曾 勇，韓慶斌，辛 藝，徐留海

肱骨近端骨折在臨床上比較常見(jiàn)，占全身所有骨折的4%～5%[1]，而其中60歲以上患者約占70%[2]，主要骨折類型為骨質(zhì)疏松性骨折。近年來(lái)，骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療逐漸被人們所重視，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效也不斷提升。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型[3]，二部分和三部分骨折均需手術(shù)治療，目前臨床上常見(jiàn)的內(nèi)固定方法有鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)與帶鎖髓內(nèi)釘(locked intramedullary nail，LMN)技術(shù)[4]。然而，隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的飛躍發(fā)展，兩種內(nèi)固定方法的臨床療效又引起很多爭(zhēng)議[5]。因此，本研究就老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的兩種內(nèi)固定方法進(jìn)行比較，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院2014年1月—2017年8月收治老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型，為二部分和三部分骨折；經(jīng)雙光子X(jué)線測(cè)定骨密度( bone mineral density，MD )<-2.5；傷前生活自理，能自由活動(dòng)；術(shù)后接受康復(fù)治療；術(shù)后隨訪超過(guò)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；開(kāi)放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；骨折伴有血管神經(jīng)損傷；既往有肩關(guān)節(jié)或肱骨手術(shù)史；多發(fā)骨折；合并有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)；術(shù)后失訪。83例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，其中采用LCP治療52例(LCP組)，采用LMN治療31例(LMN組)；隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均14個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2 治療方法

所有患者入院后首先對(duì)癥處理，根據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]進(jìn)行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前8h禁食水，兩組患者行靜吸復(fù)合全身麻醉，取沙灘椅位。

LCP組：于三角肌胸大肌間隙入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，露肱骨近端骨折處，經(jīng)手法復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定骨折端，注意手法復(fù)位時(shí)防止損傷血管神經(jīng)，待骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后，選取鎖定鋼板。于肱骨近端外側(cè)置入鋼板，并用3～5枚鎖定螺釘固定鋼板遠(yuǎn)、近端。待內(nèi)固定牢固，用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

LMN組：取肩峰前外側(cè)切口，長(zhǎng)3～5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肌纖維方向切開(kāi)，采用克氏針復(fù)位，選取大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針直至骨折遠(yuǎn)側(cè)段髓腔。C臂機(jī)透視位置滿意后，用空心錐在肱骨近端開(kāi)道，沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘。C臂機(jī)透視髓內(nèi)釘是否正確進(jìn)入遠(yuǎn)端骨折塊，骨折端是否有移位，位置滿意后，使用瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器將鎖定螺釘分別置入近端及遠(yuǎn)端，近端鎖定螺釘深度至軟骨下骨，一般應(yīng)在肱骨頭的中下1/3處，切勿穿入關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端鎖定螺釘常規(guī)置入，并置入尾帽。仔細(xì)縫合肩袖、三角肌等已切開(kāi)的組織。C臂機(jī)透視確定骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，沖洗切口，逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、止痛等對(duì)癥處理，給予外展支具固定預(yù)防骨折移位及肩關(guān)節(jié)脫位。指導(dǎo)患者盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后麻醉消退感覺(jué)恢復(fù)，開(kāi)始握拳、五指分開(kāi)，行腕、肘關(guān)節(jié)等功能鍛煉，在患者疼痛忍受范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)外旋、外展等功能鍛煉。根據(jù)術(shù)后6～8周復(fù)查X線片結(jié)果，決定是否去除外固定支具。

4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。手術(shù)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)等，術(shù)后并發(fā)癥包括骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關(guān)節(jié)粘連、骨髓炎等。根據(jù)Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：該評(píng)分分別由疼痛評(píng)分(15分)、功能活動(dòng)(20分)、肌力測(cè)試(25分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40 分)四部分組成，前兩者為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，后兩者為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

