王 姹

年輕恒牙的牙髓根尖周病可導(dǎo)致牙根發(fā)育受阻，目前其主要治療方法是控制感染并對(duì)患牙牙根進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，待牙根發(fā)育完成后進(jìn)行充填。嚴(yán)密的根管三維充填可封閉根管間隙，消除細(xì)菌生長繁殖空間，隔斷對(duì)根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病變的發(fā)生并促進(jìn)病變愈合[1]。熱牙膠垂直加壓充填法結(jié)合了冷牙膠和熱牙膠的優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的根管充填方法，但經(jīng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的患牙根管形態(tài)不規(guī)則，管腔粗大且無正常根管的錐度和形態(tài)[2-3]，根充時(shí)難以選擇合適的主牙膠尖，增加了根管充填的難度。本研究將熱牙膠注射充填法與熱牙膠垂直加壓充填法進(jìn)行比較，以探討更適合根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后粗大根管充填的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2018年8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科的牙髓根尖周病伴牙根發(fā)育不全，且于我科進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療的患者44例(患牙44顆)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(22顆)、對(duì)照組(22顆)。兩組性別、年齡等一般資料均衡可比。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≤18歲；②無全身系統(tǒng)性疾?。虎壑委熐癤線牙片檢查患牙牙根發(fā)育未完成，根尖呈喇叭口狀或平行狀；④患者或監(jiān)護(hù)人有保留牙齒的意愿，了解治療計(jì)劃并知情同意；⑤使用vitapex進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形完成后，X線牙片檢查根尖處形成鈣化屏障，但根管形態(tài)欠佳，管腔粗大，管腔錐度小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性疾病者；②依從性差，不能配合治療或不能定期復(fù)診的患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用熱牙膠注射根管充填方法：橡皮障隔離下去除根管內(nèi)封藥，X線牙片(FOCUS牙片機(jī)，芬蘭)測(cè)工作長度，選擇針頭可以直接到達(dá)工作長度的根管充填材料(BeeFill，直徑0.6 mm或0.8 mm)和垂直加壓器，根管壁涂布AH-plus糊劑(Dentsply，美國)，加熱根管充填材料至190℃并排出針頭內(nèi)的空氣，將熱牙膠針頭插入根管至工作長度后注射一小段熱牙膠，使用垂直加壓器用短而穩(wěn)的敲擊力壓平熱牙膠，如此反復(fù)注射并加壓充填至根管口下方1 mm處，玻璃離子(富士GC，日本)墊底，光固化樹脂(3MZ350，美國)充填。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用熱牙膠垂直加壓根管充填方法：橡皮障隔離下去除根管內(nèi)封藥，X線牙片測(cè)工作長度，選擇合適的攜熱器在距根尖3～5 mm處放置定位片，根管壁涂布AH-plus糊劑，選擇合適的主尖(必要時(shí)對(duì)牙膠尖進(jìn)行修剪，或側(cè)壓添加輔尖)插入根管，攜熱器間斷加熱并緩慢深入至定位浮標(biāo)處，保持?jǐn)y熱器不加熱靜止10 s，然后加熱1 s切斷拔出根管中上段牙膠，垂直加壓壓實(shí)根下段牙膠，將熱牙膠針頭插入根管至根下段牙膠處，反復(fù)回填并加壓至根管口下1 mm處，玻璃離子墊底，光固化樹脂充填。

為保證根管充填嚴(yán)密，防止遺留腔隙，兩組根管充填均在根管顯微鏡(萊卡，德國)輔助放大照明下完成，所有病例均由同一口腔內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 記錄兩組根管充填所用時(shí)間，根管充填后即刻拍攝X線牙片判定根管充填質(zhì)量，1年后復(fù)診判斷治療是否有效。根管充填時(shí)間：兩組均從根管干燥后開始計(jì)時(shí)，充填至根管口下1 mm時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)，記錄所用時(shí)間。

X線牙片判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：適充，根管充填嚴(yán)密，充填至根尖鈣化屏障處；欠充，根管充填不嚴(yán)密，或根充材料未至鈣化屏障處；超充，鈣化屏障破壞，根充材料超出根尖孔。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有效，患牙根管充填1年后復(fù)診，無疼痛，無叩痛，無松動(dòng)，咀嚼功能正常，牙齦無紅腫，無瘺道，伴有根尖病變縮小或消失；無效，患牙根管充填1年后復(fù)診，叩痛或松動(dòng)，不能正常咀嚼，牙齦有或無瘺道，X線顯示原有根尖病變未縮小或增大。治療有效率=治療有效患牙數(shù)/總患牙數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 根管充填時(shí)間 觀察組根管充填用時(shí)(6.85±1.26)min，對(duì)照組用時(shí)(13.55±1.37)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.236，P<0.05)。

2.2 X線牙片效果 44例患牙經(jīng)根管充填后，X線牙片顯示根管充填均為適充，根管充填嚴(yán)密無空隙及氣泡，無超出根尖孔情況。見圖1、2。

圖1 右下第二前磨牙根管充填前后X線牙片結(jié)果

注：a，右下第二前磨牙急性根尖周炎就診，根尖低密度影，根尖孔敞開，根尖未發(fā)育完成；b，右下第二前磨牙經(jīng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后根尖孔閉合，根尖區(qū)鈣化，使用熱牙膠垂直加壓充填法進(jìn)行根管充填；c，右下第二前磨牙根管充填后1年復(fù)診，牙周膜影像連續(xù)，牙根未見異常

