吳 爾 袁德娟

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院 安徽 蚌埠 233030)

一、引言

長(zhǎng)期以來，我國(guó)“看病難”“看病貴”問題一直沒有得到根本性解決，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,引起了社會(huì)及政府有關(guān)部門的高度關(guān)注。在2003年國(guó)家衛(wèi)生部門提出了實(shí)行分級(jí)診療的設(shè)想,于2009年正式頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出在一般診療上，要求先下基層并將社區(qū)首診、分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診相統(tǒng)一[1]。隨后國(guó)家有關(guān)部門相應(yīng)頒布了一系列的指導(dǎo)條例，直到2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》將分級(jí)診療納入到五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架里[2]，全國(guó)大約85%左右的地市紛紛響應(yīng)醫(yī)改政策并展開了分級(jí)診療的試點(diǎn)工作[3]。這一制度實(shí)施以來，較大改善人們的“看病難”問題，但由于我國(guó)地域面積廣、人口基數(shù)大、醫(yī)療資源分配不均等因素影響使得分級(jí)診療實(shí)施效果并沒有達(dá)到前期預(yù)定的目標(biāo)。對(duì)此，學(xué)者們從不同的視角對(duì)分級(jí)診療在推行過程中存在的難點(diǎn)問題進(jìn)行了探討。

從分級(jí)診療相關(guān)主體的視角，學(xué)者們的研究主要集中于患者和政府上。黃琦程、陸方等指出：雖然大部分患者在某種程度上認(rèn)同社區(qū)首診，但是他們對(duì)分級(jí)診療的意愿并不很高，還沒有完全認(rèn)同[4]。賈繼榮,高廣穎等指出：阻礙基層首診的主要障礙不僅是患者對(duì)分級(jí)診療制度不太認(rèn)同以外，而且長(zhǎng)久不良的就醫(yī)習(xí)慣也影響著患者選擇就醫(yī)的方式[5]。對(duì)于指導(dǎo)推行分級(jí)診療的政府主體來講，姚澤麟通過“制度嵌入”視角，將分級(jí)診療制度實(shí)施前后的制度設(shè)計(jì)與實(shí)施效果進(jìn)行了比對(duì)，發(fā)現(xiàn)政府不合理的角色轉(zhuǎn)換以及減少對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持是分級(jí)診療實(shí)施效果不理想的根本原因[6]。王清波和胡佳等指出：有些政府部門存在著以部門利益為中心，各個(gè)部門之間缺少溝通協(xié)調(diào)，彼此間沒有得到很好的配合，導(dǎo)致分級(jí)診療的效果不太明顯[7]。

從分級(jí)診療相關(guān)制度視角來看，學(xué)者們的研究主要集中于分級(jí)診療制度的實(shí)施以及制度與現(xiàn)實(shí)狀況間的關(guān)系上。申曙光和張慧林等指出：當(dāng)前我國(guó)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診在各地方上存在著落實(shí)不到位等問題，嚴(yán)重影響著分級(jí)診療制度的有效推行[8]-[9]。賴偉，陳敏生認(rèn)為：雙向轉(zhuǎn)診制度的設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)狀況難以吻合，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在人員配置和醫(yī)療設(shè)備上存在很大差距形成區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與患者就醫(yī)習(xí)慣的矛盾，醫(yī)院市場(chǎng)化嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)院公益性不足，制約了分級(jí)診療的進(jìn)程[10]。

基于學(xué)者們研究的基礎(chǔ)之上，筆者認(rèn)為分級(jí)診療的根源主要在于醫(yī)療資源的配置不均所導(dǎo)致的，表現(xiàn)在三方面：

