張麗君 許文達(dá) 閆俊芬

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatograply,ERCP)常用于肝、膽、胰等部位的診斷和治療，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)。因其為侵入性操作，加之患者對(duì)該技術(shù)方法缺乏全面的了解，極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，如不加以干預(yù)勢(shì)必會(huì)影響手術(shù)成功率和預(yù)后[1]，有研究提示，通過對(duì)患者實(shí)施有效的心理護(hù)理干預(yù)，能舒緩患者焦慮情緒，有利于提高治療效率，改善患者依從性[2,3]。心理護(hù)理干預(yù)能夠刺激患者主觀能動(dòng)性，減少患者焦慮、抑郁等復(fù)興情緒，改善患者心理素質(zhì)，承受手術(shù)的應(yīng)激刺激，提高依從性，可在一定程度上提高ERCP手術(shù)的質(zhì)量[4]。本研究對(duì)行ERCP術(shù)的患者采用心理護(hù)理干預(yù)，觀察該護(hù)理模式對(duì)患者焦慮、抑郁、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2017年1～12月收治的78例擬行ERCP手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組與心理干預(yù)組，每組39例。常規(guī)護(hù)理組：男22例，女17例；年齡26～77歲，平均年齡(59.7±8.15)歲；膽總管結(jié)石20例，惡性膽管狹窄17例；良性狹窄2例；平均受教育時(shí)間(6.82±3.34)年。心理干預(yù)組：男21例，女18例；年齡28～76歲，平均年齡(61.3±8.03)歲；膽總管結(jié)石18例，惡性膽管狹窄18例，良性狹窄3例；平均受教育時(shí)間(6.79±3.22)年。2組患者性別比、年齡、疾病分布、受教育時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均經(jīng)過B超檢查或影像學(xué)確診的；②精神無異常、意識(shí)清楚、聽力正常，能夠正常溝通的患者；③患者均簽署知情同情書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾患、言語及認(rèn)知功能障礙影響溝通而無法開展心理干預(yù)；②意識(shí)障礙、聽力障礙等無法獨(dú)立完成相關(guān)心理測(cè)評(píng)；③合并嚴(yán)重的心腦血管疾?。虎芤缽男圆罨蚱渌豢煽咕芤蛩氐戎型就顺霰狙芯?。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)對(duì)患者行術(shù)前評(píng)估,了解患者現(xiàn)病史、既往史等，了解患者心、腦、肺、肝腎功能、血常規(guī)等檢查檢驗(yàn)結(jié)果。告知患者ERCP的操作目的及手術(shù)注意事項(xiàng)。手術(shù)事項(xiàng)包括：術(shù)前8 h禁食水，手中生命體征的監(jiān)測(cè)，術(shù)后禁食水。術(shù)后生命體征護(hù)理、飲食護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.2 心理干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前：術(shù)前采用圖文并茂的講解方式，介紹手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士、手術(shù)室環(huán)境、各種設(shè)備的作用、手術(shù)大致方法、操作中可能出現(xiàn)的不適及ERCP安全性、可靠性、對(duì)胰膽疾病診斷的必要性[3]。使其積極配合治療并取得患者信任，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員及時(shí)觀察患者情緒變化，消除患者緊張情緒，緩解心理壓力，提高治療依從性。另外還可選擇成功的案例介紹給患者，鼓勵(lì)患者間溝通以幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)中：注意術(shù)中言談對(duì)患者情緒的影響，利用語言及行為解除患者恐懼的情緒。將術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，突發(fā)情況及應(yīng)對(duì)措施等詳細(xì)向患者講述，緩解患者對(duì)手術(shù)的盲目感，提高配合度。針對(duì)患者提出的問題耐心解答，以緩解患者的壓力和顧慮[5]。操作時(shí)，護(hù)理人員陪同在患者身邊，給予適度心理支持。操作時(shí)動(dòng)作輕巧，劇烈嘔吐時(shí)可暫緩操作，并囑其放松深呼吸。主動(dòng)與病人交談聊天，分散其注意力。③術(shù)后：主動(dòng)告知患者手術(shù)情況，避免患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的過度猜測(cè)而產(chǎn)生擔(dān)憂情緒。幫助患者樹立面對(duì)術(shù)后生活的信心，鼓勵(lì)關(guān)心患者，積極配合治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者護(hù)理前后的焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)及抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)評(píng)分，依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為輕度(50～59分)、中度(60～69分)、重度(超過70分)3個(gè)等級(jí)，患者的焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重則分?jǐn)?shù)越高；(2)觀察2組住院時(shí)間；(3)觀察2組胰腺炎、膽道感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 護(hù)理前問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者出現(xiàn)焦慮情緒37例(94.87%)，其中重度焦慮7例(17.95%)；護(hù)理后結(jié)果顯示，均無重度焦慮情緒的患者。2組患者護(hù)理前SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，心理干預(yù)組SAS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 n=39,分，

2.2 2組患者護(hù)理前后SDS評(píng)分比較 患者均出現(xiàn)不同程度抑郁情緒，其中重度抑郁3例(7.69%)，護(hù)理后結(jié)果顯示，均無重度抑郁情緒的患者。2組患者護(hù)理前SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，心理干預(yù)組SDS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者住院天數(shù)比較 心理干預(yù)組平均住院天數(shù)明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者護(hù)理前后SDS評(píng)分比較 n=39,分，

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 心理干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%顯著低于常規(guī)護(hù)理組的25.64%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別住院天數(shù)常規(guī)護(hù)理組13.18±3.14心理干預(yù)組11.72±3.01t值2.1P值0.039