圖2 右上中切牙根管充填前后X線牙片結(jié)果

注：d，右上中切牙外傷復(fù)診根尖低密度影像，根尖孔敞開，根尖未發(fā)育完成；e，右上中切牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后根尖發(fā)育完成，根尖區(qū)鈣化，使用熱牙膠注射充填法進(jìn)行根管充填；f，右上中切牙管充填后1年復(fù)診，牙周膜影像連續(xù)，根尖區(qū)未見異常

2.3 根管充填療效 觀察組22顆患牙1年后復(fù)診均未出現(xiàn)不適癥狀，根管充填有效率為100%；對(duì)照組1年后復(fù)診21顆患牙治療有效，僅1例患牙治療無效，復(fù)診出現(xiàn)牙齦瘺道，X線牙片顯示根尖低密度影增大，根管充填有效率為95.5%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.023，P=0.312)。

3 討論

恒牙在萌出后3～5年內(nèi)牙根尚未完全發(fā)育成形，在此期間牙齒發(fā)生牙髓根尖周病變可使牙根發(fā)育受阻，若沒有得到及時(shí)有效的治療，可進(jìn)一步導(dǎo)致患牙的拔除，從而導(dǎo)致恒牙列不完整、咬合異常、影響美觀及患者心理問題。常被累及的牙齒是前牙和前磨牙，前牙常因外傷導(dǎo)致牙髓根尖周病，前磨牙常因畸形中央尖折斷并發(fā)感染。臨床對(duì)此類患牙常在控制感染后采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，然后進(jìn)行嚴(yán)密的根管充填。熱牙膠充填法是將加熱軟化成熔融狀態(tài)的牙膠注射入根管，并通過垂直加壓實(shí)現(xiàn)根管的三維充填，由于熱牙膠根管充填的顯著優(yōu)勢(shì)[5]而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。臨床常采用熱牙膠垂直加壓充填法進(jìn)行根管充填[6-8]，即先選擇合適的主牙膠尖插入根管，并通過攜熱器的熱傳導(dǎo)及垂直加壓器的垂直加壓嚴(yán)密充填根尖1/3的根管，再將加熱軟化的熱牙膠注射入根管，進(jìn)行分段回填并加壓，完成根管中上段的嚴(yán)密充填。本研究中選取的患牙根管管腔粗大且無正常的錐度和形態(tài)，對(duì)照組使用熱牙膠垂直加壓充填法很難選擇合適的主牙膠尖，需要反復(fù)修剪主牙膠尖來匹配不規(guī)則的根管，并通過使用輔尖使根尖封閉更加嚴(yán)密，若主牙膠尖與根管不匹配，則易發(fā)生根中下段封閉不全、主牙膠尖被帶出、產(chǎn)生氣泡等問題，使得臨床工作繁瑣耗時(shí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組根管充填時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能是觀察組無需使用主牙膠尖，操作簡便，而對(duì)照組操作復(fù)雜且技術(shù)要求高所致。觀察組根管充填時(shí)間較短，不僅可以提高工作效率，還可以減少患者治療中的張口時(shí)間，提高患者治療過程的舒適度，更有利于兒童青少年患者在診療中的配合。

本研究中，觀察組影像學(xué)顯示根管充填嚴(yán)密，復(fù)診根管充填有效率為100%，與相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。觀察組采用熱牙膠注射充填法進(jìn)行根管充填，有研究[10]顯示此種方法易出現(xiàn)超充現(xiàn)象，對(duì)粗大的根管需慎用，本研究選擇的根管雖然管腔粗大不規(guī)則，但根尖區(qū)根尖孔處形成鈣化屏障，熱牙膠注射及正常力量的垂直加壓均不會(huì)使牙膠超出根尖孔，且熱牙膠的流動(dòng)性可以使根尖1/3充填嚴(yán)密。本研究結(jié)果顯示，觀察組影像學(xué)效果和復(fù)診根管充填有效率和對(duì)照組一致，均可以達(dá)到嚴(yán)密充填和穩(wěn)定的根管充填療效，未出現(xiàn)超充和欠充情況。為提高熱牙膠注射充填有效率，操作過程中需注意以下情況：使用根管擴(kuò)大針時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免破壞根尖區(qū)鈣化屏障；要選擇針頭型號(hào)合適的熱牙膠充填材料，使充填針頭到達(dá)工作長度；選擇大小合適的垂直加壓器，但應(yīng)避免垂直加壓時(shí)局部應(yīng)力集中破壞根尖鈣化屏障；垂直加壓力量要短而穩(wěn)，不可用力不均以致局部腔隙；要分段回填。在根管充填的過程中，正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鞑拍茏龅匠涮顕?yán)密，達(dá)到提高充填療效的目的。

綜上所述，熱牙膠注射充填法與熱牙膠垂直加壓充填法具有一致良好的影像效果和復(fù)診根管充填有效率，但熱牙膠注射充填法可提高根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后的根管充填效率，值得推廣應(yīng)用。