卜建文，呂云云

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部到股骨小粗隆水平以上部位的骨折，是一種臨床常見(jiàn)的骨折疾病，由于老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，是該病好發(fā)的主要人群[1]。隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展進(jìn)程的加快，該病的發(fā)生率也逐漸上升[2]。目前，臨床上最常用的治療方法為手術(shù)治療,如采用股骨近端解剖型鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral intramedullary nailing with anti-rotation，PFNA)及人工股骨頭置換術(shù)(artificial femoral head replacement，AFHR)等，但不同的手術(shù)方法具有各自的優(yōu)劣勢(shì)。PFNA術(shù)式是一種較常見(jiàn)的髓內(nèi)固定方式，具有定位精確、可抗壓抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)、保護(hù)周圍組織等特點(diǎn)[3]；AFHR術(shù)式在股骨頸骨折和股骨頭壞死中應(yīng)用最早，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其在老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折亦有顯著效果[4]。因此，本研究通過(guò)比較AFHR與PFNA治療老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的臨床效果，以期為選擇合理術(shù)式提供參考。

臨床資料

1 一般資料

前瞻性研究2016年12月—2018年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科收治的EvansⅠ型老年股骨粗隆間骨折101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片或CT檢查確診為EvansⅠ型股骨粗隆間骨折，且斷端有移位現(xiàn)象；(2)年齡≥60歲，伴有髖部疼痛、腫脹等癥狀；(3)有摔傷、撞傷、道路交通傷等創(chuàng)傷史；(4)均具有相關(guān)手術(shù)指征；(5)骨折前行為能力Karnofsky評(píng)分[5]≥70分，雙下肢功能正常；(6)均為首次EvansⅠ型股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)伴有惡性腫瘤者及精神異常；(3)伴有髖部關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓形成、強(qiáng)直性脊柱炎等疾??；(4)伴有粗隆間以外其他骨折；(5)未能完成術(shù)后隨訪。將101例納入患者按照手術(shù)方法不同分為AFHR組(n=50)和PFNA組(n=51)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已獲新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬同意且簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

患者術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，采用穩(wěn)定血壓、控制血糖等方式?？浦委熀喜⒓膊?，確?；颊吣褪苁中g(shù)；在患者生命體征平穩(wěn)后，檢查骨折情況，判斷骨質(zhì)損傷程度，制訂手術(shù)方案。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前0.5h經(jīng)靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，患髖墊高，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，全部選擇骨水泥型。AFHR組：待麻醉成功后，于股骨后外側(cè)入路，沿大轉(zhuǎn)子上方向下作一弧形切口，長(zhǎng)度10～15cm，待髂脛束切開(kāi)及外旋肌群顯露后，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除股骨頭，行股骨髓腔擴(kuò)髓，待擴(kuò)髓滿意后選擇合適的人工關(guān)節(jié)(Depuy公司)置入，位置滿意后，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，并逐層縫合術(shù)口。PFNA組：取平臥位，選擇后路術(shù)式，待麻醉成功后，以25°～30°牽引外展患肢，經(jīng)C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折端閉合復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂端向上作一縱行切口，長(zhǎng)度3～6cm，待股骨大粗隆頂點(diǎn)顯露后，開(kāi)口器開(kāi)口，并擴(kuò)髓，于股骨近端髓腔插入直徑、長(zhǎng)度合適的主釘，通過(guò)瞄準(zhǔn)器置入并鎖定螺旋刀片，將遠(yuǎn)端鎖釘置入，沖洗后縫合切口。所有患者術(shù)后24～48 h負(fù)壓引流，待引流量<50mL后將引流管撥除，術(shù)后3～5 d靜滴抗生素預(yù)防感染，并鼓勵(lì)兩組患者早期行股四頭肌舒縮活動(dòng)，AFHR組待疼痛緩解后可進(jìn)行患肢不負(fù)重下地行走鍛煉，PFNA組于3d內(nèi)復(fù)查X線片了解內(nèi)固定植入物位置及骨折復(fù)位情況，待疼痛緩解、內(nèi)固定植入物穩(wěn)定后1周可進(jìn)行患肢不負(fù)重下地行走鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

(1)療效評(píng)價(jià)[6]，優(yōu)：治療后骨折部位愈合良好、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力完全恢復(fù)；良：骨折部位基本愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力顯著改善、髖內(nèi)翻程度<5°及負(fù)重時(shí)存在輕微疼痛感；可：骨折部位基本愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力部分受限、髖內(nèi)翻程度5°～15°及行走存在中度疼痛感；差：骨折部位愈合較差、行走時(shí)疼痛感嚴(yán)重、髖內(nèi)翻程度>15°，總有效率=優(yōu)率+良率+可率。(2)臨床相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、平均住院時(shí)間。(3)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3、6、12個(gè)月采用人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)[7]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能情況，總計(jì)100分，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，其中功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、畸形4分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，通過(guò)電話要求患者來(lái)院就診復(fù)查，觀察術(shù)后并發(fā)癥如感染(肺部、傷口)、肺栓塞、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于AFHR組，術(shù)中出血量少于AFHR組；而AFHR組平均住院時(shí)間短于PFNA組，下床活動(dòng)時(shí)間早于PFNA組(P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后3個(gè)月，AFHR組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)于PFNA組(P<0.05)，而術(shù)后6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪，AFHR組出現(xiàn)1例傷口感染，2例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50)；PFNA組出現(xiàn)1例傷口感染，1例深靜脈血栓，2例內(nèi)固定松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%(4/51)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.133，P=0.715)。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