5 隨訪內(nèi)容

隨訪時(shí)間為術(shù)后第3、6、12個(gè)月，隨訪方式為門診復(fù)診，隨訪內(nèi)容包括：患者肩關(guān)節(jié)是否疼痛、活動(dòng)功能障礙等，內(nèi)固定螺釘是否有斷裂、松動(dòng)，骨折愈合是否牢固等，以及患肩Constant-Murley功能評(píng)分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組骨性愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。兩組組間差異、時(shí)間差異及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.152、F時(shí)間=5.316、F交互=4.987，均P<0.05)，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分在術(shù)后3、6、12個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.617>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)發(fā)生于老年人群的骨折，為最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折之一，盡管少數(shù)患者骨折移位較少，非手術(shù)治療即可治愈，但骨折移位明顯、骨折旋轉(zhuǎn)成角、復(fù)雜骨折的患者則需要手術(shù)治療才可獲得滿意效果[8]。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型，當(dāng)骨折兩部分間移位>45°或>1 cm時(shí)建議手術(shù)治療[9]。目前臨床上肱骨近端骨折手術(shù)治療方法較多，其中LCP和LMN最為常見(jiàn)[10]。

LCP螺釘?shù)穆菁y與鋼板孔的對(duì)應(yīng)螺紋結(jié)合，通過(guò)內(nèi)固定支架實(shí)現(xiàn)角度穩(wěn)定[5]，可將應(yīng)力分散；鎖定螺釘可對(duì)肱骨頭進(jìn)行三維立體固定，發(fā)揮較強(qiáng)的整體把持力[11]；固定時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨膜，骨膜的血供能被更好地保護(hù)，有利于骨折愈合和防止肱骨頭壞死。Robinson等[12]提出肱骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐強(qiáng)度下降，致使內(nèi)翻畸形、螺釘切出等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床效果。

LMN通過(guò)微創(chuàng)置入，對(duì)軟組織損傷小，利用同心圓固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，有良好的抗屈曲和扭轉(zhuǎn)特性[13]，可牢靠固定骨折部位，有利于術(shù)后早期康復(fù)，亦可減少關(guān)節(jié)僵直、粘連和廢用性骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)，對(duì)內(nèi)翻性骨折治療更具有優(yōu)勢(shì)[14]。Nolan等[15]研究認(rèn)為L(zhǎng)MN在治療移位嚴(yán)重及粉碎性骨折時(shí)不能有效固定小骨折塊，且LMN針尾可磨損軟骨面、肩袖，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)疼痛、功能障礙等反應(yīng)，因此，應(yīng)采用其他方式治療粉碎的、復(fù)雜的且骨折移位較多的骨折。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比之下LMN組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，可能與LMN微創(chuàng)置入、切口相對(duì)較小、閉合復(fù)位、沒(méi)有過(guò)多破壞骨折周圍軟組織、沒(méi)有剝離骨膜等有關(guān)。而相比LCP，LMN獲得了骨折部位的牢靠固定，通過(guò)術(shù)后每天快速康復(fù)鍛煉，患肢功能得到了極大恢復(fù)，縮短了住院天數(shù)。因?yàn)楣切杂蠒r(shí)間不因內(nèi)固定的不同而改變，只是通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐后更有利于骨折愈合，因此兩組患者骨性愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分在術(shù)后3、6、12個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Constant-Murley評(píng)分包括疼痛、功能活動(dòng)、肌力測(cè)試及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度四部分，通過(guò)LCP和LMN均對(duì)骨折予以堅(jiān)強(qiáng)的固定，減少了骨折斷端移位，減輕了疼痛，繼而通過(guò)患肢的快速康復(fù)功能鍛煉，改善了患肢功能，增加了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由于LMN利用同心圓固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，更有利于患肢的鍛煉，因此LMN組Constant-Murley評(píng)分更高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于觀察例數(shù)較少，有一定的偏倚，還與術(shù)后并發(fā)癥種類有一定的關(guān)系。本文主要觀察最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥如骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、骨髓炎，而肱骨頭壞死、肱骨頭螺釘穿入關(guān)節(jié)、肩峰下撞擊、感染等術(shù)后并發(fā)癥由于在本次研究中并未出現(xiàn)，因此未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，今后深入研究時(shí)可進(jìn)一步對(duì)此類并發(fā)癥進(jìn)行關(guān)注。

對(duì)于肱骨近端復(fù)雜骨折，Salvador等[16]認(rèn)為L(zhǎng)MN配合用環(huán)扎線效果更好，使用環(huán)扎線可以更好地接觸骨骼，同時(shí)最大限度地減少骨折畸形愈合。而國(guó)內(nèi)有學(xué)者[17]認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板技術(shù)結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱不完整型肱骨近端骨折能減少肱骨頭丟失，避免肱骨頭內(nèi)翻畸形。

總之，相比LCP治療肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，LMN治療手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后功能恢復(fù)更好。