皮質(zhì)骨加壓螺釘與Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效觀察

王玉川，陳 潔，李 智，徐利軍

近年來，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率持續(xù)走高[1]。下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折主要波及的部位，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)外旋及外展時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更加嚴(yán)重，常累及該韌帶[2]。據(jù)調(diào)查，1%～10%的踝關(guān)節(jié)骨折患者合并有下脛腓損傷，而下脛腓韌帶損傷比例高達(dá)20%[3]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，手術(shù)方法為復(fù)位后用螺釘進(jìn)行剛性固定，為韌帶修復(fù)創(chuàng)造條件。本研究比較經(jīng)皮質(zhì)骨金屬螺釘固定與傳統(tǒng)Endobutton鋼板固定治療合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷；(2)可耐受手術(shù)治療；(3)骨折發(fā)生時(shí)間≤7d；(4)下脛腓重疊距離(lower tibiofibular overlap shadow，TBOL)≤10 mm；下脛腓間隙(tibiofibular syndesmosis space，TBCS)≥6 mm；(5)術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下行外旋應(yīng)力試驗(yàn)或鉤拉試驗(yàn)(Hook)均呈陽(yáng)性；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)存在認(rèn)知、聽力、語言障礙者；(4)有手術(shù)禁忌證。2010年1月—2018年3月筆者科室收治100例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者，男性63例，女性37例；年齡27～69歲,平均42.8歲；左側(cè)55例，右側(cè)45例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度29例，旋前外旋型Ⅳ度41 例，旋前外展型Ⅲ度30例。在患者知情同意且自主選擇的基礎(chǔ)上根據(jù)其所選的治療方法將患者分成皮質(zhì)骨加壓螺釘組和Endobutton鋼板組，各50例。皮質(zhì)骨加壓螺釘組男性33例，女性17例，年齡27～68(平均42.8)歲；左側(cè)28例，右側(cè)22例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度20 例，旋前外展型Ⅲ度15例。Endobutton鋼板組男性30例，女性20例，年齡27～69(平均43.2)歲；左側(cè)27例，右側(cè)23例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度14例，旋前外旋型Ⅳ度21例，旋前外展型Ⅲ度15例。兩組患者年齡、性別、損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉后，使用止血?dú)饽抑寡獛?duì)患側(cè)股動(dòng)脈壓迫止血，常規(guī)消毒鋪巾。依次采取外踝(腓骨)、后踝、內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合的順序處理?yè)p傷。 由外踝外后側(cè)作弧形切口,術(shù)中使用 1/3 管形、半管形鋼板整復(fù)外踝或腓骨骨折，同時(shí)恢復(fù)外踝長(zhǎng)度且要避免腓骨旋轉(zhuǎn)。內(nèi)踝骨折固定依靠空心拉力螺釘，外側(cè)使用鎖定鋼板。后踝骨折以空心釘或T形鋼板螺釘固定。術(shù)中采用C型臂X線機(jī)透視隨時(shí)觀察下脛腓的復(fù)位情況。

皮質(zhì)骨加壓螺釘組：應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3cm的腓骨后外側(cè)，以與脛距關(guān)節(jié)面平行且向前稍有傾斜(25°～30°)的方向，使用3.5mm的鉆頭由外至內(nèi)取骨隧道，并擰入直徑4.5mm的皮質(zhì)骨加壓螺釘(湖南恒天生物科技有限責(zé)任公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/國(guó)0270-2005)[4]。

Endobutton鋼板組：點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，在脛距關(guān)節(jié)面上1.5～2.0cm水平，確定自腓骨向脛骨方向，前傾25°，3.0mm鉆頭平行關(guān)節(jié)面自外向內(nèi)取骨隧道；然后將5號(hào)Ethibond編織線穿入Endobutton的2孔鋼板(湖南恒天生物科技有限責(zé)任公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/國(guó)0270-2005)中心孔中，在引導(dǎo)針的輔助下經(jīng)骨道穿行，脛骨側(cè)留置紐扣鋼板套線環(huán)，腓骨側(cè)留置袢鋼板；通過踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)確認(rèn)Endobutton鋼板松緊適度，最后收緊編織線并在外側(cè)打結(jié)[5]。