(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于劣勢(shì)地位?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著患者首診的任務(wù)，是最方便接近普通民眾的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，在醫(yī)療資源分配上與高級(jí)別醫(yī)院相比卻存在著不公平現(xiàn)象。表現(xiàn)為醫(yī)療資源配置總量不足，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備落后欠缺，信息化水平不發(fā)達(dá)，醫(yī)生的學(xué)歷技術(shù)水平整體低下。許多農(nóng)村醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生多數(shù)沒有受過系統(tǒng)的醫(yī)療培訓(xùn)，是以前農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”轉(zhuǎn)換過來的。工作環(huán)境差，一些鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室安排在廢棄村支部里建筑陳舊房子所占面積狹小。相關(guān)監(jiān)管部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室的監(jiān)管力度不嚴(yán)，醫(yī)生的上下班時(shí)間多是自己安排，隨意性較大，服務(wù)意識(shí)薄弱，藥品種類不夠齊全。因此，普遍民眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，無論大病小病多數(shù)選擇上縣級(jí)甚至更高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行診療，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有很好地發(fā)揮出“健康守護(hù)神”的作用。

(二)高級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)顯著。一方面國(guó)家對(duì)級(jí)別高的醫(yī)院財(cái)政投入力度較大，高資質(zhì)醫(yī)療專家云集，硬件設(shè)施齊全，擁有的大科室、實(shí)驗(yàn)室、辦公室和教學(xué)教室，有能力承擔(dān)大病、疑難雜癥的治療。另一方面，醫(yī)院的收入除了一部分國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼之外，主要收入來源還是由醫(yī)院的門診患者的人數(shù)決定，醫(yī)生的收入實(shí)行門診績(jī)效考核制。因此，級(jí)別較高的醫(yī)院在自身?yè)碛匈Y源優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)之上為了追求利益最大化,接受大量的普通門診患者，造成了大型醫(yī)院“人滿為患”。

(三)患者傾向選擇大醫(yī)院。國(guó)家實(shí)施分級(jí)診療制度只是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了規(guī)定，并沒有相關(guān)的制度對(duì)患者就醫(yī)選擇進(jìn)行約束和引導(dǎo)[11]。患者擁有就醫(yī)選擇的自由權(quán)。對(duì)于多數(shù)患者而言，在就醫(yī)之前首先考慮的是自己的經(jīng)濟(jì)承受能力，其次就是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的好壞。在普通門診方面，雖然醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格要比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要貴，但服務(wù)治療效果卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且也在多數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)。因此，無論大病小病，多數(shù)患者處于安全性考慮往往選擇技術(shù)水平較高、服務(wù)質(zhì)量較好、功能較全的大醫(yī)院就診。由此一來，使得大醫(yī)院的功能錯(cuò)位，職能分散，本來應(yīng)該承擔(dān)診治疑難雜癥、高端醫(yī)療科研、住院等業(yè)務(wù)，卻承接普著通門診、常見病、多發(fā)病以及預(yù)防、保健、康復(fù)等屬于中小醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)?；诖吮尘跋?，了解分級(jí)診療發(fā)展現(xiàn)狀、探索分級(jí)診療發(fā)展中存在問題，以及借鑒國(guó)際分級(jí)診療發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提出改善我國(guó)分級(jí)診療政策建議具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革中分級(jí)診療的現(xiàn)狀

自國(guó)家分級(jí)診療制度實(shí)施以來，各地紛紛根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定了相應(yīng)政策。在2007年，廣州市開始實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，所有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都和大醫(yī)院簽署診療協(xié)議，接受大醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。截止2017年末，廣州市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有3602個(gè)，中大型醫(yī)院有243個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了全市所有街道。截止目前為止，北京市已經(jīng)在16個(gè)區(qū)內(nèi)建立了58個(gè)醫(yī)聯(lián)體，基本形成了以全市醫(yī)聯(lián)體為主的分級(jí)診療格局[14]。本文在供給側(cè)視角下，分別從供給側(cè)數(shù)量、供給側(cè)質(zhì)量、和供給側(cè)服務(wù)質(zhì)量三大模塊來梳理近4年來我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展現(xiàn)狀。

(一)供給側(cè)的數(shù)量

從醫(yī)療資源供給側(cè)的數(shù)量看，2017年我國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)分別為612.05萬(wàn)、152.85萬(wàn)，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為578.47萬(wàn)、250.52萬(wàn)。為了能進(jìn)一步體現(xiàn)出我國(guó)對(duì)醫(yī)療資源配置不均特點(diǎn)，選取了2014年-2017年醫(yī)療資源供給數(shù)量來分析最近幾年供給變化的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)。醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在床位數(shù)的增長(zhǎng)率分別為23.37%、10.66%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增長(zhǎng)率分別為21.97%、15.09%，機(jī)構(gòu)數(shù)的增長(zhǎng)率分別為20.08%、1.71%(見表1)。

