四肢軟組織損傷評(píng)估與救治的幾個(gè)重要問(wèn)題

趙 剛

嚴(yán)重四肢軟組織損傷處理難度較大，合理的評(píng)估與治療尤顯重要。王伯珉[1]已對(duì)廣義的四肢軟組織損傷的分類分型、診斷評(píng)估和治療原則等基本問(wèn)題作了一個(gè)比較全面的介紹，并指出治療軟組織損傷的幾項(xiàng)基本技術(shù)：清創(chuàng)術(shù)、沖洗技術(shù)、皮膚擴(kuò)張術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移、 皮膚替代物。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)嚴(yán)重四肢軟組織傷救治技術(shù)與理念也不斷更新，但仍有不少問(wèn)題需要大家共同解決，如有沒(méi)有比較全面的軟組織傷分型,這種分型對(duì)于臨床的傷情評(píng)估、治療決策有多大價(jià)值？對(duì)于瀕臨截肢的嚴(yán)重四肢軟組織損傷，如何評(píng)估和處置等等。

對(duì)于嚴(yán)重四肢軟組織傷究竟應(yīng)如何把握保肢與截肢，有人曾設(shè)計(jì)和使用多種評(píng)分，但到目前為止，尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。我國(guó)學(xué)者在這個(gè)領(lǐng)域所做的貢獻(xiàn)是值得稱贊的，尤其是顧立強(qiáng)等[2]的報(bào)道。筆者主編的《瀕臨截肢傷保肢治療學(xué)》[3]一書(shū)，建議對(duì)于嚴(yán)重的四肢軟組織傷應(yīng)綜合醫(yī)患各方面情況，為患者制定個(gè)體化的治療方案；應(yīng)用較成熟的修復(fù)技術(shù)重建患肢損傷部位的形態(tài)并最大程度地改善患肢功能。但無(wú)論從理論還是到實(shí)踐，“過(guò)度保肢”都不是理智的選擇。

1 肢體軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的常用評(píng)分系統(tǒng)

判斷肢體嚴(yán)重?fù)p傷是保肢還是截肢的評(píng)分系統(tǒng)有很多，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣的評(píng)分系統(tǒng)有以下幾種。

1.1MESS(mangled-extremity severity score)

MESS評(píng)分[4]是Helfet 1990年制定，該評(píng)分與截肢有良好的相關(guān)性。評(píng)分相關(guān)的變量包括軟組織損傷、肢體缺血、休克的存在和持續(xù)時(shí)間以及患者的年齡。在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中關(guān)于這個(gè)量表的使用有很多爭(zhēng)議，MESS>7分需要截肢，但文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果差距較大。Sharma等[5]報(bào)道MESS>7分切除了所有肢體。Korompilias等[6]研究了10例嚴(yán)重肢體損傷，一期試圖挽救四肢，結(jié)果3例患者死亡，其余患者在最初搶救后15d內(nèi)被截肢。Durham等[7]研究了51例肢體損傷患者，21例MESS>7分，一期即刻截肢的比例為41.1%，二期截肢的比例為11.7%。在這些報(bào)道中，描述了預(yù)測(cè)殘肢挽救的敏感性為79%～83%，二期截肢的比例為1.8%～15.6%。O’Sullivan等[8]分析了54例下肢損傷，證實(shí)MESS在肢體挽救預(yù)測(cè)方面較LSI評(píng)分更準(zhǔn)確。MESS> 7分較LSI>6分具有更大的截肢相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。有一些研究是關(guān)于火器傷致四肢軟組織傷的，研究發(fā)現(xiàn)MESS>7分與截肢之間存在相關(guān)性。Elsharawy等[9]在前瞻性研究中納入了46例上肢和下肢，并考慮到MESS評(píng)分>7分且僅為二期截肢，特異性為27.5%。Menakuru等[10]在研究中證實(shí)了Elsharawy等的結(jié)果，他成功地挽救了29個(gè)MESS>7分的患者中的20個(gè)(69%)肢體。

1.2LSI(limb salvage index)