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n=39,例(%)

3 討論

ERCP術(shù)近年來發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，因此常被應(yīng)用于胰管、膽管及肝管等疾病的診治[5]但因該技術(shù)屬于新型技術(shù)，大多數(shù)患者缺乏對(duì)該技術(shù)的認(rèn)知，普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致生理應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)心率加快、血壓升高等癥狀，并且不良情緒會(huì)大大降低患者手術(shù)的配合度，增加手術(shù)難度[5]，嚴(yán)重?cái)_亂了疾病的診斷及治療。因此，必要的心理護(hù)理對(duì)ERCP 術(shù)的實(shí)施具有重要價(jià)值[6,7]。

由于藥理學(xué)、麻醉學(xué)和外科技術(shù)的進(jìn)步，日間手術(shù)已變得越來越普遍，因?yàn)槠渚哂谐杀靖?，感染發(fā)生率更低等優(yōu)勢(shì)。近年來，越來越多的患者接受日間手術(shù)的復(fù)雜性增加，但由于患者術(shù)前與醫(yī)院環(huán)境的接觸減少。溝通不暢等這可能會(huì)對(duì)日間手術(shù)患者的準(zhǔn)備產(chǎn)生影響，而這反過來又可能影響他們的術(shù)后恢復(fù)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，情緒失調(diào)(焦慮和抑郁)、認(rèn)知功能障礙、疲勞、疼痛、睡眠障礙是在手術(shù)期間或在癌癥診斷和隨后的治療期間出現(xiàn)的常見問題[9]。抑郁癥患者的免疫系統(tǒng)受到抑制，可能使患者術(shù)后感染率增加，癌癥病死率增加，且抑郁癥通常與認(rèn)知障礙有關(guān)，術(shù)后可能加重[10]。有證據(jù)表明術(shù)后急性疼痛會(huì)導(dǎo)致抑郁，抑郁會(huì)降低疼痛的閾值。抑郁也是慢性手術(shù)后疼痛的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子和相關(guān)因素[11]。研究已經(jīng)證實(shí)抑郁是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而譫妄可能是術(shù)后長(zhǎng)期不完全恢復(fù)的原因[12]。抑郁癥在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中也很常見，并且與較低的健康相關(guān)生活質(zhì)量和較高的病死率相關(guān)[13]。抑郁和焦慮在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后不久即被廣泛報(bào)道，術(shù)后1年仍明顯，它們可能會(huì)增加發(fā)生新的冠狀動(dòng)脈事件、進(jìn)一步住院治療和增加病死率的可能性[14]。因此抑郁癥是患有多種疾病的外科手術(shù)患者的常見發(fā)病原因。抑郁癥可以通過使用患者健康問卷9或類似工具來識(shí)別。咨詢干預(yù)措施可能有助于減輕抑郁癥。Esteghamat等[15]對(duì)18歲以上的359例住院患者進(jìn)行，并設(shè)計(jì)為橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)94例(26.18%)無焦慮和抑郁癥患者，其中96例(26.7%)為邊緣性焦慮癥，140例(39%)為嚴(yán)重焦慮，89例(24.8%)為邊緣性抑郁癥，106例(29.5%) 情緒低落。焦慮情緒和性別與背景疾病的持續(xù)時(shí)間以及抑郁情緒水平和年齡之間存在顯著相關(guān)性。焦慮癥患者明顯更容易抑郁。Basak等[16]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者，年齡>35歲，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低和文化程度低的患者患焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，此外，教育程度低且住院時(shí)間超過7 d的患者有患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。Logistic回歸分析顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和受教育程度對(duì)焦慮有強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)作用。心理護(hù)理干預(yù)幫助患者在治療或護(hù)理中改善心理狀況，通過對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，健康宣教，提高患者對(duì)病情及ERCP手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解，改善不良情緒。提高手術(shù)的配合度，保障手術(shù)順利開展，也利于患者疾病的康復(fù)[17，18]。同時(shí)心理護(hù)理干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短住院周期，提高患者滿意度。

司水清[19]對(duì)110例ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切口患者分為常規(guī)護(hù)理組(采用常規(guī)護(hù)理措施)和心理干預(yù)組，常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理，心理干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分，首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、低于常規(guī)護(hù)理組，患者滿意度、Barthel指數(shù)、FAQ、生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。黃軒[20]對(duì)ERCP患者采用心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的SDS、SAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組顯著降低，而患者滿意度和依從性明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理前問卷調(diào)查結(jié)果顯示，37例(94.87%)患者出現(xiàn)焦慮情緒，其中7例(17.95%)為重度焦慮；所有患者出現(xiàn)不同程度的抑郁情緒，其中3例(7.69%)為重度抑郁,護(hù)理后結(jié)果顯示，均無重度焦慮、抑郁情緒的患者。2組患者護(hù)理前的SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，心理干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后胰腺炎、膽道感染、出血的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心理干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心理干預(yù)組平均住院天數(shù)明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與朱婷婷等[3]的研究結(jié)果相近。證實(shí)心理護(hù)理確實(shí)能夠改善ERCP患者情緒變化，而情緒的變化直接影響手術(shù)的開展及患者預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用心理護(hù)理干預(yù)可以有效改善行ERCP術(shù)患者的不良情緒，提高患者滿意度及依從性。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。心理護(hù)理干預(yù)可使患者保護(hù)良好的機(jī)體狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。