表1 醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于2015年與2018年的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》

(二)供給側(cè)的質(zhì)量

患者之所以放棄在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而流向大醫(yī)院，很大程度上因?yàn)閾?dān)心醫(yī)生在治病過程中不夠?qū)I(yè)，經(jīng)驗(yàn)不足。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，從2017年各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員學(xué)歷來看，醫(yī)院中研究生、大學(xué)本科學(xué)歷占比，分別為7.4%、33.6%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比僅為0.1%、12.3%，大部分是大專/中專學(xué)歷，占到83.8%，高中以下的學(xué)歷占到3.8%。從專業(yè)技術(shù)資格來看，醫(yī)院中正高級(jí)、副高級(jí)分別占2.4%、7.2%；社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中正高級(jí)和副高級(jí)分別僅僅占有0.6%、0.1%和4.3%、1.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中級(jí)以下占84.6%(表2)。

表2 2017年各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的一般情況(%)

注：數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》

(三)供給側(cè)的服務(wù)質(zhì)量

目前，我國(guó)的醫(yī)院占據(jù)了絕大部份的醫(yī)療資源，并承擔(dān)了大量的普通門診。由此可見，分級(jí)診療并沒有真正落實(shí)。2017年醫(yī)院承擔(dān)門診人數(shù)為34.39億人次，較2014年相比增長(zhǎng)率為15.71%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然承擔(dān)著絕大部分門診，但是較2014年相比增長(zhǎng)率卻很低，僅為1.49%。(見表3)

表3 醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診入院人數(shù)變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于2015年和2018年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒

三、分級(jí)診療推行中存在的困境

(一)供給數(shù)量問題

國(guó)家對(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入力度高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員所占數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，且供給增長(zhǎng)率也高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)率。從數(shù)據(jù)上看，目前，我國(guó)仍然以醫(yī)院為中心的資源配置格局，這一趨勢(shì)不但沒有減弱反而進(jìn)一步加劇，醫(yī)療資源更集中于醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的衛(wèi)生資源比例較低。這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能充分發(fā)揮“守護(hù)人”角色。

(二)供給質(zhì)量問題

在醫(yī)院從事醫(yī)療工作者中，研究生和本科生所占比例高，高級(jí)職稱人數(shù)所占比例較大。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療工作者中大都是大專和中專學(xué)歷甚至還有高中學(xué)歷。在專業(yè)技術(shù)資格方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大多數(shù)是中級(jí)以下，醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者為了使自己得到醫(yī)療服務(wù)更安全放心，紛紛都流向大型醫(yī)院[15]。造成了大醫(yī)院“門庭若市”“一票難求”的局面。相反，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻是“門可羅雀”“有票不求”的場(chǎng)景。之所以患者沒有按照國(guó)家分級(jí)診療設(shè)想進(jìn)行就醫(yī)，主要是因?yàn)樗麄兊木歪t(yī)行為往往受到醫(yī)療資源分布的稟賦差異影響[16]。

(三)供給服務(wù)質(zhì)量問題

長(zhǎng)期以來雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然承擔(dān)著絕大部分門診，但普通門診的增長(zhǎng)率和住院率卻很低。在一定程度上是受到醫(yī)院的影響，現(xiàn)階段醫(yī)院為了提高醫(yī)院整體收益也大量接受普通門診病人。2017年醫(yī)院承擔(dān)門診人數(shù)為34.39億人次，較2014年相比增長(zhǎng)率為15.71%。然而，醫(yī)院的醫(yī)療資源總是有限，患者的醫(yī)療需求卻是無窮的。醫(yī)療資源的供給側(cè)與需求側(cè)沒有得到有效銜接，這導(dǎo)致了分級(jí)診療政策沒有得到真正落實(shí)，而是只是浮于形式。

