游離保留SMAS術與非游離保留SMAS術對腮腺腫瘤患者術后Frey綜合征及術后復發(fā)的影響

劉學軍 韓新光 陳 薇

腮腺是人體三大唾液腺中最大的一對腺體，富含脂肪，結構復雜。腮腺腫瘤是頜面外科常見疾病，約占口腔頜面涎腺腫瘤的85%左右，95%以上絕大多數是上皮性腫瘤[1-2]。該病可在任何年齡發(fā)生，但以30～50歲為多見，以良性腫瘤為主，女性患者多于男性[3]。該病一般無自覺癥狀，隨著病情的進展，可逐漸出現耳下區(qū)無痛隆起包，影響患者的生存質量[4]。但是由于腮腺腫瘤病理分類的多樣性及解剖位置的特殊性，若治療處理不當，可引起面神經損傷，也會引起復發(fā)[5]。手術為該病的主要治療方法，傳統(tǒng)手術方法是采用安全解剖面神經并完整的切除腫瘤，可提供足夠手術視野，但是增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。Frey綜合征是常見的術后并發(fā)癥，主要表現為進食或味覺刺激后，腮腺出汗或者出現局部區(qū)域潮紅，從而影響患者的身心健康[8-9]。當前有學者采用保留面部表淺肌肉健膜系統(tǒng)(superficial muscle membrane system,SMAS)改善患者的預后，主要方法為有非游離保留SMAS 法和游離保留SMAS法等[10-11]。本文對比了游離保留SMAS術與非游離保留SMAS術對腮腺腫瘤患者術后Frey綜合征及術后復發(fā)的影響，希望為臨床合理選擇術式提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

2015年8月到2018年2月選擇在漯河市第二人民醫(yī)院(我院)診治的腮腺腫瘤患者99例，納入標準：具有完整的臨床資料；患者在術前診斷為腮腺腫瘤，且在術中確診；年齡18～60歲，意識清晰，依從性好，有手術知情權；初次診治，術前無面神經功能受損表現；我院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：存在手術禁忌證者；伴有其他腫瘤疾病者；合并嚴重的心、肝、腎及血液系統(tǒng)功能疾病者；臨床病歷資料缺乏者。按照入院順序，根據隨機數字表法分為研究組50例與對照組49例，兩組患者的腫瘤類型、腫瘤直徑、年齡、性別、體重指數、臨床分期對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法

所有患者均給予手術治療，由同一組醫(yī)生進行操作。

對照組：給予非游離保留SMAS術，由SMAS淺面翻起腮腺區(qū)皮瓣并切開，翻起SMAS瓣，暴露腮腺，解剖面神經，行腮腺切除術，術后對位縫合SMAS瓣，隨后將頸闊肌、皮下組織及皮膚分層縫合，負壓引流，加壓包扎。

研究組：給予游離保留SMAS術，將患者的頸闊肌、皮膚、皮下組織切開，將SMAS保留在皮瓣上一起翻，同時將SMAS下深層及腺體表面之間進行翻瓣，包括腮腺暴露，其余手術同對照組。

1.3 觀察指標

①觀察與記錄兩組的術中出血量、切口長度、手術時間與術后住院時間。②在術后7 d進行面神經癥狀分級，Ⅰ級：面部各區(qū)域功能正常；Ⅱ級：嘴輕度不對稱，動態(tài)表現眼輕輕用力可完全閉合；Ⅲ級：嘴用力時輕度力弱，動態(tài)表現眼用力可完全閉合；Ⅳ級：嘴用力時不對稱，動態(tài)表現眼不能完全閉合。③在術后6個月判斷Frey綜合征發(fā)生情況，主觀標準：進食咀嚼時術區(qū)出現皮膚潮紅及出汗現象即可診斷?？陀^標準：將碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml無水乙醇制成溶液，用棉簽涂在術區(qū)皮膚上，干燥后撒少量淀粉；要求患者咀嚼維生素C片，3 min后觀察局部皮膚顏色變化，呈藍紫色者即可診斷。④所有患者術后隨訪1年，判斷復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.00軟件，對本研究的計量數據與計數數據進行分析，以均數±標準差、%等表示，對比方法分別為t檢驗與卡方分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標對比

兩組的切口長度、手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組的術中出血量與術后住院時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

2.2 面神經功能對比

術后7 d研究組的面神經分級顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后7 d面神經功能對比(例，%)

