素鈉是一種強(qiáng)效抗凝藥物，通過(guò)內(nèi)源性及外源性渠道激活患者體內(nèi)的抗凝因子Ⅹa，進(jìn)而可有效改善PLT凝血反應(yīng)時(shí)間、血細(xì)胞凝集成塊速率、血細(xì)胞凝集成塊時(shí)間。依諾肝素鈉主要由豬小腸黏膜提取的肝素，然后再經(jīng)芐基酯化處理，可有效增強(qiáng)抗凝血因子Ⅹa活性，這是其抗血栓形成作用的重要機(jī)制，并且因?yàn)橐乐Z肝素鈉僅促使抗凝血因子Ⅹa的的活力值上升，并不會(huì)完全抑制凝血酶活性，與臨床常用的抗凝藥物相比其具有較高的安全性[7]。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)采取依諾肝素鈉可聯(lián)合氣壓驅(qū)動(dòng)泵可有效改善骨科患者術(shù)后血液高凝機(jī)制，協(xié)同作用下激活了組織纖溶酶、抗凝因子Ⅹa及尿激酶，強(qiáng)化了對(duì)靜脈血液流動(dòng)緩慢的調(diào)解作用，進(jìn)而降低了下肢深靜脈栓塞及肺栓塞發(fā)生率[8]。本研究觀察指標(biāo)中的凝血酶時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)橐乐Z肝素鈉可修復(fù)骨科患者術(shù)后體內(nèi)凝血功能紊亂的深靜脈栓塞基礎(chǔ)，氣壓驅(qū)動(dòng)泵可促使血管內(nèi)皮釋放諸多因子以改善骨科術(shù)后常見(jiàn)的血管內(nèi)皮功能障礙狀態(tài)，凝血酶時(shí)間等指標(biāo)也隨之改善[9]。王華[10]研究表明依諾肝素鈉可聯(lián)合氣壓驅(qū)動(dòng)泵后觀察組股靜脈血流平均速度得到明顯改善，其試驗(yàn)組股靜脈血流平均速度為(33.25±6.14)cm/s，本研究中觀察組的股靜脈血流(17.83±4.13)cm/s，與其研究結(jié)果基本一致，證實(shí)依諾肝素鈉可聯(lián)合氣壓驅(qū)動(dòng)泵預(yù)防下肢深靜脈栓塞的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明觀察組46例患者凝血參數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)依諾肝素鈉可聯(lián)合氣壓驅(qū)動(dòng)泵可加速血液流動(dòng)以及消除血栓，其中依諾肝素鈉可憑借活化抗凝因子促使脈絡(luò)通暢，與氣壓驅(qū)動(dòng)泵聯(lián)合后有助于避免血液因高凝狀態(tài)等原因?qū)е碌腜LT、FIB、D-dimer異常表達(dá)[11]。有研究表明氣壓驅(qū)動(dòng)泵與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用后可降低抗凝藥物的使用劑量，治療安全性得到明顯提高，提示氣壓驅(qū)動(dòng)泵與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用后也可適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量，在增加治療安全性后可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，綜合因素下可有效抑制凝血酶產(chǎn)生、改善PLT、FIB、D-dimer表達(dá)水平[12]。

綜上所述，通過(guò)針對(duì)骨科術(shù)后患者預(yù)防性應(yīng)用依諾肝素鈉及氣壓驅(qū)動(dòng)泵，可有效降低深靜脈血栓發(fā)生率，值得推廣和臨床應(yīng)用。