LSI評(píng)分是Russell等[11]在1991年制定。該評(píng)分中考慮的損傷變量為動(dòng)脈、神經(jīng)、骨、皮膚、肌肉和熱缺血時(shí)間。每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都有一個(gè)閾值。如果總分超過(guò)臨界點(diǎn)，應(yīng)考慮早期截肢。LSI>6分提示需要截肢，該評(píng)分是在對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行回顧性研究的基礎(chǔ)上得出的。作者報(bào)告了肢體預(yù)后和閾值之間100%的相關(guān)性。Bosse等[12]報(bào)道了不同的數(shù)值。LSI的表現(xiàn)優(yōu)于其他評(píng)分，尤其是應(yīng)用于Ⅲ型脛骨骨折時(shí)。局部缺血肢體LSI的敏感性為83%，特異性為82%。O’Sullivan等[8]發(fā)現(xiàn)，與MESS相比，對(duì)需要延遲截肢的肢體進(jìn)行分析時(shí)，LSI在預(yù)測(cè)截肢方面更準(zhǔn)確。

1.3PSI(predictive salvage index)

PSI是Howe等[13]在1987年提出，他回顧性分析21例患者的臨床資料，將重點(diǎn)集中在熱缺血、骨以及肌肉損傷和不同程度的血管損傷。截肢的閾值>8分，作者報(bào)告的敏感性為78%，特異性為100%。Bosse等[12]應(yīng)用PSI進(jìn)行了分析并對(duì)556例缺血性肢體損傷進(jìn)行了特異性和敏感性分析，包括立即截肢時(shí)的特異性為56%和79%，不需要立即截肢時(shí)的特異性為40%和79%。

1.4NISSSA(nerve injury，ischemia，soft tissue injury，skeletal injury，shock&age)

NISSSA評(píng)分由McNamara等[14]于1994年提出，作者重點(diǎn)集中在神經(jīng)損傷，因?yàn)樵谒麄兛磥?lái)，失去足底感覺(jué)是截肢的一個(gè)重要指征。截肢的閾值為>11分，是對(duì)26例患者的回顧性分析得出的。NISSSA評(píng)分非常敏感(81.8%)，特異性92.3%。然而，在應(yīng)用NISSSA評(píng)分的研究中，Bosse等[12]描述了不同的發(fā)現(xiàn):當(dāng)應(yīng)用于所有Ⅲ型脛骨骨折時(shí)，NISSSA的敏感性為33%，當(dāng)排除即刻截肢時(shí)，敏感性為13%。

為了更好地進(jìn)行比較，將4種評(píng)分涉及變量進(jìn)行歸納。見(jiàn)表1。

MESS是使用最多的評(píng)分系統(tǒng)，其次是LSI，但是在文獻(xiàn)中對(duì)該評(píng)分的特異性和敏感性并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。PSI由于其高敏感性和低特異性，在預(yù)測(cè)大

表1 每種評(píng)分系統(tǒng)中考慮的變量

多數(shù)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)似乎更有用，該評(píng)分的一大優(yōu)點(diǎn)是其半重復(fù)性，而軟組織則沒(méi)有得到很好的考慮。NISSSA具有包括神經(jīng)損傷評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)，但由于其敏感性和特異性較低，其應(yīng)用較少。然而，這些評(píng)分是從20世紀(jì)80年代開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的，在過(guò)去的幾十年里，許多新的外科手術(shù)方法得到了發(fā)展。文獻(xiàn)中有幾項(xiàng)研究分析了這些評(píng)分在決定是否截肢時(shí)的可靠性。2008年Ly等[15]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性I級(jí)研究，研究對(duì)象為601名患者。他們將這項(xiàng)研究限制在407個(gè)被搶救的肢體上，并得出結(jié)論：下肢損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測(cè)肢體重建成功患者的功能恢復(fù)情況。

循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，評(píng)分系統(tǒng)：(1)可預(yù)測(cè)保肢；(2)不能預(yù)測(cè)截肢；(3)不能預(yù)測(cè)截肢后肢體功能。如MESS肢體創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分<6分，預(yù)后良好，可行保肢治療；MESS>7分，有截肢指征，多需一期即刻截肢。但隨著顯微外科血管修復(fù)與復(fù)合骨、軟組織皮瓣移植技術(shù)的積極應(yīng)用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上肘部開(kāi)放性骨折仍有保肢可能，尤其是在遠(yuǎn)端肢體完整、足底感覺(jué)存在時(shí)。筆者在處理百余例瀕臨截肢的MESS>7分，甚至8～9分的患者，保肢成功者占多數(shù)[3,16]。