四、國(guó)際分級(jí)診療的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)院的硬件設(shè)施與人力資本是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵生產(chǎn)要素，能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的提升。如果這些要素之間不能很好的流通和自由選擇與組合的話，那么很難產(chǎn)生較高的醫(yī)療服務(wù)效率?？v觀世界上發(fā)達(dá)國(guó)家在分級(jí)診療發(fā)展進(jìn)程，美國(guó)和英國(guó)做得較為成功。兩國(guó)所采取分級(jí)診療的模式截然不同，都有各自的優(yōu)點(diǎn)，一些成功的做法和經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒。

美國(guó)分級(jí)診療制度是由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院以及三級(jí)醫(yī)院所組成的雙向轉(zhuǎn)診。其中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康管理工作，對(duì)常見病的首診及為出院患者提供康復(fù)醫(yī)療；二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院主要接收轉(zhuǎn)診過來?？撇∪嘶虿∏檩^為嚴(yán)重的患者，同時(shí)還接收二級(jí)、三級(jí)以下衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。同時(shí)，美國(guó)還建立了由私人診所、護(hù)理院以及志愿者團(tuán)體所組成的基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系。為患者不僅能夠提供初級(jí)診斷、康復(fù)治療，同時(shí)還能夠?yàn)榫用裉峁╊A(yù)防、保健及衛(wèi)生健康咨詢等服務(wù)。除此之外，還擁有著科學(xué)合理的保健管理體系，由保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，通過經(jīng)濟(jì)刺激手段相互協(xié)調(diào)通過各方需求。再者，美國(guó)的私人保險(xiǎn)市場(chǎng)亦為繁榮。保健管理有健康維護(hù)組織(health maintenance or ganization,HMO)、優(yōu)惠服務(wù)提供組織(preferred provider organization,PPO)、服務(wù)點(diǎn)組織(point of service,POS)。通過這三種形式設(shè)置了自付醫(yī)療額度的高低來調(diào)節(jié)患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)與網(wǎng)絡(luò)外自由選擇就醫(yī)，并熱衷鼓勵(lì)患者能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的社區(qū)進(jìn)行就醫(yī)診治。

英國(guó)的醫(yī)療體系與我國(guó)有相似之處，都是以政府為主導(dǎo)。政府通過稅收制度實(shí)現(xiàn)籌資，國(guó)家保健系統(tǒng)(NHS)覆蓋全體國(guó)民，主要的醫(yī)療服務(wù)體系分為公立醫(yī)院和診所。醫(yī)療服務(wù)的供給交由社會(huì)，政府買單。診所是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開辦，廣泛分布在社區(qū)，為居民提供及時(shí)、便捷的全科門診和健康促進(jìn)服務(wù)。公立醫(yī)院由政府主建，負(fù)責(zé)住院、急診服務(wù)，公立醫(yī)院和門診兩者之間有序分工。不管是門診還是公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都是由政府買單，門診的費(fèi)用是按照患者就診的總?cè)藬?shù)計(jì)算，公立醫(yī)院是按照服務(wù)總量通過財(cái)政撥款略有結(jié)余來支付，公立醫(yī)院的結(jié)余費(fèi)用反饋給獨(dú)立診所，從而提高了獨(dú)立診所醫(yī)生工作的積極性，使服務(wù)質(zhì)量更高。

通過梳理，不難發(fā)現(xiàn)，美國(guó)和英國(guó)在分級(jí)診療方面之所以取得明顯效果，關(guān)鍵在于打破以醫(yī)院為中心的醫(yī)療資源配置格局，鼓勵(lì)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師創(chuàng)辦私人診所，主要負(fù)責(zé)居民的普通門診和健康預(yù)防以及為患者提供轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)院負(fù)責(zé)住院、急診服務(wù)。公立醫(yī)院和門診兩者之間有序分工合作，促進(jìn)良性循環(huán)發(fā)展。這對(duì)我國(guó)的分級(jí)診療制度實(shí)施具有借鑒意義。

五、政策建議

(一)調(diào)整醫(yī)療資源配置格局，加大對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入力度

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱，床位數(shù)不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊，高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備缺乏，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量占比較少。針對(duì)這些問題，政府應(yīng)該大力加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，加大對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。形成患者“愿意去”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接得住”良好局面。

