妊娠合并重癥暴發(fā)性心肌炎1 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉中娜，蔣榮珍，黃亞絹，滕銀成

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200233

重癥暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是心肌炎的一種特殊類(lèi)型，起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高。FM 的發(fā)病率極低，目前僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，尚無(wú)在一般人群中的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[1］，亦無(wú)妊娠合并FM 的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院作為上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心之一，近10 年來(lái)僅出現(xiàn)此1 例妊娠合并FM。妊娠合并FM 的母胎死亡率極高，臨床表現(xiàn)特征類(lèi)似心肌梗死，常伴發(fā)急性或亞急性心力衰竭、惡性心律失常以及終末期器官灌注不足，臨床以機(jī)械循環(huán)支持為基礎(chǔ)的對(duì)癥治療是主要的治療手段，少數(shù)患者則需要心臟 移植。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，32 歲，因“G3P1，停經(jīng)30+6周，發(fā)熱伴心悸2 d”于2018 年3 月3 日就診。孕期正規(guī)產(chǎn)檢，無(wú)異常?；颊呷朐呵? d 著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、心悸，最高體溫39.5 ℃，伴寒戰(zhàn)，咽痛及四肢肌肉酸痛，偶有胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大汗淋漓，無(wú)腰腹部疼痛，休息后上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 既往史

患者1 個(gè)月前有“感冒”病史，未用藥?；颊叻裾J(rèn)心肺疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。

1.3 查體

體溫39 ℃，呼吸頻率 25 次/min，血壓 125 mmHg/ 80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清醒，呼吸急促，無(wú)貧血貌，咽部稍充血，雙肺呼吸音清，肺底未聞及干啰音，心濁音界大致正常，心率112 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹晚孕型，軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：未及宮縮，宮高與停經(jīng)時(shí)間相符，胎心正常，頸管未開(kāi)未消。

1.4 輔助檢查

血常規(guī)檢查：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein ，CRP） 48.39 mg/L（↑），白細(xì)胞 5.6×109/L，血紅蛋白 129 g/L， 血 小 板157×109/L；血 肌 鈣 蛋 白（troponin Ⅰ，cTn Ⅰ ）1.356 μg/L（↑），肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）10.4 μg/L（↑），肌紅蛋白（myoglobin，Mb）19.5 μg/L；血沉 27 mm/h（↑），D- 二聚體 2.90 mg/L（FEU ↑）；血?dú)夥治觯簆H 值7.35，乳酸 0.9 mmol/L；細(xì)胞外液剩余堿-6.7 mmol/L；全血堿剩余-4.3 mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速 112 次/min，ST 段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3 ～V6 J點(diǎn)上移型）。急診超聲示單胎頭位，雙頂徑 83 mm，股骨長(zhǎng)57 mm，后壁胎盤(pán)，位置正常。收住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.5 診斷及治療

入院初步診斷：G3P1（懷孕3 次，生產(chǎn)1 次），孕30+6周，頭位，妊娠合并前次剖宮產(chǎn)史，心肌炎。

行心電監(jiān)護(hù)，吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎、抑酸、降溫，地塞米松促胎肺成熟等對(duì)癥治療。3 月5 日凌晨3 時(shí)患者突發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)右側(cè)股靜脈植入臨時(shí)起搏器。3 月6 日患者心肌損傷及代謝性酸中毒進(jìn)行性加重，遂行床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（continuous positive airway pressure，CPAP）支持，同時(shí)予奧司他韋、丙種球蛋白、甲強(qiáng)龍等抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療，去甲腎上腺素維持血壓。3 月7 日，患者神志較前煩躁，體溫36.5 ℃，血壓90 mmHg/55 mmHg，胎心監(jiān)測(cè)示胎心減速，急行床旁超聲未探及胎心，復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物、B 型鈉尿肽前體、肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行性升高，凝血功能受損，代謝性酸中毒。心臟超聲提示左心房較前擴(kuò)大（前后徑44 mm），M型射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions，EF） 50%，左心室收縮功能減弱，臨界低值；胸片示右肺感染，右側(cè)胸腔積液可能，心影增大。予行右下肢體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）機(jī)械循環(huán)支持。3 月10日患者出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，8 ～10 min/陣，持續(xù)15s，質(zhì)弱?？紤]：患者反復(fù)房顫，心功能差，病情尚未得到控制，臨產(chǎn)后宮縮刺激加重心臟負(fù)荷；同時(shí)，肝素應(yīng)用下行ECMO 支持中，存在出血風(fēng)險(xiǎn)。暫不行引產(chǎn)或剖宮取胎終止妊娠，予硫酸鎂抑制宮縮，左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心衰癥狀，同時(shí)予糾正凝血功能。3 月14 日予ECMO 減慢流量，3 月15 日安全撤機(jī)。3 月16 日全身麻醉下行“剖宮取胎術(shù)”，術(shù)中娩出一死嬰，體質(zhì)量1 610 g，術(shù)中見(jiàn)羊水黃色，質(zhì)地稀，術(shù)中出血200 mL。胎盤(pán)胎膜病理示晚孕胎盤(pán)，絨毛發(fā)育成熟，絨毛毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，合體結(jié)節(jié)增多，大片絨毛周?chē)w維蛋白沉積伴絨毛早期梗死，臍帶、胎膜未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥支持治療，3 月22 日復(fù)查心電圖：竇性心律，完全性右束支阻滯，低電壓；心臟磁共振（MRI）增強(qiáng)示左心室基底段前壁及前間壁、中段及心尖段心肌水腫伴多發(fā)局灶性壁間心肌纖維化，左心室收縮功能減弱，左、右心房大小值正常，二尖瓣反流。3 月24 日心臟超聲示左心房前后徑38 mm，M 型EF 63%。4 月2 日患者好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：FM；急性心力衰竭；G3P2，孕31+3周，右枕橫位剖宮產(chǎn)一死嬰；胎死宮內(nèi)；妊娠合并前次剖宮產(chǎn)史。住院天數(shù)：30 d。患者出院后定期隨訪：2018 年7 月4日心臟超聲示各房室大小正常范圍，左心室室壁收縮運(yùn)動(dòng)可。2018 年8 月28 日復(fù)查心臟MRI 增強(qiáng)示左心室基底段室間隔及后交叉部心肌內(nèi)缺血，基底段前壁心肌內(nèi)散在局灶性纖維化。2018 年9 月22 日心電圖示竇性心律，完全性右束支阻滯。2018 年10 月6 日復(fù)查利鈉肽（Pro-BNP）199.8ng/L（↑），心肌酶譜均在正常范圍內(nèi)。目前電話隨訪患者心功能恢復(fù)可?；颊咧委熎陂g心電圖變化見(jiàn)圖1。