與PFNA組比較:*P<0.05

討 論

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，常因直接和間接暴力導(dǎo)致，如患者髖部受到交通事故等產(chǎn)生的直接暴力影響，導(dǎo)致粗隆間區(qū)域骨質(zhì)連續(xù)性破壞；或患者跌倒，髖部觸地，粗隆區(qū)受間接產(chǎn)生的壓應(yīng)力、扭曲應(yīng)力急驟作用影響，以致粗隆區(qū)外側(cè)、內(nèi)側(cè)壓力帶力量瞬間增高，該區(qū)域骨質(zhì)無(wú)法承受激增力量，其原結(jié)構(gòu)被破壞[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)每年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的病例數(shù)不斷增加，且老年人居多，分析其原因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松、肌肉薄弱、骨質(zhì)強(qiáng)度低，易受輕微摔傷而出現(xiàn)EvansⅠ型股骨粗隆間骨折[10]?，F(xiàn)階段PFNA和AFHR已被公認(rèn)為治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折最主要的兩種措施，對(duì)患者預(yù)后和生活能力改善具有重要作用。PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與人體正常的生理負(fù)重曲線較為接近，并將髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)相結(jié)合，采用螺旋刀片固定股骨頸內(nèi)，刀片周圍的骨密度得以增加，骨組織得以穩(wěn)定支撐，術(shù)后螺釘松動(dòng)、股骨切割的風(fēng)險(xiǎn)減少，但因亞洲人的股骨近端外翻角為4°～5°，而PFNA主釘外翻角為6°，在主釘插入時(shí)可能造成較大損傷[11]。AFHR采用骨水泥型假體置換且假體粘合牢固，重建髖關(guān)節(jié)功能，利于早期下床鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，可補(bǔ)充治療內(nèi)固定手術(shù)失敗或不適合內(nèi)固定手術(shù)的患者，并可減少內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折不愈合、斷裂等情況，提高生活質(zhì)量[12]。因此本研究通過(guò)探討兩種術(shù)式，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

本研究顯示，兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與蔡振存等[13]報(bào)道結(jié)果基本相符，說(shuō)明PFNA和AFHR均是治療老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的有效手術(shù)方式。分析原因，主要是因?yàn)镻FNA采用螺旋刀片鎖定技術(shù)，無(wú)需事先擴(kuò)孔即可敲入刀片，防止局部骨質(zhì)丟失，并通過(guò)打擊作用填壓骨折，形成四邊形的骨質(zhì)隧道，發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)作用。同時(shí)，其采用打、旋結(jié)合法置入，增加螺旋刀骨-釘接觸面積，增強(qiáng)加壓、抗旋轉(zhuǎn)作用，可較好錨合松質(zhì)骨，通過(guò)輔助定位裝置如手柄、瞄準(zhǔn)器增強(qiáng)手術(shù)準(zhǔn)確性，操作簡(jiǎn)單、方便。而AFHR因骨水泥凝固后能立即起到機(jī)械固定作用，不涉及骨愈合過(guò)程，可實(shí)現(xiàn)患者骨折早期穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[14]。此外，本研究顯示，采用PFNA治療的患者具有手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少等特點(diǎn)，這說(shuō)明了PFNA符合外科學(xué)微創(chuàng)手術(shù)概念，屬于半封閉固定，對(duì)手術(shù)造成的創(chuàng)傷小。而AFHR治療的患者具有平均住院時(shí)間短及下床活動(dòng)時(shí)間早等特點(diǎn)，原因主要可能是由于AFHR術(shù)后獲得即刻的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患側(cè)肢體術(shù)后7d左右即可進(jìn)行早期負(fù)重鍛煉，因而平均住院時(shí)間短，同時(shí)因?yàn)榛颊咴缙阱憻挘蓽p少老年患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月，AFHR組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PFNA組，而術(shù)后6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明AFHR組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較PFNA組快，原因可能與多種因素有關(guān)。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度快慢與患側(cè)肢體負(fù)重、大小粗隆是否固定、髓部外側(cè)肌群是否損傷等因素有關(guān)[16]。PFNA由于在大粗隆置入髓內(nèi)釘會(huì)造成小粗隆復(fù)位欠佳、外旋肌群受損，因而PFNA組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分較AFHR組低；AFHR術(shù)式對(duì)斷裂的肌肉組織進(jìn)行重建，穩(wěn)定關(guān)節(jié)功能效果較好[17]。術(shù)后6～12個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能均有效恢復(fù)，因而兩組患者Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本次由于樣本量偏少，研究結(jié)果會(huì)出現(xiàn)一些偏倚，后期將增加樣本量以作進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，AFHR和PFNA對(duì)Evans Ⅰ型股骨粗隆間骨折治療均有效，其中PFNA具有術(shù)中出血量少、切口小、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，而AFHR可減少患者平均住院時(shí)間、促進(jìn)其早期負(fù)重鍛煉等，因此，臨床治療需綜合考慮患者病情、骨折情況、對(duì)生活質(zhì)量要求等因素，以選擇合適的手術(shù)方式治療。