2 改良Gustilo開(kāi)放性骨折分型

經(jīng)過(guò)近幾十年的不斷改進(jìn)，Gustilo-Anderson 分型日趨完善。近年來(lái)，顧立強(qiáng)等[2]結(jié)合300余例臨床實(shí)踐，以Gustilo開(kāi)放性骨折分型為基礎(chǔ)，結(jié)合AO/ASIF軟組織開(kāi)放性皮膚損傷分類和開(kāi)放性損傷的病理生理動(dòng)態(tài)變化，提出了改良Gustilo開(kāi)放性骨折分型，將開(kāi)放性骨折的軟組織損傷、缺損類型分為五大類型與若干亞型，補(bǔ)充拓展了Ⅲd型、Ⅳ型、V型(含Va、Vb、Vc、Vd型)。V型專指原為閉合性骨折因各種原因轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性骨折，臨床也不少見(jiàn)，診療上有預(yù)見(jiàn)性。V型又可細(xì)分為4個(gè)亞型。Va型：原為閉合性骨折，但移位的骨折斷端持續(xù)壓迫皮膚，最終出現(xiàn)皮膚壞死缺損，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性骨折；Vb型：皮膚挫裂傷原無(wú)缺損，但因醫(yī)源性原因等最終出現(xiàn)皮膚壞死缺損，如閉合性骨折術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、裂開(kāi)；Vc型：閉合性骨折但皮膚有廣泛潛行剝脫傷(脫套傷)，若早期未作正確處理最終將出現(xiàn)皮膚壞死缺損，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性骨折；Vd型：閉合性骨折(有或無(wú)動(dòng)脈損傷)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，雖經(jīng)筋膜切開(kāi)減壓，但造成一個(gè)或多個(gè)肌群的壞死，皮膚軟組織有缺損，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性骨折，嚴(yán)重者肢體可能壞死。改良后的分型不僅注重軟組織的損傷程度，而且注重?fù)p傷范圍；采用動(dòng)態(tài)評(píng)估的方法，而不是根據(jù)受傷當(dāng)時(shí)或清創(chuàng)時(shí)所見(jiàn)評(píng)估；增加了節(jié)段性肢體毀損傷內(nèi)容，對(duì)遠(yuǎn)端肢體完整的患者保肢提供一定理論依據(jù)；增加了對(duì)2個(gè)或2個(gè)以上肢體節(jié)段的廣泛毀損傷的治療原則，對(duì)保肢的基本要求提出了指導(dǎo)性的建議。該分型對(duì)骨折的治療和預(yù)后的判斷有良好的指導(dǎo)作用。

顧立強(qiáng)等[2]的改良Gustilo開(kāi)放性骨折分型，提出了肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷截肢指征，主要包括四方面：(1)肢體嚴(yán)重廣泛毀損性損傷(開(kāi)放性骨折Ⅳ型)；(2)大血管損傷(Ⅲc型)，肢體缺血超過(guò)一定時(shí)限(如24～48h)，肌肉壞死明顯，已并發(fā)腎功能不全等；(3)肢體嚴(yán)重?fù)p傷、缺血(Ⅲc、Ⅲd型)，合并威脅生命的損傷或全身狀態(tài)差(如患甲狀腺功能亢進(jìn)癥)、年齡大等；(4)肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷(Ⅲb、Vc、Vd型)出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，如大量肌肉(肌群)壞死、缺損，神經(jīng)不可逆性缺血壞死或損傷、長(zhǎng)段缺損，大血管栓塞、血供差，皮膚大面積缺損，骨組織大段缺損或廣泛骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬等。這里強(qiáng)調(diào)2個(gè)或2個(gè)以上肢體節(jié)段的廣泛性肢體毀損傷(Ⅳ型)，早期治療時(shí)就要果斷截肢，“不作無(wú)用功”，而對(duì)于局限于1個(gè)肢體節(jié)段的節(jié)段性肢體毀損傷(Ⅲd型)，則要積極應(yīng)用顯微外科技術(shù)保肢治療。