術(shù)后兩組患者采用C型臂X線機(jī)透視再次復(fù)查外旋應(yīng)力試驗(yàn)或Hook試驗(yàn)呈陰性。

3 療效評(píng)價(jià)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量TBCS、TBOL、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者治療前后均X線片檢查，骨折處均得到了較好的固定。皮質(zhì)骨加壓螺釘組手術(shù)時(shí)間顯著短于Endobutton鋼板組(P<0.05)，但兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后患者均隨訪6個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后兩組患者TBCS、TBOL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后，皮質(zhì)骨加壓螺釘組發(fā)生螺釘斷裂1例，螺釘脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。Endobutton鋼板組發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛2例，鋼板部位骨部分溶解1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)χ2=0.211,P=0.646)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者TBCS、TBOL比較

表3 兩組患者AOFAS的踝-后足評(píng)分比較[n(%)]

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科最常見的骨折類型之一，近年來踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率持續(xù)攀升[6-7]。在機(jī)體承重時(shí)踝關(guān)節(jié)是最大的屈戊關(guān)節(jié)，由距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨遠(yuǎn)端、距骨與脛骨內(nèi)踝3個(gè)關(guān)節(jié)組成[8]。其中下脛腓關(guān)節(jié)主要通過加強(qiáng)關(guān)節(jié)直接的牢固性來穩(wěn)定踝穴，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受外旋、外翻暴力時(shí)，除踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷外，下脛腓聯(lián)合也會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。然而因下脛腓聯(lián)合特殊的生物學(xué)特點(diǎn)和復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，受損后易發(fā)生脛距關(guān)節(jié)脫位，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病情持續(xù)還會(huì)誘發(fā)退行性關(guān)節(jié)病變[9]。

目前，臨床對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷主要給予手術(shù)治療，可穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，修復(fù)韌帶損傷，從而加速骨折愈合，避免慢性疼痛和慢性不穩(wěn)定的發(fā)生。但采取何種手術(shù)方式治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，皮質(zhì)骨螺釘和Endobutton鋼板是較常用的方法[10]。皮質(zhì)骨螺釘通過在骨折位置上穿透皮質(zhì)骨置入螺釘，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定下脛腓聯(lián)合的目的，且操作簡(jiǎn)便，較適合外踝骨折的患者[11]。而Endobutton鋼板為彈性內(nèi)固定，在限制下脛腓聯(lián)合損傷的同時(shí)，允許其發(fā)生微動(dòng)，以達(dá)到更加適應(yīng)個(gè)體化踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的特征，相比于皮質(zhì)骨螺釘更符合踝關(guān)節(jié)生理[12]。故本研究對(duì)兩者的療效進(jìn)行了分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，Endobutton鋼板組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于皮質(zhì)骨加壓螺釘組，而在術(shù)中出血量、TBCS、TBOL、AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于Endobutton鋼板手術(shù)過程中需要引入編織線、翻袢及加壓打結(jié)等步驟，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[13]。同時(shí)Endobutton鋼板術(shù)中編織線的松緊程度準(zhǔn)確性把握困難，過緊易引發(fā)疼痛、骨溶解、感染壞死等并發(fā)癥，而過松則達(dá)不到有效固定[14]。但本研究?jī)烧咝g(shù)后并發(fā)癥比較并無顯著差異，表明Endobutton鋼板技術(shù)操作的熟練度對(duì)于治療結(jié)果有較大影響。

綜上所述，Endobutton鋼板作為一種新的內(nèi)固定治療方式具有不需要術(shù)后取釘?shù)奶攸c(diǎn)。但是在本研究中，Endobutton鋼板治療相對(duì)于皮質(zhì)骨加壓螺釘在AOFAS的踝-后足評(píng)分優(yōu)良率與術(shù)后并發(fā)癥方面并沒有明顯優(yōu)勢(shì)，而皮質(zhì)骨加壓螺釘以其操作簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，明顯縮短了患者手術(shù)時(shí)間。因此術(shù)者在術(shù)前應(yīng)綜合考慮，根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳術(shù)式。