宋治鋒，費菲

上海市口腔病防治院口腔綜合科，上海（200031）

超出正常牙齒數(shù)目的牙即為多生牙，多生牙可以單個或多個，可以累及單側(cè)頜骨或雙側(cè)；最常見的多生牙部位依次是上頜中線區(qū)、上頜第四磨牙區(qū)、上頜前磨牙區(qū)、下頜前磨牙區(qū)，多生牙在上頜的發(fā)生頻率是下頜的10倍［1］。多生牙可引起牙列不齊，壓迫鄰牙，埋伏多生牙還可以發(fā)生囊腫，導(dǎo)致美學(xué)或功能問題，臨床上常予以拔除［2-3］。拔除牙冠顯露于口腔的多生牙較為容易，埋伏于頜骨內(nèi)的多生牙拔除較為困難，易于傷及鄰牙牙根、鼻腭神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、上頜竇等重要結(jié)構(gòu)，臨床常用錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）進行定位［4-5］；然而，對埋伏多生牙以CBCT影像學(xué)定位后，如何轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床手術(shù)操作中的定位，實現(xiàn)微創(chuàng)精準拔除是一個重要問題，較少有文獻報道。筆者近年對埋伏多生牙的拔除，術(shù)前應(yīng)用CBCT定位，根據(jù)就近原則確定手術(shù)入路，并以CBCT的測量尺測量埋伏多生牙牙冠的頰舌向及近遠中最大直徑，確定擬去骨的上界、下界至其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界的直線距離，術(shù)中翻瓣后以骨尺進行指示精確定點，應(yīng)用45°仰角氣動式外科專用切割手機及超聲骨刀進行埋伏多生牙微創(chuàng)拔除，取得良好效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

從2017年3月至2019年10月對在筆者醫(yī)院綜合科門診就診85例患者共87顆埋伏多生牙進行拔除術(shù)，年齡12～38歲，中位數(shù)年齡為22.5歲；其中男性54例，女性31例；埋伏多生牙位于上頜79顆，下頜8顆，其中上頜前牙區(qū)65顆；拔除的原因為正畸治療需要或埋伏多生牙導(dǎo)致局部鄰牙不適。納入標準：完全骨內(nèi)埋伏多生牙患者并進行手術(shù)拔除者；排除標準：已萌出的多生牙的手術(shù)患者。

1.2 方法

所有患者均無拔牙手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書，術(shù)前行CBCT檢查，累及鄰牙病變者先行病變鄰牙的根管治療，擇期手術(shù)。術(shù)前根據(jù)埋伏多生牙距離頰舌（或唇腭）側(cè)皮質(zhì)骨板的距離，就近原則選擇手術(shù)入路；以CBCT的測量尺測量埋伏多生牙牙冠頰舌向及近遠中向的最大直徑，根據(jù)牙冠頰舌向的半徑，以其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照，確定擬去骨的上界、下界，并測量記錄至其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界的直線距離；自上下界連線的中點向近遠中做水平垂線，水平垂線的長度為埋伏多生牙冠近遠中向直徑的1/2，即半徑，確定擬去骨的水平向起止點（圖1）。

Figure 1 Design of the right lower embedded multiple tooth extraction surgical approach and precise bone removal position based on CBCT圖1 根據(jù)CBCT設(shè)計右下埋伏多生牙拔除手術(shù)入路及精準去骨位置

常規(guī)消毒鋪巾，4%鹽酸阿替卡因（含1/100 000腎上腺素）阻滯麻醉+局部浸潤麻醉下電刀做梯形切口，切口保留齦乳頭，在齦乳頭下方翻瓣顯露術(shù)區(qū)（圖2a），用骨尺以牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照，標記去骨的上界點、下界點及近遠中點，從上界點與下界點連線的中點區(qū)開始向上下及近遠中向去骨，去骨的范圍略大于牙冠的半徑，顯露埋伏多生牙牙冠（圖2b、2c），將埋伏多生牙的牙冠自中央沿牙體長軸方向以裝有金剛砂車針的45°仰角高速手機分割牙冠，深度為牙冠高度的4/5，分割線的長度為牙冠的直徑的4/5，保持車針的分割在牙冠組織內(nèi)進行，不超出牙冠組織外，確保不傷及周圍組織，如鄰牙牙根，神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)（圖2d），之后，以牙挺刃插入分割線內(nèi)，輕輕旋轉(zhuǎn)牙挺，將牙冠牙體一分為二（圖2e）；分塊取出牙冠及牙體組織，清理沖洗術(shù)區(qū)，縫合傷口（圖2f～2h）。對于臨近鼻腭神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、上頜竇等重要結(jié)構(gòu)，去骨及分牙則使用超聲骨刀，將埋伏多生牙分塊取出。術(shù)后常規(guī)使用單一抗生素（頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類）抗炎治療5 d；地塞米松片1.5 mg Bid，消腫治療3 d。止痛藥布洛芬3顆備用（0.3 g，prn）；囑術(shù)后24 h局部冰敷；流質(zhì)飲食；術(shù)后7 d復(fù)診，檢查傷口，詢問抗生素及止痛藥的服用情況。