3 瀕臨截肢傷

瀕臨截肢傷，是指四肢非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，傷肢已經(jīng)到了截肢的邊緣。瀕臨截肢肢體的概念是金柏軍1994年在《中華顯微外科雜志》發(fā)表的“嚴(yán)重創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體的顯微外科修復(fù)”一文中最先提出，后又多次進(jìn)行修正，最后基本確認(rèn)以下幾點(diǎn)屬于瀕臨截肢：(1)動(dòng)脈缺損3cm，肢端完全喪失血供；(2)皮膚軟組織大面積缺損，累及骨關(guān)節(jié)、?。?3)長(zhǎng)骨粉碎性骨折或大塊骨缺損；(4)肢體主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)長(zhǎng)段缺損或撕脫性損傷；(5)多發(fā)傷、缺損常規(guī)方法無(wú)法修復(fù)，只有應(yīng)用顯微外科技術(shù)、采用多種組織游離移植才能重建有活力和功能的肢體；(6)瀕臨截肢的離斷傷因不屬于常規(guī)條件下斷肢再植的離斷傷，假如不做斷肢再植，必然要截肢，因此這種情況也屬于瀕臨截肢。與高能量創(chuàng)傷關(guān)系密切的擠壓離斷傷、絞扎離斷傷、碾壓離斷傷、火器離斷傷都應(yīng)歸結(jié)為瀕臨截肢的離斷傷。

從軟組織損傷的角度，以上6種對(duì)于肢體嚴(yán)重?fù)p傷需截肢的指征，關(guān)鍵是損傷的嚴(yán)重程度和范圍，另外肢體遠(yuǎn)端缺血的時(shí)間、患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病、術(shù)后可能的功能恢復(fù)情況、患者經(jīng)濟(jì)情況等也要綜合考慮。仔細(xì)查體后確定主要血管、神經(jīng)存在或主要血管可以修復(fù)，重要功能肌群存在；無(wú)大塊骨缺損；遠(yuǎn)端相對(duì)完整以及患者及其家屬保肢愿望強(qiáng)烈，綜合認(rèn)為患者可以嘗試保肢。瀕臨截肢的大血管損傷，此類患者的救治要點(diǎn)是一個(gè)“快”字，快速診斷和救治是前提，快速止血和重建血供是重點(diǎn)[16]。四肢的大血管損傷一般在6～8h修復(fù)成功率較高，超過(guò)6～8h保肢成功率明顯下降。對(duì)于延遲性血管傷，要區(qū)別對(duì)待，特別是對(duì)于有膝關(guān)節(jié)脫位的，腘窩周圍出現(xiàn)明顯淤斑的，應(yīng)當(dāng)考慮為合并血管損傷，需要立即手術(shù)探查，不能延誤。對(duì)于大面積軟組織缺損的患者，在條件不允許或沒(méi)有條件直接皮瓣修復(fù)的情況下，可以先借助VSD等技術(shù)，待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽后修復(fù)植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣移植修復(fù)。對(duì)于復(fù)合組織缺損瀕臨截肢傷，除了顧立強(qiáng)等[2]介紹的顯微外科修復(fù)暫時(shí)性血管轉(zhuǎn)流、血流橋接皮瓣移植修復(fù)技術(shù)外，還可以采用游離皮瓣組合移植修復(fù)和筋膜皮瓣組合移植修復(fù)[3]。

4 軟組織損傷合并壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎在臨床上并不特別常見(jiàn)，但是一旦出現(xiàn)如果處理不及時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重后果。壞死性筋膜炎多由溶血性鏈球菌和厭氧菌混合感染引發(fā)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)一般為局部紅斑或廣泛皮膚發(fā)紅，有廣泛水腫，傷口引流液顏色改變，傷口內(nèi)可見(jiàn)明顯的軟組織壞死，部分患者可伴有水皰，后期有典型的膿毒性休克表現(xiàn)。其與嚴(yán)重創(chuàng)傷傷口表現(xiàn)部分相同，要注意鑒別，避免誤診漏診。壞死性筋膜炎的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、廣泛地切開(kāi)引流，以及全身抗炎治療。引流切口的范圍一定要大于紅腫范圍，徹底清創(chuàng)，清除壞死組織。VSD的應(yīng)用在引流方面起到了關(guān)鍵作用，給氧負(fù)壓吸引對(duì)于合并頑固性細(xì)菌感染很有必要。目前該病的抗生素治療國(guó)內(nèi)一般經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素+喹諾酮類+抗厭氧菌藥物治療，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。對(duì)于較為兇險(xiǎn)的感染當(dāng)從高級(jí)別抗生素開(kāi)始應(yīng)用，如萬(wàn)古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等，同時(shí)加用替硝唑控制厭氧菌感染[17]，后期逐級(jí)降低抗生素級(jí)別。近兩年來(lái)也有國(guó)外報(bào)道建議使用氨芐青霉素+舒巴坦聯(lián)合克林霉素和(或)甲硝唑[18]或廣譜抗生素如青霉素、環(huán)丙沙星及克林霉素等[19]，均取得了良好效果。但是，完全按照規(guī)范治療的患者疾病進(jìn)展速度亦可能非常快，仍然不能完全避免截肢或死亡的后果，治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者情況，必要時(shí)及時(shí)截肢，避免患者死亡。