(二)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工資福利待遇

不管是從學(xué)歷還是從專業(yè)技術(shù)資格來看，醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)都要優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要還是因?yàn)獒t(yī)院有著較高收入和非常好的福利待遇。要改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)，首先，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生績(jī)效考核機(jī)制，提高醫(yī)生們的工資水平和福利待遇；其次，加大專業(yè)醫(yī)療人員的培訓(xùn)，與本科大專等醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)校進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀畢業(yè)生流向基層；再者，大力宣傳分級(jí)診療政策的優(yōu)勢(shì)，提倡奉獻(xiàn)基層精神，營(yíng)造尊重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、關(guān)愛患者、竭盡全力為患者治病的良好社會(huì)氛圍。

(三)明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定位，取消大醫(yī)院的普通門診

現(xiàn)階段許多醫(yī)院在目標(biāo)定位上不夠明確，本來應(yīng)該主要承擔(dān)著?？圃\治、住院、重點(diǎn)醫(yī)學(xué)難題突破研究的責(zé)任，而卻為追求醫(yī)院利益最大化，大量接受全科普通門診，沒有將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效用。因此，確定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目標(biāo)合理定位是解決分級(jí)診療的關(guān)鍵。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，首先，應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)責(zé)任和延伸服務(wù)作為其發(fā)展目標(biāo)，構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，運(yùn)用信息技術(shù)打造以患者為中心的便民信息共享服務(wù)綜合體系[17]；其次，城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供急危重癥和疑難雜癥的救治,取消三級(jí)醫(yī)院門診，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運(yùn)用于住院、專科診療、醫(yī)學(xué)研究等方面[18]。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院，要承擔(dān)“呈上啟下”救治責(zé)任，既要接受三級(jí)醫(yī)院分流下來的患者，又接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來的病人，同時(shí)也要將自己醫(yī)院病人實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，病情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)向三級(jí)醫(yī)院，等待康復(fù)、病情較輕者轉(zhuǎn)向縣級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著公立醫(yī)院“單位人”制的打破，大力鼓勵(lì)醫(yī)院的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師創(chuàng)辦私人診所，在下班等閑暇時(shí)間為居民提供及時(shí)、便捷的全科門診和健康促進(jìn)服務(wù)。提供門診服務(wù)醫(yī)生的業(yè)績(jī)與醫(yī)生所在醫(yī)院掛鉤，將門診一部分業(yè)績(jī)納入醫(yī)生所在醫(yī)院業(yè)績(jī)系統(tǒng)，政府根據(jù)基層門診所產(chǎn)生的業(yè)績(jī)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。這樣一來，就能提高醫(yī)生的工資水平和積極性，又能緩解醫(yī)院“人滿為患”的困境，形成良性循環(huán)。

(四)引導(dǎo)患者選擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診

患者在選擇去哪家醫(yī)院就診往往受到就醫(yī)理念的影響，要想更好地引導(dǎo)患者根據(jù)病情選擇相符的醫(yī)院就診，則必須要有剛性的制度安排和柔性的宣傳教育。首先，應(yīng)制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，之所以沒有形成醫(yī)院分布與患者就醫(yī)分布金字塔型，在某種程度上是因?yàn)闆]有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)剛性要求，導(dǎo)致醫(yī)院和患者沒有明確的轉(zhuǎn)診方向。確立統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)后，既有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同執(zhí)行，又能促使患者自覺選擇相對(duì)應(yīng)的層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；其次，要加大宣傳教育，可以借助公共媒體與群眾進(jìn)行面對(duì)面的溝通交流，或者利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行分級(jí)診療制度宣傳，如：通過微信群、QQ群大量宣傳分級(jí)診療的必要性及優(yōu)勢(shì)；再者，充分發(fā)揮民主制，廣泛聽取收集群眾意見和群眾心里顧慮，進(jìn)行整合總結(jié)，一一為群眾解答疑惑并闡明該制度實(shí)施的意義，取得群眾理解；最后，發(fā)動(dòng)鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到居民家里隨訪宣傳分級(jí)診療制度，進(jìn)行健康教育，與居民建立起良好的信任關(guān)系，使居民信得過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病能力。