2結(jié)果

85例患者共87顆埋伏多生牙均順利拔除；手術(shù)平均時間（25±4.35）min；所有患者均遵醫(yī)囑口服抗生素抗炎治療5 d，地塞米松片消腫治療3 d。術(shù)后7 d復(fù)診，傷口愈合良好，頜面無腫脹，開口度基本正常，未發(fā)生感染及麻木等其他并發(fā)癥，均予以拆線。止痛藥物的使用，其中58例患者未服用止痛藥；16例患者術(shù)后當(dāng)天服用1顆布洛芬膠囊；11例患者術(shù)后當(dāng)日及第二天各服用1顆布洛芬膠囊；術(shù)后3 d均無明顯疼痛感，無患者需要繼續(xù)服用止痛藥。

3 討論

恒牙列中多生牙齒的患病率0.5%～3.8%不等，而在乳牙列中則為0.3%～0.6%。男性中的多生牙齒的出現(xiàn)頻率高于女性，比率為2∶1；多生牙可以單側(cè)，雙側(cè)或單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)在上頜，下頜或兩者中。在上頜中出現(xiàn)多生牙齒的頻率是下頜骨的8.2～10倍，并且常見于前頜骨。涉及1～2顆多生牙的病例最多見于上頜前牙，其次是下頜前磨牙區(qū)［6］。對于不引起臨床癥狀，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)對身體無影響的埋伏多生牙，可不手術(shù)拔除。對于引起鄰牙牙根吸收、牙槽骨吸收、囊腫發(fā)生、鄰牙萌出失敗、導(dǎo)致牙列擁擠、咬合關(guān)系紊亂、相鄰牙齒移位、牙間隙增大、鄰牙齲壞等臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)考慮手術(shù)拔除［7］。研究表明，對于臨床無癥狀的埋伏多生牙，隨著年齡的增大，可能有移位的風(fēng)險或發(fā)展為病理狀態(tài)的可能性增大，這種牙拔除的手術(shù)入路會變得困難，頜骨骨折風(fēng)險加大，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險加大［8-9］；Nagata等［10］報道1例29歲的男性患有硬膜外膿腫，可能是由殘余右上頜乳尖牙和右上頜埋伏牙感染引起的，患者經(jīng)過長時間的抗生素治療和拔除這兩顆疑似病原牙后，患者得以完全康復(fù)，因此同樣建議早期拔除。

Figure 2 Minimally invasive and precise extraction of the embedded multiple teeth in the right mandible圖2 右下頜骨內(nèi)埋伏多生牙的微創(chuàng)精準拔除

埋伏多生牙的拔除，較多文獻報道以CBCT定位，然而，影像學(xué)的檢查，如何精準應(yīng)用到臨床手術(shù)中，鮮有報道，Nam等［11］利用CBCT精準定位埋伏牙位置，在CBCT的指引下，制作手術(shù)導(dǎo)板，進行微創(chuàng)治療，減小拔牙創(chuàng)，縮短拔牙時間。然而，制備手術(shù)導(dǎo)板過程繁瑣，增加了患者的費用，并且，導(dǎo)板本身存在誤差，也影響手術(shù)視野。本研究利用CBCT的測量尺測量埋伏多生牙牙冠頰舌向及近遠中向的最大直徑，根據(jù)牙冠頰舌向的半徑，以其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照，確定擬去骨的上界、下界；上下界點連線的中點處做水平垂線，分別向近中和遠中去骨，水平向去骨長度略大于埋伏牙牙冠的近遠中向半徑；翻瓣后，將在CBCT上測量設(shè)計得到的數(shù)據(jù)以骨尺根據(jù)牙槽嵴頂?shù)膮⒄赵陲@露的擬去骨的表面定點標記，根據(jù)標記點去骨，顯露牙冠后，將牙冠牙體自中央沿牙體長軸方向以裝有金剛砂車針的45°仰角高速手機分割，分割深度為牙冠高度的4/5，分割保持車針在牙冠組織內(nèi)進行，不超出牙冠組織外，以確保不傷及周圍組織，隨后以微創(chuàng)挺插入切割線內(nèi)，將牙冠牙體一分為二，分塊取出牙體組織。個別情況下，遇到根分叉較大或術(shù)中切割方向偏移，則先取出較小的分離牙體組織，對較大的牙體組織繼續(xù)分割。在上頜后牙區(qū)或下頜近下牙槽神經(jīng)管區(qū)，則選用超聲骨刀進行切割，分塊取出，超聲骨刀具有微創(chuàng)精準，保護軟組織，利于骨愈合的特點［12-14］。拔除埋伏多生牙后，需要刮除牙囊組織，以免殘余的牙囊組織產(chǎn)生病變，如此，通常單個埋伏多生的磨牙，去骨范圍控制在5 mm以內(nèi)。本研究對85例患者共87顆埋伏多生牙進行微創(chuàng)精準的拔除，術(shù)后7 d隨訪的結(jié)果顯示效果良好，患者術(shù)后反應(yīng)較小，超過半數(shù)患者并不需要口服止痛藥物，達到微創(chuàng)精準的目的，值得臨床推廣。