5 碾壓致復(fù)雜軟組織傷

碾壓傷近年來(lái)有逐漸增加的趨勢(shì)。碾壓傷患者常伴有皮膚捻挫、壞死、缺損，且一般創(chuàng)面污染嚴(yán)重。嚴(yán)重碾壓傷短期內(nèi)容易造成患者休克、凝血功能障礙等問(wèn)題，最終可導(dǎo)致患者全身多器官功能衰竭甚至死亡；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，由于傷口污染、感染的患者較多見(jiàn)，少數(shù)患者可引起膿毒血癥。碾壓還容易造成皮膚脫套傷，部分患者脫套的皮膚原位縫合困難，即使能原位縫合亦容易出現(xiàn)皮下積血、積液、脂肪液化、脫套皮膚壞死等情況，還可出現(xiàn)局部感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥，早期徹底清創(chuàng)和抑菌是救治成功的關(guān)鍵。傷后所產(chǎn)生的機(jī)體高凝狀態(tài)和水腫是困擾該病治療多年的難題。在治療中把握抗凝、溶栓和防止內(nèi)臟出血之間的平衡至關(guān)重要。創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓引流裝置可以明顯改善創(chuàng)面情況，防止創(chuàng)面情況惡化。依據(jù)患者受傷部位及受傷情況植皮可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，多數(shù)情況下可將殘余皮膚反取皮或者修成薄皮片原位植皮。對(duì)于足踝部近于毀損的碾壓傷，筆者應(yīng)用組合筋膜瓣修復(fù)，足部外形與功能恢復(fù)相當(dāng)滿意[3]。對(duì)于無(wú)修復(fù)意義的碾壓傷當(dāng)盡早截肢。

6 保肢與截肢的倫理思考

對(duì)于嚴(yán)重的四肢軟組織損傷，創(chuàng)傷外科醫(yī)師很可能認(rèn)為保肢在道德上是正確的；截肢可能會(huì)讓其覺(jué)得在一定程度上是惡意行為，或者違反了不造成傷害的義務(wù)；修復(fù)重建似乎在道德上是必要的，如果重建失敗，截肢仍然是最壞的選擇。目前面臨的挑戰(zhàn)是，治療過(guò)程被呈現(xiàn)為一個(gè)簡(jiǎn)單的治療決策，盡管它實(shí)際上是一系列復(fù)雜的選擇。研究表明，截肢后的疼痛和功能水平相當(dāng)，需要延長(zhǎng)阿片類藥物的使用，這有嚴(yán)重的依賴風(fēng)險(xiǎn)。尊重患者的自主權(quán)，最終的首選治療方案將取決于患者。如果患者高度重視避免截肢，并愿意忍受更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)，可推薦重建。在可能進(jìn)行重建的情況下，截肢對(duì)這樣的患者是一種傷害。但是，當(dāng)患者面對(duì)關(guān)于權(quán)衡的全面討論時(shí)(恢復(fù)時(shí)間、最終功能、慢性疼痛、多次手術(shù)、長(zhǎng)期阿片類藥物治療以及其他方面)，很可能會(huì)選擇截肢。在這種情況下，截肢是一種真正的治療選擇，違背患者的意愿進(jìn)行重建實(shí)際上可能構(gòu)成傷害。對(duì)于某些醫(yī)師來(lái)說(shuō)，截肢感覺(jué)像是失敗，考慮到患者想要保肢的愿望可以理解，而無(wú)法挽救肢體會(huì)讓外科醫(yī)師愧對(duì)患者。這種情況下，外科醫(yī)師應(yīng)特別注意如何制定治療方案，以確保患者真正理解所提供方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處，要避免將肢體殘缺的情況框定為拯救肢體的長(zhǎng)期目標(biāo)，也不能認(rèn)為截肢就是損失。尊重患者的自主權(quán)有利于將截肢作為一種合理的治療選擇。