2 討論

FM 最常見(jiàn)的致病原因是病毒感染，常在秋冬季節(jié)發(fā)病，還包括細(xì)菌、原核生物等感染，自身免疫性疾病以及某些全身性疾病等其他病因。該患者住院期間可查的病原學(xué)指標(biāo)均為陰性，但結(jié)合患者病史，限于現(xiàn)有檢測(cè)條件及取樣誤差，雖病原檢測(cè)為陰性，仍考慮病毒感染致病的可能性大。

FM 病程進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，常以發(fā)熱、乏力、咳嗽、鼻塞、流涕、腹瀉等感冒癥狀為首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)與短暫心電圖改變相關(guān)的胸痛、心悸等輕微癥狀，可出現(xiàn)危及生命的心源性休克和惡性心律失常，少數(shù)患者合并有急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心肌心包炎等。在妊娠和分娩期間，機(jī)體為滿足母體及胎兒的代謝需求，循環(huán)血容量及心臟容量增加[2]，這對(duì)正常婦女來(lái)說(shuō)是適應(yīng)性變化；但當(dāng)妊娠合并FM 時(shí)，母體心功能受損、心臟儲(chǔ)備有限，容量負(fù)荷增加導(dǎo)致臨床失代償[3]。同時(shí)，妊娠期免疫力明顯下降，耗氧量增加，易出現(xiàn)肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、緩沖酸性物質(zhì)能力降低；一旦感染，心肌損傷加速，心肌炎發(fā)病率及死亡率顯著增高[4]。有研究表明，妊娠合并心肌病較妊娠合并其他類(lèi)型的心臟疾病更易導(dǎo)致包括死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、呼吸窘迫、低Apgar 評(píng)分等不良胎兒事件。在多變量分析中，心肌病可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良胎兒臨床事件且與母親不良心臟事件發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[5]。據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心的妊娠死亡率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)估計(jì)，心肌病占美國(guó)所有與妊娠有關(guān)的死亡人數(shù) 的11.8%[6]。

圖1 患者治療期間心電圖 Fig 1 Electrocardiogram of the patient during treatment

心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢[7]，而在FM的臨床診斷中，病因診斷較少應(yīng)用，常根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物（血清心肌酶增高，特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌酶達(dá)峰時(shí)間與心肌梗死程度不符）、心電圖（類(lèi)似心肌梗死樣改變，雖有病理性Q 波、T 波倒置，但無(wú)心肌梗死特征性表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，通常3 個(gè)月恢復(fù)正常）、超聲心動(dòng)圖（室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱）等，排除冠狀動(dòng)脈疾病后，懷疑為心肌炎[8］。心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查對(duì)排除其他疾病，評(píng)估疾病進(jìn)展、危險(xiǎn)分層有一定作用[9-10]。在非侵入性的檢查中，心臟MRI 可供確認(rèn)診斷[11］。本例患者病程中未能行心內(nèi)膜活檢明確診斷，同時(shí)缺乏病原學(xué)支持依據(jù)，但該患者發(fā)病急劇，病情進(jìn)展迅速，心肌損傷標(biāo)志物達(dá)峰時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于急性心肌梗死特征表現(xiàn)時(shí)間，心超、MRI 表現(xiàn)與病程變化等均支持FM 的診斷。

對(duì)于可明確病因的心肌炎，如病毒性FM 患者，應(yīng)在病程早期予抗病毒治療[12］。目前，妊娠合并FM 尚無(wú)明確的治療方案[13］，治療需充分權(quán)衡藥物的胎兒毒性，采取全面對(duì)癥支持、積極的藥物和機(jī)械循環(huán)支持的治療方案。在急性期，特別是對(duì)難治性心力衰竭患者，建議進(jìn)行機(jī)械輔助支持。ECMO 為一線治療方案，損傷較小，且床旁急診時(shí)宜設(shè)置及置管，可有效防止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及全身灌注不足，可較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，為心、肺病變的治愈及功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，具有人工心和人工肺的功能［14］。對(duì)于終末期或不可逆性心力衰竭患者，唯一的選擇是心臟移植[15-16］。目前尚無(wú)治療妊娠合并FM 的方案及標(biāo)準(zhǔn)，因此要綜合考慮孕婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胎兒情況等因素，多學(xué)科協(xié)作，評(píng)估終止妊娠的時(shí)機(jī)及選擇最佳分娩方式，盡量避免不良結(jié)局。

參·考·文·獻(xiàn)

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