2.3 Frey綜合征發(fā)生情況對比

研究組術后6個月的主觀與客觀判定Frey綜合征的比例為2.0%和6.0%，顯著低于對照組的14.3%和22.4%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Frey綜合征發(fā)生情況對比(例，%)

2.4 復發(fā)情況對比

研究組術后1年復發(fā)率為2.0%(1/50)，顯著低于對照組的12.2%(6/49)(P<0.05)。

3 討論

腮腺腫瘤是頜面外科常見疾病，是指含有軟骨樣組織、腮腺組織及黏液的腮腺腫瘤。該病的病灶界限清楚，捫診呈結節(jié)狀，質地中等[12]。發(fā)生在腮腺的腫瘤中約80 %為良性腫瘤，較常見是多形性腺瘤與腺淋巴瘤[13]。一直以來，腮腺腫瘤的最有效的治療方案是手術徹底切除，常規(guī)手術方法是通過耳屏前、頜下、頜后呈S形切口，行腫瘤切除術。但是對患者的創(chuàng)傷比較大，術中切除了較大面積的組織，嚴重影響患者的身心健康[14]。

當前研究顯示對于發(fā)生在腮腺的腫瘤，行小范圍切除即可達到治療的目的，從而改善患者的預后[15]。SMAS筋膜是指連續(xù)分布于顱頂和面頸部淺筋膜深面的肌肉腱膜結構，其可用于口腔頜面部組織缺損修復重建，有利于保障皮瓣的完整性[16]。本研究顯示兩組的切口長度、手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義，研究組的術中出血量與術后住院時間顯著少于(短于)對照組；術后7 d研究組的面神經分級顯著優(yōu)于對照組。從機制上分析，非游離保留SMAS法把筋膜與皮瓣一起翻起，在手術分離過程中較易出現各種損傷，不利于術后康復，也對面神經有一定的損傷[17]。游離保留SMAS法可在SMAS深面和淺面分離翻瓣，是在SMAS直視下進行翻瓣，容易發(fā)現穿孔或破裂，從而可減少創(chuàng)傷，改善患者的面神經功能[18]。

手術為腮腺腫瘤的主要治療方法，也是根治病灶的唯一方法。但是傳統(tǒng)手術過程中需要切除大部分腮腺，殘留的腺體失去了分泌功能，不利于患者的術后康復[19]。有研究顯示采取傳統(tǒng)手術方式治療腮腺腫瘤，術后Frey綜合征發(fā)生率在60 %以上[20-21]。從發(fā)病機制上分析，手術切斷了介導味覺的副交感神經纖維和介導出汗的交感神經纖維，并且可發(fā)生迷走或錯向的交叉再生，從而興奮副交感神經，導致術區(qū)皮膚出汗和潮紅現象[22]。傳統(tǒng)手術方式通常于頸闊肌下方、腮腺被膜外翻瓣，頸闊肌所能覆蓋腮腺部分有限；術中雖然可以將被膜及腫物和一部分或全部腺體切除，但制備胸鎖乳突肌瓣可能造成頸部運動功能障礙，也會影響胸鎖乳突肌的血供[23]。本研究顯示研究組術后6個月的主觀與客觀判定Frey綜合征的比例為2.0%和6.0%，顯著低于對照組的14.3%和22.4%。從機制上分析，游離保留SMAS術更容易降低腮腺創(chuàng)面被切斷的副交感神經纖維與交感神經纖維的錯位連接，從而能夠有效預防Frey綜合征的發(fā)生。

當前腮腺腫瘤手術進行了不斷的改進，已達到了在根治術的基礎上，更多的保留腮腺腺體組織與功能，也可預防復發(fā)的發(fā)生。特別是SMAS法不增加新的手術切口及創(chuàng)面，術中切除腫瘤后直接游離切取組織瓣，且比較容易解離，對于患者的影響比較小[24]。本研究顯示研究組術后1年的復發(fā)率為2.0%，顯著低于對照組的12.2%。從機制上分析，游離保留SMAS術加強了翻起組織瓣的完整性，可改善術后的塌陷畸形與發(fā)揮隔離作用，從而能夠預防復發(fā)的發(fā)生[25]。同時在下一步中需要擴大樣本量，明確游離保留SMAS術的作用機制。

總之，相對于非游離保留SMAS術，游離保留SMAS術在腮腺腫瘤患者中的應用能減少創(chuàng)傷，改善面神經功能，減少術后Frey綜合征及術后復發(fā)的發(fā)生。